急性心肌梗死.ppt課件

.,大家好,.,急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）,心內(nèi)科教學(xué)查房,.,1.掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。2.掌握急性心肌梗死的診斷。3.熟悉急性心肌梗死的處理原則。4.培養(yǎng)同學(xué)們的臨床診斷思路。,講授目的和要求,.,病例匯報(bào),主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史,.,體格檢查,.,輔助檢查,心電圖心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+),.,診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能級(jí)（Killip分級(jí)),.,治療,一般治療溶栓抗凝抗血小板積極處理并發(fā)癥,.,診斷思路,典型臨床表現(xiàn),特征性心電圖,心肌損傷特異性標(biāo)志物,AMI,.,急性心肌梗死,Acutemyocardiainfarction（AMI）,.,心肌梗死（myocardialinfarction，MI）,定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死,.,病因和發(fā)病機(jī)制,一、基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。,.,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipidcore,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,外膜,.,破裂的斑塊,.,二誘因,6Am12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者,.,冠狀動(dòng)脈病變AS+閉塞性血栓（96%）,病理,.,病理演變,心肌病變：2030min心肌開(kāi)始?jí)乃?2h心肌凝固性壞死12w開(kāi)始吸收、纖維化68w瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,.,分類,舊分類：Q波性和非Q波性新分類：STEMI和NSTEMI,.,血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）心壁變薄、體積增大、形狀改變、對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭（Killip分級(jí)）級(jí)無(wú)明顯心衰級(jí)左心衰，肺部啰音50肺野級(jí)有急性肺水腫級(jí)有心源性休克,病理生理,.,先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫,臨床表現(xiàn),.,.,體征心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,.,心電圖表現(xiàn),ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高0.1mvST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。,.,心電圖表現(xiàn),ST段抬高,.,.,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,.,心電圖表現(xiàn),病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限40ms振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限30ms振幅1mm,.,病理性Q波,.,T波倒置,.,定位診斷,.,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,下壁aVF側(cè)壁aVLV6前壁V24前間壁V1-3廣泛前壁V15正后壁V7-9右室V4R-V5R,.,.,一般化驗(yàn)檢查白細(xì)胞血沉血清心肌壞死標(biāo)記物MYO肌紅蛋白CK-MB肌酸激酶同功酶TnI/TnT肌鈣蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶,實(shí)驗(yàn)室檢查,.,血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化,.,超聲心動(dòng)圖了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描,其他檢查,.,超聲心動(dòng)圖,.,放射性核素,.,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化,.,新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動(dòng)態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后,.,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,.,心絞痛急性主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥,心肌梗死鑒別診斷,.,心絞痛與AMI的鑒別診斷,鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG療效顯著無(wú)效,.,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者。,.,2）禁忌證,絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。,.,3）常用藥物及用法,1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬(wàn)U，30min1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完,.,冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo),胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）,.,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄,.,球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失,.,消除心律失常必須及時(shí)消除，以免引起猝死VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流電除顫緩慢性心律失常:Atropine/起搏控制休克補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG治療心力衰竭,.,二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：,AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals抗心絞痛硝酸類制劑BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure控制好血壓CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙DDiet控制飲食Diabete