《關(guān)節(jié)檢查》PPT課件

關(guān)節(jié)檢查,于孟學(xué)教授北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,2,關(guān)節(jié)鏡檢查在各種關(guān)節(jié)炎診斷中的價(jià)值,RA及其它許多關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)是滑膜炎，關(guān)節(jié)鏡下滑膜形態(tài)及病理、免疫病理檢查對(duì)RA及多種關(guān)節(jié)炎的診斷及鑒別診斷都有一定的意義。關(guān)節(jié)鏡是應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)部檢查的一種內(nèi)窺鏡，借助它可以直接觀察滑膜、軟骨與韌帶，特別是通過(guò)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)采取滑膜更為各種關(guān)節(jié)炎提供了病理依據(jù)。利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行滑膜切除術(shù)也可應(yīng)用于RA及某些關(guān)節(jié)炎的治療。因此它在滑膜炎的診斷、治療及科研工作中起著其它手段不能代替的作用。主要適用：診斷不明的炎性與非炎性關(guān)節(jié)?。ㄓ绕鋽M診RA、OA或晶體性關(guān)節(jié)炎的患者）；已診斷的炎性關(guān)節(jié)病的癥狀與臨床表現(xiàn)不符合，治療無(wú)效者；臨床表現(xiàn)提示急性化膿性關(guān)節(jié)炎而培養(yǎng)陰性，或采用合理的抗菌素治療及重復(fù)閉式引流無(wú)效者。,3,（1）正?；んx上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小動(dòng)、靜脈?；ど珴傻t，有少數(shù)滑膜絨毛，為薄膜狀、細(xì)長(zhǎng)、半透明。,4,（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期類風(fēng)濕滑膜炎依靠關(guān)節(jié)鏡檢查診斷比較困難。和一般滑膜炎一樣，僅顯現(xiàn)滑膜的非特異性病變，而其他關(guān)節(jié)內(nèi)組織，如關(guān)節(jié)軟骨面、半月板等無(wú)明顯改變。進(jìn)入滲出期時(shí)，可見有混濁細(xì)長(zhǎng)絨毛增生，發(fā)紅，水腫，有絲狀、膜狀或不規(guī)則塊狀滲出物，稱之為“纖維素”。病程進(jìn)展時(shí)，絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見“纖維素壞死物”的沉積。進(jìn)入慢性期時(shí)，滑膜有纖維組織修復(fù)性絨毛，新舊交雜。特征性表現(xiàn)：內(nèi)、外髁近滑膜緣軟骨、甚至內(nèi)、外側(cè)半月板軟骨部位有明顯的血管翳伸入形成不均勻的軟骨糜爛面。繼續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨面和半月板逐漸纖維化，脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)纖維組織增生并粘連后，關(guān)節(jié)腔被封閉，則關(guān)節(jié)鏡無(wú)法進(jìn)入。滑膜的典型病理改變：（1）淋巴濾泡形成，（2）類纖維蛋白變性，（3）炎性肉芽腫形成，這三型可重疊存在并交叉進(jìn)行?；ぶ羞€可有IgG、IgM、補(bǔ)體及類風(fēng)濕因子（RF）的沉積。,5,（3）骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下肉眼可見絨毛蒼白細(xì)長(zhǎng)，多呈樹枝狀或羽毛狀，充血及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯，無(wú)纖維素樣壞死物沉積及血管翳。關(guān)節(jié)軟骨面光澤暗，有時(shí)有潰破，軟骨脫落或呈剝脫狀，甚至部分骨裸露，這種現(xiàn)象表現(xiàn)在股骨內(nèi)踝及內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)處最為明顯，外側(cè)脛股關(guān)節(jié)一般發(fā)生較慢。髕骨、股骨髁髕面以及股骨內(nèi)、外髁前下面邊緣均可見有程度不同的骨贅。半月板可磨損或破裂。,6,（4）結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等）年長(zhǎng)患者遲發(fā)的單關(guān)節(jié)炎還應(yīng)考慮結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎的可能性，關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的尿酸鹽或焦磷炎結(jié)晶，位于滑膜、軟骨及關(guān)節(jié)腔壁上。在關(guān)節(jié)液中及滑膜病理切片均可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)晶體的存在。急性期時(shí)，絨毛亦可呈現(xiàn)充血、腫脹狀態(tài)。1）痛風(fēng)：關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的點(diǎn)狀尿酸鹽沉積于滑膜及軟骨上，滑膜病理切片可看到單鈉尿酸鹽結(jié)晶（MSU），呈針狀或短棒狀；2）假痛風(fēng)：為焦磷酸鈣沉積在滑膜及軟骨上，病理切片可找到雙水焦磷酸鈣結(jié)晶（CPPD），呈紡錘狀、長(zhǎng)方形或菱形；3）羥磷灰石關(guān)節(jié)炎：肉眼可見鈣沉積，滑膜切片電鏡檢查可見羥磷灰石結(jié)晶。,7,（5）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎早期結(jié)核性滑膜炎無(wú)明顯變化，以后可出現(xiàn)滑膜紅腫，凹凸不平，絨毛肥厚，混濁，有的可見浮腫發(fā)紅的肉芽組織覆蓋于滑膜表面，最后滑膜纖維化，壞死脫落組織充填在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，大量形狀規(guī)則的軟性游離體是其特癥性的改變，滑膜病理見較多肉芽組織形成，散在郎罕氏細(xì)胞，滑膜表面較多干酪樣壞死物。,8,（6）感染性關(guān)節(jié)炎肉眼可見滑膜粘連，壞死，軟骨變色，病理檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌及大量多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)。（7）色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎早期滑膜變化不明顯，因該病變的滑膜及絨毛內(nèi)含有血黃素，因此病變發(fā)展后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜及絨毛色澤和一般滑膜不同，帶有黃褐色，且絨毛明顯增生，多呈棍棒狀。,9,滑液（關(guān)節(jié)液）檢查的臨床意義,1.滑液檢查的步驟和項(xiàng)目：正常關(guān)節(jié)的滑液量極少，一般穿刺抽不出來(lái)，有的大關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)）最多不超過(guò)4ml，足以遮蓋住滑膜的多處皺褶。關(guān)節(jié)穿刺后抽出的關(guān)節(jié)液分成如下幾份以進(jìn)一步檢查。無(wú)菌管：做細(xì)菌培養(yǎng)用。抗凝管：做血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類用。取0.1ml肝素鈉（5000U/ml）溶于0.4ml蒸餾水中，混勻后每管放50l，晃動(dòng)管子以濕潤(rùn)，放烤箱中2小時(shí)，塞好保存于冰箱中備用。每管放入5ml關(guān)節(jié)液，相當(dāng)于10l肝素/ml關(guān)節(jié)液。非抗凝管：用以觀察顏色、清亮度、量、粘性、透明質(zhì)酸定性試驗(yàn)（粘蛋白凝集試驗(yàn)）、自發(fā)凝集以及濕涂片晶體檢查。,10,滑液分析包括常規(guī)檢查特殊項(xiàng)目檢查1.肉眼檢查1.病原學(xué)檢查a.顏色a.細(xì)菌、真菌、病毒及結(jié)核菌培養(yǎng)b.清亮度b.病原體抗原檢查c.粘性2.補(bǔ)體測(cè)定d.自發(fā)凝集測(cè)定3.生化項(xiàng)目檢查e.粘蛋白凝集試驗(yàn)a.糖濃度測(cè)定2.顯微鏡檢查b.總蛋白定量a.白細(xì)胞計(jì)數(shù)c.脂肪測(cè)定b.細(xì)胞分類d.血清學(xué)檢查，包括DNAc.濕涂片晶體檢查、RF、ANA等,11,2.各種風(fēng)濕性疾病滑液特點(diǎn),12,13,14,15,關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷,17,病史全身性或是局限性問(wèn)題?什么關(guān)節(jié)和什么結(jié)構(gòu)受累？關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴(yán)重性自限性：每次發(fā)作時(shí)間的長(zhǎng)短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時(shí)另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。,18,（一）關(guān)節(jié)痛,（1）起病特點(diǎn)與發(fā)展過(guò)程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進(jìn)展均為少數(shù)；大部分處于亞急性狀態(tài)原發(fā)性O(shè)A：隱襲起病、緩慢進(jìn)展痛風(fēng)（gout）：起病急驟，關(guān)節(jié)腫痛24hrs達(dá)高峰,19,（2）持續(xù)時(shí)間與演變：RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時(shí)間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直。原發(fā)性O(shè)A：初期可能無(wú)癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時(shí)關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無(wú)改變。痛風(fēng)（gout）：多于2周以內(nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來(lái)越頻繁，癥狀越來(lái)越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來(lái)越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）：無(wú)論癥狀持續(xù)長(zhǎng)短，最終完全恢復(fù)，一般無(wú)關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。,20,（3）痛的性質(zhì)及與活動(dòng)的關(guān)系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關(guān)節(jié)游走性發(fā)作，有時(shí)活動(dòng)后癥狀減輕。原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動(dòng)（久站、走路多）后疼痛加劇。痛風(fēng)（gout）：疼痛劇烈難忍。,21,（4）痛的部位：對(duì)稱性或非對(duì)稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關(guān)節(jié)受累RA：侵犯任何動(dòng)關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性，除頸12（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾?。憾加嘘P(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。原發(fā)性O(shè)A：全身大小關(guān)節(jié)，更多DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)及一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)。,22,2）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：痛風(fēng)（gout）：典型的首次發(fā)作是單關(guān)節(jié)（偶爾為少關(guān)節(jié)少于四個(gè)），并有侵犯下肢關(guān)節(jié)（跗，踝，膝）的傾向，75以上患者第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)周圍腫脹及紅斑（拇指呈暗紅色）。JRA：Still病與少關(guān)節(jié)炎型：均以單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。,23,3）中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。篈S：腰痛和僵硬，并有不活動(dòng)加重及活動(dòng)后減輕的特點(diǎn)；后期呈完全性強(qiáng)直，一般沒(méi)有跳躍領(lǐng)域。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ㄈ鹛鼐C合征，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎），單側(cè)不對(duì)稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可發(fā)展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對(duì)稱性強(qiáng)直。感染性：脊柱結(jié)核（POTT）?。盒刈迪露魏脱怠?24,（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）RA：“腘窩囊腫（Baker囊腫）”，“假性血栓性靜脈炎”AS：附著點(diǎn)炎（踝及跟部肌腱受累）痛風(fēng)（gout）：?jiǎn)蝹?cè)肩的腱炎PsA：臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時(shí)受累）淋球菌皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見結(jié)核引起腱炎,25,（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀OA：一般無(wú)全身癥狀RA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮）PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無(wú)力與萎縮纖維性肌痛綜合征（FS）：全身性疼痛，壓痛點(diǎn)及壓抑SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病,26,（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過(guò)去史、遺傳史RA：3050歲的中年人，男：女1：34AS：起病于青年人，多發(fā)于男性顳動(dòng)脈炎、假性痛風(fēng)：50歲以后痛風(fēng)：35歲以上，95為男性SLE：男：女1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女化膿性關(guān)節(jié)炎：多為幼兒或老人，并常伴有嚴(yán)重疾病或用過(guò)皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的基