新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識(shí)(201X年)解讀ppt課件

.,1,新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識(shí)（2017年）解讀,.,2,2020/5/16,2,PPHN,PPHN是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，使由胎兒型循環(huán)過渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。PPHN約占活產(chǎn)新生兒的0.2新生兒呼吸衰竭患兒中伴有不同程度的肺動(dòng)脈高壓的比例可高達(dá)10死亡率較高,.,3,PPHN的診治歷程,1969年該病首次提出1983年Fox和Duara系統(tǒng)介紹經(jīng)典PPHN1992年國(guó)內(nèi)孫眉月首次報(bào)道PPHN資料1997年國(guó)內(nèi)首次報(bào)道iNO治療新生兒肺高壓2002年新生兒PPHN治療診療常規(guī)2017年3月新生兒PPHN診治專家共識(shí),.,4,隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，其病因、發(fā)病機(jī)制、診斷手段及治療策略取得長(zhǎng)足的進(jìn)展。PPHN的診治過程綜合反映了對(duì)生后過渡期心肺循環(huán)、呼吸支持、血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)和評(píng)估、選擇性肺血管擴(kuò)張劑應(yīng)用的最新技術(shù)和成果。,.,5,分類,一、經(jīng)典的新生兒PPHN多見于足月兒或過期產(chǎn)兒二、慢性肺動(dòng)脈高壓：支氣管肺發(fā)育不良（BPD)并發(fā)的肺動(dòng)脈高壓。,.,6,一、經(jīng)典的新生兒PPHN,5/16/2020,.,7,(一）PPHN發(fā)生的相關(guān)因素,1圍產(chǎn)期窒息或肺實(shí)質(zhì)性疾病2嚴(yán)重的新生兒濕肺（惡性濕肺）3先天性膈疝并發(fā)肺動(dòng)脈高壓4肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良(ACD)5心功能不全伴肺動(dòng)脈高壓6圍產(chǎn)期藥物應(yīng)用,.,8,（二）臨床表現(xiàn),1.患兒多為足月兒、過期產(chǎn)兒或近足月兒，也可以見部分早產(chǎn)兒，可有圍窒息、羊水被胎糞污染、胎糞吸人等病史。2.生后短期內(nèi)有呼吸窘迫外，在24h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺，有肺部原發(fā)性疾病，患兒可出現(xiàn)呼吸窘迫的癥狀和體征，如氣促、三凹征或呻吟。3.動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重低氧，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)相對(duì)正常。,.,9,應(yīng)強(qiáng)調(diào)在適當(dāng)通氣情況下，任何新生兒早期表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥且與肺實(shí)質(zhì)疾病的嚴(yán)重程度或胸部X線表現(xiàn)不成比例并除外氣胸及先天性心臟病時(shí)，均應(yīng)考慮PPHN的可能。1.PPHN患兒常表現(xiàn)為明顯發(fā)紺，吸氧后一般不能緩解。2.通過心臟聽診可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣反流(TR)所致的收縮期雜音。因PAP增高而出現(xiàn)第二心音增強(qiáng)。3.當(dāng)新生兒在應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)參數(shù)未變而血氧合不穩(wěn)定，應(yīng)考慮有PPHN可能。4.因肺實(shí)質(zhì)性疾病存在通氣/血流失調(diào)時(shí)，也可出現(xiàn)血氧分壓的不穩(wěn)定，故該表現(xiàn)并非PPHN特有。,.,10,臨床診斷1）通過病史和體檢，同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈導(dǎo)管開口前(右上肢)與動(dòng)脈導(dǎo)管開口后(下肢)動(dòng)脈血氧分壓差1020mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或常用經(jīng)皮血氧飽和度(Sa02)差5或以上(下肢測(cè)定值低于右上肢)，提示PPHN存在動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流。2）當(dāng)患兒僅有心房卵圓孔水平右向左分流時(shí)，不出現(xiàn)上述氧分壓或SaO2差，此時(shí)也不能排除PPHN。傳統(tǒng)高氧高通氣試驗(yàn)不推薦應(yīng)用。,（三）診斷,.,11,3）對(duì)于有明顯低氧血癥且與X線片所示的肺部疾病程度不成比例時(shí)，應(yīng)考慮存在PPHN，但應(yīng)該與發(fā)紺型先天性心臟病鑒別。4）典型的PPHN起病很少超過生后1周，或經(jīng)2周常規(guī)治療或經(jīng)EcMO應(yīng)用無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮ACD、肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏、ABCA3基因缺陷等并發(fā)的PPHN。5）可行肺部CT檢查、肺組織活檢和相關(guān)基因如FOX轉(zhuǎn)錄因子基因檢測(cè)等輔助診斷。,.,12,超聲診斷幾乎成為確診肺動(dòng)脈高壓、監(jiān)測(cè)不同干預(yù)方法治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。超聲檢查可排除發(fā)紺型先天性心臟病和評(píng)估心臟功能；評(píng)估PAP,.,13,(1)TR-最準(zhǔn)確，TR血流的峰值流速a.簡(jiǎn)化Bemoulli方程：肺動(dòng)脈收縮壓(sPAP)=右心室收縮壓=右心房壓(常假定為5mmHg)+(4TR速度的平方)。b.超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：sPAP35mHg或23體循環(huán)收縮壓；或存在心房或動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流。(2)動(dòng)脈導(dǎo)管血流速度和方向(3)心房水平的分流(4)心臟功能和心輸出量,.,14,腦鈉肽或氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)PPHN急性期血漿腦鈉肽水平顯著增高，而非PPHN的呼吸系統(tǒng)疾病或正常新生兒腦鈉肽一般不增高，但屬于非特異性檢測(cè)；腦鈉肽一般1000ngL，且其與氧合指數(shù)有較好的相關(guān)性(oxygenationindex，OI=Fi02平均氣道壓100Pa02)，可作為PPHN的鑒別診斷、判斷是否需要iN0治療以及療效評(píng)價(jià)的快速監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,5/16/2020,.,15,治療目的：是降低肺血管阻力(PVR)，維持體循環(huán)血壓，糾正右向左分流和改善氧合。除治療原發(fā)疾病外，應(yīng)給予支持治療。治療原則：(1)一般支持：給予最佳的環(huán)境溫度和營(yíng)養(yǎng)支持、避免應(yīng)激刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜和止痛。肌松劑可能會(huì)增加病死率，應(yīng)盡可能避免使用。2)對(duì)確診的PPHN的治療原則：保持最佳肺容量，用溫和的通氣。維持正常心功能；糾正嚴(yán)重酸中毒，使PPHN急性期血pH7.25，7.30-7.40最佳，但應(yīng)避免過度堿化血液；肺血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用；ECMO的應(yīng)用。,（四）治療,.,16,治療比較,傳統(tǒng)PPHN治療1.一般治療2.高氧高通氣（x）3.堿化血液（x）-增加死亡率4.常規(guī)擴(kuò)血管藥5.提高體循環(huán)壓,現(xiàn)在主要措施就四點(diǎn)1.最佳肺容量2.心臟支持3.肺血管擴(kuò)張4.ECMO,.,17,Circulation2015指南PPHN診治要點(diǎn),iNO降低足月、近足月兒ECMO使用（OI25,I,A）對(duì)有肺實(shí)質(zhì)疾病疾病者進(jìn)行肺募集（I,B）ECMO（I,A）對(duì)治療失敗者：肺發(fā)育、遺傳等檢查：ACD、表面活性物質(zhì)缺陷等（IIa,B）西地那非：對(duì)iNO失敗，OI25（IIa,B）吸入前列環(huán)素：對(duì)iNO失敗，OI25（IIb,B）PPHN伴左心功能不全：iv米力農(nóng)（IIb，B）iNO對(duì)于早產(chǎn)兒肺高壓伴嚴(yán)重低氧血癥（而不是肺實(shí)質(zhì)性疾?。?，特別是胎膜早破時(shí)間長(zhǎng)或羊水減少這可能有效（IIa,B）,.,18,PPHN通氣模式,溫和通氣（）最佳peep和允許性高碳酸血癥最佳肺擴(kuò)張對(duì)氧合和iNO的運(yùn)送有利。常頻和高頻呼吸均可用于降低V/Q失調(diào)，但是兩者對(duì)最終是否需要ECMO結(jié)果無(wú)差異，對(duì)彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變，如RDS，MAS并發(fā)PPHN時(shí)，高頻通氣+iNO效果更佳。人工呼吸機(jī)高通氣（X）使Pac02降低而減少腦灌注，應(yīng)該避免；呼堿可影響腦血流灌注和導(dǎo)致感覺神經(jīng)耳聾。PPHN允許PaCO2保持40-60mmHg使BPD減少，可將PaCO2保持40-55mmHg(HEART2016.102),.,19,應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì),特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)相對(duì)較輕的PPHN（OI=15-25）效果比較好，PPHN病人常伴有胎糞吸入性肺炎，表面活性物質(zhì)對(duì)繼發(fā)性表面活性物質(zhì)缺乏有效。表面活性物質(zhì)應(yīng)用使iNO效果增強(qiáng)，需ECMO治療機(jī)會(huì)減少。,.,20,維持正常體循環(huán)壓力,推薦體循環(huán)收縮壓5070mmHg，平均壓4555mmHg。血容量丟失或血壓降低-白蛋白、血漿、輸血、生理鹽水等補(bǔ)充容量；左心和右心功能的降低使用正性肌力藥將血壓提升至超過正常值范圍以對(duì)抗動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流（）雖可短期改善氧合，但并不能降低PVR，故應(yīng)避免使用。,.,21,肺血管擴(kuò)張-1.iNO,足月或近足月兒PPHN的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。1.特異性擴(kuò)張肺血管。2.能改善VQ比值。3.能改善PPHN的氧合，減少EcMO的使用0.01s內(nèi)結(jié)合成HbNO接著MetHb亞硝酸根或者硝酸根尿液排出，所以副作用很小。PPHN時(shí)需接受iNO治療的常用初始劑量是20ppm(NO氣體體積占總氣體體積比例，106)；如氧合穩(wěn)定，可在1224h后逐漸降為56ppm維持；一般15d不等。iNO應(yīng)用后氧合改善，PaO2FiO2：較基礎(chǔ)值增加20mmHg提示有效。加20mmHg提示有效。,.,22,iNO,iNO的撤離：當(dāng)氧合改善，Pao：維持在60mmHg(sao：090)并持續(xù)超過60mjn，可首先將FiO，降為O60。iNO應(yīng)逐漸撤離，可通過每4小時(shí)降低5ppm；在已達(dá)5ppm時(shí)，每24小時(shí)降低1ppm；為減少iN0停用后的反跳，可降至1ppm再撤離。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)吸入的NO20ppm，可停止檢測(cè)。對(duì)于早產(chǎn)兒，應(yīng)用iNO后應(yīng)密切觀察，注意出血傾向。但是氣源成問題。,.,23,西地那非(Sildenafil)劑量演變,NeoFax200619theditionSildenafil口服-0.3-1mg/kgq6h4次NeoFax201124thedition-0.5-2mg/kgq6-12h（最大：3mg/kg）Circulation2015指南-0.5-1mg/kgq8h西地那非劑量的演變，發(fā)現(xiàn)大劑量增加死亡率，所以現(xiàn)在的指南推薦量又減少了,.,24,米力農(nóng)應(yīng)用,盡管臨床已在使用，但尚未準(zhǔn)許用于新生兒PPHN米力農(nóng)負(fù)荷量75ug/kg靜脈滴注超過60min,即給予0.5-0.75ug/kg.min維持。對(duì)于30周的早產(chǎn)兒，負(fù)荷量135ug/kg靜脈滴注3h，即以0.2ug/kg.min維持。最好通過中心靜脈應(yīng)用使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)給予擴(kuò)容PPHM同時(shí)左心功能不全時(shí)，可選用米力農(nóng)（IIb，B）。,5/16/2020,.,25,糾正嚴(yán)重酸中毒,可通過高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達(dá)7.407.55堿性藥物的使用避免酸中毒導(dǎo)致肺血管收縮，不應(yīng)使PH7.25。堿性藥物的使用使得需ECMO應(yīng)用增加。,5/16/2020,.,26,鎮(zhèn)靜,嗎啡：每次0.10.3mgkg或以0.1mg(kgh)維持；芬太尼：38ug(kgh)維持。肌松劑，如潘可龍(pancuronium)，每次0.1mgkg，維持量為0.040.1mg/kg，每14h1次。,5/16/2020,.,27,PPHN的病情估計(jì)及療效評(píng)價(jià)常用指標(biāo),肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)：A-aDO2=(713mmHgFiO2)-(PaCO20.8)十PaO2氧合指數(shù)(oxygenationindex，OI)：OI=FiO2平均氣道壓(cmH2O)100PaO2,.,28,二、BPD并發(fā)肺高壓爭(zhēng)議,.,29,BPD并發(fā)肺高壓爭(zhēng)議,定義是什么？發(fā)病率是多少？-超聲多普勒正確評(píng)估每個(gè)病人的肺動(dòng)脈壓力PH對(duì)BPD預(yù)后的影響如何？發(fā)現(xiàn)BPD患兒存在PH的最佳方法是什么？BPD并發(fā)肺高壓治療的最佳方案是什么？,.,30,BPD并發(fā)肺動(dòng)脈高壓被診斷后，2年內(nèi)死亡率達(dá)到38-43%BPD肺高壓診治療應(yīng)該考慮的問題。在670例診