《水電解質代謝》PPT課件.pptVIP

外科病人的體液失調Fluiddisordersofsurgicalpatients,概述summarize,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,體液的分布(distributionofthebodyfluid)體液量在成人男性約占體重60%體液量在成人女性約占體重50%如以細胞膜為界：分為細胞內液和細胞外液。細胞內液量在男性約占體重的40%細胞內液量在女性約占體重的35%細胞外液量均占體重20%：血漿占5%、細胞間液15%,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,體液的電解質(electrolytes)細胞外液的電解質主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質；細胞內液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是HPO42-和蛋白質。,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,一、體液平衡及滲透壓的調節(jié)血漿和組織間液交流：取決于毛細血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。細胞內外液的交流：通過細胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質在細胞內外二方濃度。,外科學總論外科病人的體液失調,體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出體液平衡調節(jié)神經-丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng)、內分泌-腎素、醛固酮（血容量）,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,二、酸堿平衡的維持正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4，低于此范圍為酸中毒，反之為堿中毒。正常人具有維持血漿pH值在7.400.5的調節(jié)功能，這種功能稱酸堿平衡。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調節(jié)。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一對緩沖物質，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35維護著動態(tài)平衡。肺通過排出積存CO2來調節(jié)血中的H2CO3（分母）。腎負擔排H+保Na+的作用，調節(jié)HCO3（分子），使血中的HCO3/H2CO3比值維持在20/1。,外科學總論外科病人的體液失調,三、水電解質及酸堿平衡在外科的重要性水電解質及酸堿平衡的失調是臨床內外科常遇到的問題，也是比較復雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術前后更為重要，因此掌握其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，進行正確而有效的補液療法，對疾病的恢復具有十分重要的意義。,外科學總論外科病人的體液失調,體液代謝的失調Disorderofbodyfluidmetabolism,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,一、水和鈉的代謝紊亂Sodiumandwaterabnormalitis（一）等滲性缺水稱急性缺水或混合性缺水，外科病人最易發(fā)生這種缺水。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細胞外液容量迅速減少，最后累及細胞內液。,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,1、病因胃腸道消化液的急劇喪失如大量嘔吐，腸瘺，胃腸減壓，腹瀉。燒傷、擠壓傷、嚴重感染2、臨床表現缺水癥狀：舌干，眼球凹，皮膚干燥，松弛，尿少但口不渴缺納癥狀：厭食，惡心乏力，周圍循環(huán)衰竭，主要變化是細胞外流減少，血容量不足，休克（脈快、細弱、肢濕冷、BP下降、呼吸淺速、尿少、意識障礙）,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,3、診斷主要依靠病史和臨床表現（負平衡史）輔助檢查a血液濃縮：紅細胞計數，血紅蛋白量，紅細胞壓積b血清Na+、Cl-降低不明顯cCO2結合力測定，有無酸堿中毒,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,4、治療原因處理既補水又補鈉：比較理想的是平衡鹽液,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,（二）低滲性缺水(Hyponatremia)（水丟失少）稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na后缺水）,外科學總論外科病人的體液失調,1、病因胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道長期吸引（消化液的丟失，應叫等滲缺水，不但損失電解質也失水，水的補充容易。飲水電解質未得到補充）。大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣東西）腎臟排出水和鈉過多，應用利尿劑后未補Na。,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,2、臨床表現分度缺Na量血清Na質癥狀輕0.5g/kg135mmol/L疲乏、頭暈、手足麻、尿鈉減少中0.5-0.75130惡心、嘔吐、脈細速、尿少、BP下降、尿鈉和氯化物（-）重0.75-1.25120低血容量休克表現,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,3、診斷病史、臨表化驗：a尿Na及Cl測定減少b血清Na測定，于135mmol/Lc紅細胞計數，血紅蛋白量，紅細胞壓積，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,4、治療病因處理補鹽為主，抗休克，補充血容量，膠晶體同時輸補（膠可提高血容量保滲透壓；晶體保容量，細胞外液容量）輕中度缺鈉：按缺Na程度給。重度：5%NaCl200-300ml盡快糾正低鈉。,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,（三）高滲性缺水hypernatremia（原發(fā)性缺水）（水丟失多）水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。1、原因：水入量不足：不能進食失水過多：高熱,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,2、臨床表現：分度缺水量癥狀輕2-4%口渴中4-6%煩渴、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹、尿少、比重高重6%神經癥狀、躁狂、幻覺、譫妄、昏迷，低血容量性休克,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,3、診斷病史：臨床表現實驗：尿比重、血液濃縮，血清Na150mmol/L4、治療解除病因補充水，5%糖就是水，或0.45%鹽水按程度補6000ml2%=1200ml按Na濃度計算,外科學總論外科病人的體液失調,四、水中毒（稀釋性低鈉血癥）Waterintoxication臨床表現：顱內壓增高，神經精神癥狀腦疝，神經定位癥狀實驗室檢查治療：立即停止水分攝入利尿,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,二、體內鉀的異常Potassiumabnormalitis（一）低血鉀癥hypokalemia血清鉀低于3.5mmol/L,外科學總論外科病人的體液失調,1、原因鉀的攝入量不足：長期進食不足，補液病人長期接受不含鉀的液體。鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,2、臨床表現低鉀的臨床表現不僅取決于血K濃度降低的程度，而重要的是取決于缺K發(fā)生的速度與期限、起病緩慢等。體內缺鉀可達到嚴重程度，而臨床癥狀不一定顯著；相反，若發(fā)病急促，患者在短期內丟失大量陰離子則臨床癥狀迅速出現。鉀的主要功能是調節(jié)內外液滲透壓，維持細胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經肌肉應激性高時興奮、低時麻痹，維持正常心肌功能。,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,主要表現：低鉀三聯(lián)征神經肌肉興奮性降低，神志淡漠，肌無力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴重呼吸困難（呼吸?。┖蛙洶c（起來倒不下，倒下起不來，有的被送N內科）胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹。心臟張力降低：傳導和節(jié)律異常,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,3、診斷病史，臨表心電血清鉀測定4、治療治療原發(fā)病補鉀均盡量口服,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,重在靜點，化驗做參考正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補4-5g，重者6-8g，稀釋于補液中。補鉀時要注意速度和量，速度不超過20mmol/h每日補鉀量不超100-200mmol安全補鉀0.3%補鉀注意：a切不可推注b注意腎功，尿量40ml/h再補,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,（二）高血鉀癥：hyperkalomia血鉀濃度高于5.5mmol/L臨床表現和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電）,外科學總論外科病人的體液失調,病因：輸入鉀過多：輸入，輸大量庫存血（Rbc破壞）腎排泄功能減退缺氧、酸中毒、休克診斷：化驗、心電治療：給Ca、Na能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎,外科學總論外科病人的體液失調,三、體內鈣的異常(calciumabnormalitis)鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L。45%為離子化鈣，約一半非離子鈣。pH值降低可使離子化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少。（一）低鈣血癥hypocalcemia病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人。,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,外科學總論外科病人的體液失調,臨床表現：神經肌肉的興奮性增強所引起，易激動、口周、指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進。診斷：Chvostek征和Trousseau征陽性。血清鈣測定低于2mmol/L。治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射。如有堿中毒，需同時糾治（葡萄糖酸鈣1g含Ca2+2.5mmol；氯化鈣1g含Ca2+10mmol），服乳酸鈣，同時補充維生素D。,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論外科病人的體液失調,四、體內鎂的異常(Magnesiumabnormalitis)正常成人體內鎂總量約23.5g。血清鎂濃度的濃度的正常值為0.701.20mmol/L。(一)鎂缺乏(Magnesiumdeficiency)原因：長時期的胃腸道消化液喪失，如腸瘺或大部小腸切除術后，加上進食少，長期應用無鎂溶液治療，急性胰腺炎等。,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,診斷：記憶力減退、精神緊張、易激動、神志不清、煩躁不安、手足徐動癥樣運行等。病人面容蒼白、萎頓。嚴重缺鎂者可有癲癇發(fā)作。某些低鉀血病病人中，補鉀后情況仍無改善時，應考慮有關鎂缺乏；發(fā)生抽搐并懷疑與缺鈣有關關的病人，注射鈣劑不能解除抽搐時，也應懷疑有鎂缺乏。鎂負荷試驗，有助于鎂缺乏的診斷。,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,外科學總論外科病人的體液失調,治療：按0.25mmol/(kgd)的劑量補充鎂鹽。常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注。一般量為50%硫酸鎂2.55ml，肌肉注射或稀釋后靜脈注射。,酸堿平衡失調Disorderofacid-basebalance,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,酸堿平衡失調有代謝性酸中毒、代謝性、堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、混合性酸堿平衡失調5大類,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,一、代謝性酸中毒Metabolicacidosis1、原因1）屬于陰離子間隙正常原因（直接丟失），間隙=Na+-Cl-HCO3-a喪失HCO3-b腎小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障礙c體液中加入HCl,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,2）屬于陰離子空隙增大原因（間接丟失）體內有機酸形成過多，當代謝亢進，高熱，腹膜炎，休克，慢性饑餓等。腎功不全，產酸多，耗HCO3-多。,外科學總論外科病人的體液失調,2、臨床表現輕癥常被原發(fā)病的癥狀所掩蓋重癥有疲乏，眩暈，嗜睡?？捎懈杏X遲頓或煩燥。最突出的表現是呼吸深而快（代償機制排CO2使H2CO3減少），面潮紅，心率加快，BP常偏低，可神經志不清或昏迷，肌張力下降。,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,3、診斷（1）病史，臨表（2）血氣分析，測pH4、治療（1）病因治療：輕度病因處理后往往自行代償（2）重點應用抗酸性藥物先輸給總量的1/2，2-4h內輸完，以后再決定是否繼續(xù)輸剩下量的全部或一部分。,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,二、代謝性堿中毒Metabolicalkalosis1、常見幽門梗阻，由于持續(xù)嘔吐胃液，造成低氯低鉀堿中毒。2、臨表：重，低滲性缺水表現呼吸慢淺，常伴低鈣，神經興奮性亢進，手足抽搐。3、診斷,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,4、治療輕度去掉病因即可，補鹽水、KCl能糾正低Cl-性酸中毒，補膠體（長時間營養(yǎng)缺乏，血壓低，血容量不足），對危重病人給酸性藥，均酸稀釋溶液。,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,三、呼吸性酸中毒Respiratoryacidosis呼吸性酸中毒系指肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血癥。原因：全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心搏驟停、氣胸、急性肺水、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機使用不當等，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫、慢性阻塞性肺部疾患，導致高碳酸血癥。,外科學總論外科病人的體液失調,血液中的H2CO3與Na2HPO4結合，形成NaHCO3和NaH2PO4，后者從悄排出，使H2CO3減少，HCO3-增多。同時，腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加?？墒笻CO3-/H2CO3比值接近于20/1，保持pH值在正常范圍，呼吸性酸中毒得到代償。細胞外液H2CO3增多，可使K+由細胞內移出，Na+和H+轉入細胞內，使酸中毒減輕。,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,外科學總論外科病人的體液失調,臨床表現和診斷呼吸困難，換氣不足和全身乏力；氣促、紫紺、頭痛、胸悶。血壓下降、譫妄、昏迷等。病史、癥狀，急性呼吸性酸中毒時，血液pH值明顯下降，PCO2增高，血漿HCO3-正常。慢性呼吸性酸中毒時，血液pH值下降不明顯，PCO2增高，血漿HCO3-有增加。,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,外科學總論外科病人的體液失調,治療盡快治療原發(fā)病因和改善病人的通氣功能。氣管插管、氣管切開術，使用呼吸機，單純給高濃度氧，對改善呼吸性酸中毒的幫助不大，反可使呼吸中樞對缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,外科學總論外科病人的體液失調,外科學總論水、電解質代謝和酸堿平衡的失調,四、呼吸性堿中毒Respiratoryalkalosis病因：呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度，體內生成的CO2排出過多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血癥。原因有癔病、