風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病ppt課件

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,1,風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病,岳陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科符德玉,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,2,風(fēng)濕熱,概述A組乙型溶血性鏈球菌感染自身免疫性疾病全身結(jié)締組織病非細(xì)菌性炎癥主要侵犯心臟，關(guān)節(jié)，皮膚，大腦，血管，漿膜風(fēng)濕小結(jié)為特征,概念,主要病變,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,3,風(fēng)濕熱,發(fā)病機(jī)制：流派多，很復(fù)雜傾向III型超敏反應(yīng)自身免疫性疾病病理：自然病程4-6月，反復(fù)發(fā)作，新舊并存分三期：變性滲出期：程12月增生期/肉芽腫期：3-4月Aschoff小體風(fēng)濕活動(dòng)的標(biāo)志硬化期：瘢痕期愈合病程2-3月疤痕主要限于心內(nèi)膜（*）和心肌,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,4,風(fēng)濕熱臨床情況,心臟炎層層受損，“風(fēng)濕性全心炎”心肌炎：心肌間質(zhì)中有Aschoff小體左房后壁有Mecallum斑心內(nèi)膜炎：二尖瓣，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣心包炎：漿液性-心包積液纖維素性-絨毛心,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,5,風(fēng)濕熱臨床情況：,關(guān)節(jié)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要在大關(guān)節(jié)紅腫熱痛多發(fā)、游走、對(duì)稱，愈合后不留痕跡。動(dòng)脈炎：腦ACA主A外周A腸A后果：狹窄皮膚：環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)中樞：舞蹈病,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,6,風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn),鏈球菌感染史，咽痛，發(fā)熱厭食，乏力，出汗，鼻衄，面色蒼白兒童鼻衄腹痛（5-15歲多見(jiàn)）心臟：HR快，心臟大，心音低，奔馬律，心包摩擦音，心包積液其他：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；皮膚環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)；小舞蹈病（見(jiàn)于2-12歲）,全身癥狀,主要表現(xiàn),西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,7,風(fēng)濕熱輔助檢查,血：血常規(guī)ESR快??？C反應(yīng)蛋白（+）血清粘蛋白增高血清蛋白電泳：白2咽拭子培養(yǎng)（+），ASO（+），免疫指標(biāo)，抗心肌抗體ECG：HR快，PR/QT間期長(zhǎng)，胸片：心影大DCG：心包積液，心室擴(kuò)大,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,8,風(fēng)濕熱診斷,（1992-Jones標(biāo)準(zhǔn)）主要表現(xiàn)心臟炎多關(guān)節(jié)炎舞蹈病環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié),次要表現(xiàn)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛風(fēng)濕史ESRCRP（+）P-R間期長(zhǎng)咽拭子培養(yǎng)（+）ASO（+）,確診依據(jù)：2項(xiàng)主要+感染史or1項(xiàng)主要+2項(xiàng)次要+感染史,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,9,風(fēng)濕熱鑒別診斷,1類風(fēng)濕：晨僵，變形，RF（+）Ig+化膿性關(guān)節(jié)炎：穿刺化驗(yàn)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：結(jié)核性病史2亞急性感染性心內(nèi)膜炎3病毒性心肌炎4系統(tǒng)性紅斑狼瘡,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,10,風(fēng)濕熱治療,休息，避寒，ESR正常，無(wú)心臟受損可活動(dòng)。有心臟受損，待ESR正常4W后可活動(dòng)。青霉素：2W（過(guò)敏，用紅霉素10天）Aspirine：作用：，PG，ACTH；激素：中藥:舞蹈病:用巴比妥/安定,一般治療,抗鏈球菌,抗風(fēng)濕,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,11,風(fēng)濕熱預(yù)防,防呼吸道感染；對(duì)已感染者積極抗炎；慢性扁桃體炎應(yīng)摘除；對(duì)風(fēng)濕者正規(guī)抗風(fēng)濕；普魯卡因PG40-80萬(wàn)單位im7-10天/年*5年,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,12,慢性風(fēng)濕性心臟病,概述定義：風(fēng)濕熱后遺留下來(lái)的心臟病變，以心臟瓣膜受損為特征，多見(jiàn)于小于40歲病人，女性多見(jiàn)。風(fēng)濕活動(dòng)：在原有風(fēng)濕性病變基礎(chǔ)上，活動(dòng)性風(fēng)濕炎癥依然反復(fù)發(fā)作。風(fēng)心瓣膜病與瓣膜病,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,13,心臟瓣膜病,是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能和結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全。,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,14,風(fēng)心病理狹窄/關(guān)閉不全,二尖瓣主動(dòng)脈瓣三尖瓣肺動(dòng)脈瓣,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,15,二尖瓣疾病-二尖瓣狹窄,病因和病理：最常見(jiàn)為風(fēng)濕熱60%，2/3為女性狹窄（2年左右）關(guān)閉不全（時(shí)間長(zhǎng)）100%（MS+MI）48%（AS+AI）12%（TS+TI）10%（PI+PS）常見(jiàn)瓣膜?。憾獍戟M窄占風(fēng)心40其中單純二尖瓣狹窄25,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,16,二狹病理,1.隔膜型2.漏斗型,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,17,二狹病理生理,1.對(duì)左房室跨瓣壓和左心房壓影響,瓣口面積：正常：4-6cm2輕度：1.52.0cm2靠瓣壓差推動(dòng)血液，由左房到左室中度：1.0-1.5cm2重度：A2；開(kāi)瓣音（前葉彈性好）心尖區(qū)可聞DM左臥（中晚期，隆隆樣，遞增性,2-3級(jí)）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征：GrahamSteell雜音-相對(duì)肺動(dòng)脈關(guān)閉不全，高調(diào)遞減型嘆氣樣舒張期雜音PA/右心功能不全表現(xiàn)其他：頸部，肺部，腹部，下肢,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,20,二狹輔助檢查,X線：左房大右室大左心耳大后前位：雙房影，右室大，PA段突出，肺部可見(jiàn)KerleyB線，肺淤血左前位：左支氣管受壓上抬右前位：左房大壓迫食道下段后移。ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有AfDCG：明確/量化MS的主要方法城垛樣變心導(dǎo)管：測(cè)跨瓣壓差（PA，PCWP）,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,21,二尖瓣狹窄,診斷：心尖區(qū)可聞隆隆樣舒張期中晚雜音及左房大的依據(jù)，加風(fēng)濕熱病史X線、ECG、DCG可以單獨(dú)確診鑒別診斷：相對(duì)MS：嚴(yán)重MI，AI，左房黏液瘤左右分流性先心病甲亢；貧血，A-F雜音左房黏液瘤肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張咯血,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,22,二狹并發(fā)癥,房顫：早期，最常見(jiàn)肺水腫：最嚴(yán)重并發(fā)癥血栓形成：80%與Af有關(guān)右心衰：晚期并發(fā)癥，可伴腹水，此刻左心房衰竭癥狀減輕亞急性感染性心內(nèi)膜炎:少肺部感染,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,23,二狹治療,預(yù)防風(fēng)濕熱：芐星青霉素120萬(wàn)Uimq.d/4W預(yù)防亞急性感染性心內(nèi)膜炎肺部感染休息為主，減輕體力低鹽飲食,內(nèi)科,介入,PBMV,手術(shù),分離/換瓣。,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,24,二狹并發(fā)癥治療,咯血：體位，鎮(zhèn)靜，利尿，止血？肺水腫：避免A擴(kuò)張藥，用V擴(kuò)張藥，利尿劑，減輕前負(fù)荷洋地黃強(qiáng)心藥只對(duì)快Af控制心室率，在此不是強(qiáng)心,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,25,房顫：控制心室率，恢復(fù)/保持竇律；合并急性肺水腫，休克，暈厥時(shí)，電復(fù)律；慢性Af：病史1年，LAd6cm，無(wú)AVB，SSS，可電/藥復(fù)律，須前3W后4W抗凝。如：病史1年，LAd6cm，或復(fù)律失敗，控制心室率為主，用地高辛+-B/類預(yù)防血栓栓塞長(zhǎng)期抗凝/PLT合并右心衰利尿+強(qiáng)心,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,26,二尖瓣關(guān)閉不全,風(fēng)心二閉50伴二狹。單純見(jiàn)男性，3/5慢性：風(fēng)心，脫垂，CHD，腱索斷裂，環(huán)鈣化，感染性心內(nèi)膜炎，左心室擴(kuò)大急性：腱索斷裂，（AMI，IES，人工創(chuàng)傷）急性：肺淤血，肺水腫慢性：容量負(fù)荷左心房左心室,二閉病因和病理：,病理生理,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,27,二閉臨床表現(xiàn),癥狀：（風(fēng)心MI，20年才有癥狀）男女癥狀輕，僅勞力性呼吸困難，輕度無(wú)癥狀，嚴(yán)重時(shí)有乏力，心悸頭暈，呼吸困難出現(xiàn)晚。一但有癥狀，心功能不可逆轉(zhuǎn),西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,28,二閉,體征：心尖區(qū)全SM響亮、粗糙、高調(diào)3/6吹風(fēng)樣雜音為MI典型特征雜音傳向左腋下、左肩胛下,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,29,二閉輔助檢查,X線：P-A位：左房左室大，雙肺淤血，可見(jiàn)擴(kuò)張性搏動(dòng)。ECG：左房左室大，AfDCG：明確/量化MI的主要方法心導(dǎo)管：了解返流量，MI程度,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,30,二閉,診斷心尖區(qū)全SM響亮、粗糙、高調(diào)3/6吹風(fēng)樣雜音為MI典型特征病史，癥狀，體征，X線，ECG，DCG（重點(diǎn)）鑒別診斷：三閉室間隔缺損相對(duì)二閉二尖瓣脫垂并發(fā)癥：AfHFIES，栓塞。,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,31,二閉-治療,急性：降低肺靜脈壓，增加心排血量，矯正病因慢性：預(yù)防風(fēng)濕熱，2.房顫的處理3.無(wú)癥狀不處理4.心衰處理ACEI利尿洋地黃輕度MI伴MS，按MS處理。中度以上MI，換瓣/瓣修補(bǔ),內(nèi)科：,手術(shù)：,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,32,主動(dòng)脈瓣疾病,主狹（AS）病因與病理：風(fēng)心（多伴主閉與二尖瓣病變）先天性畸形老年退行性病變其他多見(jiàn)男性2/3,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,33,主動(dòng)脈狹窄,病理生理：瓣口面積：正常：3cm2輕度：1.5cm2（跨瓣壓差不大）中度：1.0-1.5cm2重度：1.0cm2LV-SBP，跨瓣壓,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,34,主動(dòng)脈狹窄,AS心肌缺血機(jī)制：AS心肌向心型肥厚，耗氧，LVEP毛細(xì)血管AS前向心搏出量冠脈血流,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,35,主狹臨床表現(xiàn),癥狀：一般性：乏力，頭昏，心悸三聯(lián)征：呼吸困難，心絞痛，暈厥。90%50%30%體征：（1）收縮期震顫，心尖區(qū)抬舉感，A2（2）主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞SM，向雙頸部傳導(dǎo)（3）其他：脈壓小,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,36,主動(dòng)脈狹窄輔助檢查,X線：P-A位：主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，中度以上狹窄可見(jiàn)LV大，如LV-HF，出現(xiàn)LA，LV大，肺淤血ECG：嚴(yán)重時(shí)，左室肥大伴ST-T改變，左房大。DCG：明確/量化AS的主要方法心導(dǎo)管：測(cè)跨瓣壓差：輕：5-20mmHg，中：21-50mmHg，重：50mmHg,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,37,主動(dòng)脈狹窄,診斷：胸骨右緣第2肋雜音（收）LV大病史，癥狀，體征，X線，ECG，DCG（重點(diǎn)）鑒別診斷：主動(dòng)脈瓣上狹窄，雜音部位-右鎖骨下主動(dòng)脈瓣下狹窄，難鑒別肥厚梗阻型心肌病，胸骨左緣收縮中或晚期并發(fā)癥：心律失常，猝死，IES/栓塞少見(jiàn)，心力衰竭，胃腸出血。,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,38,主動(dòng)脈狹窄-治療,預(yù)防風(fēng)濕熱，2，半年隨訪（DCG）3，預(yù)防Af，慎用解痛，4，低鹽飲食，慎用擴(kuò)管藥(不用擴(kuò)小A)，小心利尿換瓣/瓣修補(bǔ)條件：S0.75cm2BP50mmHg，伴心絞痛，暈厥。PCI條件：高齡，HF，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。,內(nèi)科,手術(shù),介入,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,39,主動(dòng)脈狹窄,預(yù)后：無(wú)癥狀活多年心絞痛5年暈厥3年心衰2年死因：70%為心衰，15%為猝死，5%為IES。,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,40,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,慢性：瓣膜?。猴L(fēng)心（男性2/3，多伴二狹），黏液樣變，強(qiáng)直性脊柱炎A根部擴(kuò)張：梅毒，馬凡氏，強(qiáng)直性脊柱炎，特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張，高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化。急性：IES，創(chuàng)傷，主動(dòng)脈夾層，人工瓣膜破裂。急性：肺淤血，肺水腫慢性：容量負(fù)荷,病因與病理,病理生理,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,41,主動(dòng)脈關(guān)閉不全臨床表現(xiàn),癥狀：急性：輕者無(wú)癥狀嚴(yán)重時(shí)急性肺水腫慢性：頭昏，乏力，心絞痛，L-HF，體征：慢性：血管，心尖搏動(dòng)，心音，心臟雜音（1）BP大，BPDBP，水沖脈，槍擊音，毛細(xì)血管波搏動(dòng)征（2）左室左房大，心尖部雙重搏動(dòng)（3）可聞舒張期嘆息樣雜音，心尖部AustinFlint音:舒張中晚期-相對(duì)二狹,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,42,主動(dòng)脈關(guān)閉不全輔助檢查,X線：P-A位：主動(dòng)脈增寬，LA，LV大，肺淤血，ECG：左室肥大伴ST-T改變，左房大。DCG：明確/量化AI的主要方法：舒張期二瓣前葉細(xì)顫波。MR：心導(dǎo)管：A/LV造影,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,.,43,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,診斷：病史，癥狀，體征DCG（重點(diǎn)）鑒別診斷：動(dòng)脈粥樣硬化性主閉梅毒性主閉肺閉并發(fā)癥：IES，室性心律失常，猝死少見(jiàn)，HF：急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚,西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室