氣胸護(hù)理查房

肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移伴發(fā)氣胸的護(hù)理,主持人主查人日期：2016-07-14,查房主題及查房目的,護(hù)士長：今天查房的這個(gè)病人，他是右肺癌放化后的患者，入院后因右側(cè)胸腔積液行胸腔穿刺引流術(shù)，后出現(xiàn)氣胸，通過這次護(hù)理查房，我們可以學(xué)習(xí)氣胸相關(guān)知識(shí)和胸腔閉式引流管的護(hù)理，對(duì)臨床護(hù)理有指導(dǎo)作用。下面由責(zé)任護(hù)士來介紹患者的情況。,內(nèi)容介紹,病史介紹,護(hù)理問題及護(hù)理措施,相關(guān)知識(shí)點(diǎn)介紹,簡要病史,患者：陸*男52歲住院號(hào)：20149828診斷：右肺癌右側(cè)液氣胸上腔靜脈壓迫綜合癥,簡要病史,患者主訴胸悶，彩超提示右側(cè)胸腔積液（11.6cm），05.26行右側(cè)胸腔閉式引流出黃色胸水，胸水見極少量高度異型細(xì)胞，癌不除外。05.27出現(xiàn)氣胸，行右側(cè)胸腔置管，病程中患者出現(xiàn)聲音嘶啞、頭暈不適，2016.06.22查CT提示右肺門病灶與前相似，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與前相仿，上腔靜脈受侵；兩肺炎癥（包括放射性炎癥）與前相仿，考慮上腔靜脈綜合征，南通一院介入科認(rèn)為行支氣管支架置入風(fēng)險(xiǎn)較大，今為行進(jìn)一步治療，收住入院。,簡要病史,2014.10.13：患者因“右肺癌”入院行DP化療2014.10.19：行胸部腫塊放療，200cGY*30次2015.05.13：患者突發(fā)暈厥，CT提示右肺下葉肺動(dòng)脈小分支栓塞，予低分子肝素抗凝，后口服華法林抗凝治療。2015.10.07：在局麻下行TAI術(shù)2015.11.30：口服阿帕替尼500mgqd一月2016.05.26：行右側(cè)胸腔閉式引流2016.05.27：出現(xiàn)氣胸，行右側(cè)胸腔置管至今2016.06.28：吉西他濱化療2016.07.02：患者發(fā)熱T39.2OC，予哌拉西林舒巴坦抗感染治療2016.07.06：痰液拉絲狀，結(jié)合痰培養(yǎng)，予抗真菌治療,【既往史】否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，患者十余年前行右下肢靜脈曲張手術(shù)?！緜€(gè)人史】吸煙約920支/年，已戒煙半年，少量飲酒，已戒除?！炯易迨贰糠裾J(rèn)家族性遺傳病史,否認(rèn)有腫瘤家庭史【過敏史】否認(rèn)食物、藥物過敏史。心理狀態(tài)：焦慮社會(huì)家庭支持系統(tǒng)：良好,簡要病史,入院輔助檢查,疾病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(2016-07-01)痰液檢查：白假絲酵母菌陽性(2016-07-09)靜脈全血:白細(xì)胞:13.3*109/L;中性粒細(xì)胞百分比:92.9%;血紅蛋白:100g/L;總蛋白:58.4g/L;白蛋白:34.8g/L;前白蛋白:15.7mg/dl;,入院輔助檢查,影像檢查：頭顱+胸腹部CT(2016-6-22)：與2016-06-16片相比，（1）右肺門病灶與前相似；（2）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與前相仿，上腔靜脈受侵；雙鎖骨上及兩肺門小淋巴結(jié)與前相似；（3）兩肺炎癥（包括放射性炎癥）與前相仿；（4）右側(cè)液氣胸，胸腔積氣較前稍減少；右側(cè)胸腔積液、心包少量積液，均與前相似；（5）右側(cè)胸壁皮下氣腫較前好轉(zhuǎn)；（6）兩肺斑片結(jié)節(jié)影與前相似；（7）L4椎體轉(zhuǎn)移與（2016-05-13）片相似；左肺上葉鈣化灶；兩肺氣腫，肺大泡。,護(hù)理體檢,體溫：36.8脈搏：81次/分呼吸：18次/分血壓：120/70mmhg身高165kg體重57kgKPS評(píng)分：80分NRS評(píng)分：4分血氧飽合度SaPO2：90%,護(hù)理體檢,導(dǎo)管情況：患者于06-20左股靜脈置入導(dǎo)管一根，置入管長18cm，穿刺處無紅腫疼痛;06-12右胸腔閉式引流管置入，置入管長10cm，穿刺處無紅腫疼痛.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)二便情況：正常睡眠情況：每天5-7小時(shí),入院的各項(xiàng)護(hù)理評(píng)分：,1、自理能力評(píng)估:35分,等級(jí)：差2、跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分為:5分3、壓瘡危險(xiǎn)因素（Braden)評(píng)分為:15分4、DVT總分:6分5、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分為:6分,護(hù)理問題及護(hù)理措施,1、氣體交換受損2、疼痛3、自理能力缺陷4、有出血的危險(xiǎn)5、有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7、有受傷的危險(xiǎn)8、預(yù)感性悲哀9、體溫過高10、便秘,護(hù)理計(jì)劃與措施,2016-06-26一.氣體交換受損：與胸腔積液積氣、上腔靜脈壓迫綜合癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間胸悶?zāi)艿玫郊皶r(shí)處理。護(hù)理措施：1.病房經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持空氣清新。2.加強(qiáng)巡視，觀察患者呼吸、氧飽和度，傾聽其主訴。3.指導(dǎo)患者正確咳嗽咳痰方法，促使肺復(fù)張。4.指導(dǎo)患者臥床休息，取半臥位，必要時(shí)給予氧氣吸入。5.協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)。6.留置胸管期間按照護(hù)理常規(guī)做好引流管的護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)2016-07-13患者胸悶緩解，氧飽和度96%。,護(hù)理計(jì)劃與措施,2016-06-26二疼痛：與患者腫瘤骨轉(zhuǎn)移侵犯神經(jīng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)NRS評(píng)分3分以下，有爆發(fā)痛時(shí)及時(shí)得到處理。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解患者的不適，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀。2.保持病房安靜，環(huán)境舒適，護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作輕柔。3.安慰患者，協(xié)助患者取舒適體位，疼痛時(shí)囑其采用放松技巧，如轉(zhuǎn)移注意力，深呼吸等，留家人陪護(hù)。4.遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察療效和不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：06-27患者疼痛NRS評(píng)分2分.,護(hù)理計(jì)劃與措施,2016-06-26三、護(hù)理診斷：自理能力缺失與患者臥床、留置胸管活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三日內(nèi)日常生活能得到滿足護(hù)理措施：1.評(píng)估患者的日常生活自理能力。2.指導(dǎo)家屬盡量24小時(shí)陪護(hù)患者。3.告知患者家屬不在時(shí)，如有需要按呼叫鈴.4.將日常生活用品放于患者可取的地方。5.及時(shí)巡視，了解患者的需要。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-06-28患者仍臥床休息，自理能力35分，日常生活得到滿足。,護(hù)理計(jì)劃與措施,2016-06-26四、出血的危險(xiǎn)與患者長期使用抗凝藥物有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者使用抗凝藥物期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向護(hù)理措施:1.觀察患者全身皮膚黏膜有無出現(xiàn)點(diǎn)。2.觀察患者有無黑便、血尿。3.觀察患者有無頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4.觀察患者穿刺部位有無血腫。5.觀察患者胸腔引流液的顏色、量、性狀。6.指導(dǎo)患者選用軟毛牙刷刷牙，勿摳鼻挖耳。7.指導(dǎo)患者保持大便通暢，勿用力排便。8.定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和凝血指標(biāo)。護(hù)理評(píng)價(jià)：,護(hù)理計(jì)劃與措施,2016-06-26五.有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)患者長期臥床、留置股靜脈導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間掌握踝泵運(yùn)動(dòng)的方法，不發(fā)生血栓。護(hù)理措施：1.使用評(píng)估單正確評(píng)估患者有無危險(xiǎn)因素。2.指導(dǎo)患者正確的踝泵運(yùn)動(dòng)，并每天督促指導(dǎo)患者有無完成。3.觀察患者下肢有無腫脹、皮溫、顏色、腿圍、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。4.囑其多飲水，每天飲水大于2000ml。5.指導(dǎo)患者多食新鮮蔬菜水果。護(hù)理評(píng)價(jià)：06-29患者掌握踝泵運(yùn)動(dòng)的方法，按計(jì)劃執(zhí)行.,護(hù)理計(jì)劃與措施,2016-06-26六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚保持完整護(hù)理措施：1.保持床單元平整、整齊、干燥2.根據(jù)病情定時(shí)翻身，翻身時(shí)避免拖、拉、推等3.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。4.保持皮膚干燥，及時(shí)擦干汗液、尿液，更換潮濕的衣物。5.指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白高維生素飲食，如雞、魚、瘦肉等,必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)6.每日評(píng)估患者易發(fā)生壓瘡部位，做好交接班。7.必要時(shí)，根據(jù)患者情況使用減壓敷料。護(hù)理評(píng)價(jià)：,護(hù)理計(jì)劃與措施,2016-06-26七、有受傷的危險(xiǎn)：與患者時(shí)有煩躁有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生墜床、跌倒等意外事件護(hù)理措施：1.患者意外事件評(píng)分5分2.指導(dǎo)患者家屬24h陪護(hù)3.將床欄拉上，向家屬做好解釋工作。4.及時(shí)巡視，了解患者的需要。5.床尾掛放防墜床標(biāo)識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)：,護(hù)理計(jì)劃與措施,2016-07-02八、預(yù)感性悲哀：與疾病進(jìn)展有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：三日內(nèi)患者能正確面對(duì)自己的病情，能傾述內(nèi)心的感受護(hù)理措施：1、對(duì)于晚期癌癥的患者，盡量滿足患者的任何需求，并配合家屬，給予患者最大的幫助。2、允許家屬的陪伴，幫助患者共同克服恐懼心理及絕望心理。3、對(duì)于晚期癌癥患者的治療需要以患者為中心不以疾病為中心，體貼患者，理解患者，控制癥狀，全面照護(hù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-07-04患者主動(dòng)向家屬傾述內(nèi)心的感受，接受病情發(fā)展的事實(shí)。,護(hù)理計(jì)劃與措施,2016-07-03九、體溫過高：與患者感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者三日內(nèi)體溫正常。護(hù)理措施：1.根據(jù)患者的發(fā)熱程度按時(shí)測(cè)量體溫。2.評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。3.臥床休息，減少消耗。4.根據(jù)醫(yī)囑使用藥物降溫和物理降溫，遵醫(yī)囑使用抗生素。5.鼓勵(lì)患者多飲溫開水，補(bǔ)充水分防止脫水。6.及時(shí)采集各種血標(biāo)本。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-07-06患者體溫正常兩天。,護(hù)理計(jì)劃與措施,2016-07-06十、排便形態(tài)的改變：便秘1與長期臥床有關(guān)2.與使用止痛藥物有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者兩日內(nèi)排便正常。護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者多飲溫開水，予營養(yǎng)豐富、清淡易消化飲食。2.避免排便用力，指導(dǎo)用開塞露塞肛，按醫(yī)囑使用緩瀉劑，評(píng)價(jià)療效。3.行順時(shí)針腹部按摩，予熱敷，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。4.關(guān)注患者的大小便情況，必要時(shí)予灌腸。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-07-07患者使用開塞露后解黃色軟便一次。,氣胸相關(guān)知識(shí)點(diǎn)介紹,定義：,氣胸是指氣體進(jìn)入胸腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。,病因病機(jī)：,多由于肺部組織、氣管、支氣管等破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。,氣胸后發(fā)生的病理生理變化：,呼吸系統(tǒng)：,引起血流比值（V/Q）失調(diào),有血液無通氣,呼吸困難，呼吸頻率加快，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)。,低氧血癥,肺受壓萎陷,氣胸后發(fā)生的病理生理變化：,循環(huán)系統(tǒng)：,胸腔積氣,胸腔內(nèi)壓增高,使靜脈血液回流心臟變少,心輸出量下降，循環(huán)不穩(wěn)定,頸靜脈怒張或胸壁淺表靜脈曲張。血壓下降，甚至休克。,中心靜脈壓增高,癥狀及體征：氣管移向健側(cè)；胸部有積氣體征，患側(cè)胸部隆起；呼吸運(yùn)動(dòng)和語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。,診斷：,X線：氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀。CT：對(duì)胸腔內(nèi)少量氣體的診斷較為敏感,分類:,1、按發(fā)病機(jī)制2、按病理類型,自發(fā)性氣胸,創(chuàng)傷性氣胸,原發(fā)性氣胸,繼發(fā)性氣胸,閉合性氣胸,開放性氣胸,張力性氣胸,氣胸偏愛“竹竿樣”男孩,閉合性氣胸：因肺裂傷或胸壁穿透傷后，少量空氣進(jìn)入胸膜腔，肺部或胸壁的傷口閉合，不再有氣體漏入胸膜腔內(nèi)，造成的胸膜腔積氣。病因：自發(fā)性氣胸（最常見），肋骨骨折、肺腫瘤臨床表現(xiàn)：胸悶、胸痛，氣促，氣管向健側(cè)移位。,開放性氣胸：創(chuàng)口使胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。病因：氣胸由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損臨床表現(xiàn)：氣促、明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺，縱隔擺動(dòng),重者伴休克癥狀。,張力性氣胸：胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時(shí)活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，形成張力性氣胸，（壓力性氣胸或活瓣性氣胸）。病因：較大的肺泡破裂，或支氣管破裂。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓，縱隔移位，可引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克。,胸腔呈現(xiàn)負(fù)壓，低于大氣壓029049kPa（3-5cmH2O）,氣胸的急救,1、立即半臥位，如神志不清或休克可取仰臥位。2、及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持通暢，防止窒息。3、吸氧。4、如為開放性氣胸，立即用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口；穿刺胸膜腔抽氣、減壓。如為張力性氣胸，立即排氣（緊急情況下可用粗針頭在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，外接單向活瓣