橈骨遠(yuǎn)端骨折治療

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療,距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折，這個(gè)部位是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，是解剖薄弱的地方，容易發(fā)生骨折，其發(fā)生率約占急診骨折病人的17。60-75歲高發(fā)，女性患者多于男性。,橈骨遠(yuǎn)端骨折,局部解剖,尺傾角正常2025度，掌傾角正常10-15度。橈骨莖突比尺骨莖突長11.5厘米。腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠關(guān)節(jié)囊、韌帶和周圍的肌腱維持，其中關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶起著十分重要的作用。固定下尺橈關(guān)節(jié)的主要是三角纖維軟骨（TFCC)，起自乙狀切跡的遠(yuǎn)側(cè)緣經(jīng)過尺骨關(guān)節(jié)面的上面止于尺骨莖突根部，形成周緣厚、中央薄的圓盤狀結(jié)構(gòu)，也稱之為關(guān)節(jié)盤，該韌帶對于維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)功能具有重要的作用。,分類及損傷機(jī)制,Colles骨折：最常見的骨折，典型表現(xiàn)為“餐叉狀”畸形，主要包括橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位和傾斜、橈偏、橈骨短縮。骨折常涉及橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)。尺骨莖突骨折亦是常見的合并損傷。Smith骨折：也稱反Colles骨折，典型表現(xiàn)為“工兵鏟”畸形，主要包括橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，短縮。分三型：ThomasI、II、III型。Barton骨折：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣或背側(cè)緣的通關(guān)節(jié)骨折，常伴有脫位或半脫位，這是與Colles和Smith骨折的不同點(diǎn)。,占前臂骨折的75%，多見于中老年人，男女比為1.59:1，左57%；右43%老年人較小暴力就可造成粉碎性骨折。年輕人損傷暴力較大，多見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往關(guān)節(jié)面移位較大。多見墜落、交通傷。,Colles骨折,Colles骨折損傷機(jī)制,最多見于跌傷：手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。,臨床表現(xiàn)與診斷,Colles骨折典型X線表現(xiàn)特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位，向橈側(cè)移位，骨折塊旋后，骨折向掌側(cè)成角，橈骨短縮。掌傾角成負(fù)角，尺偏角變小。,Smith骨折損傷機(jī)制,老年人多見，發(fā)生率比Colles骨折低得多，損傷畸形恰與Cooles骨折相反，骨折部腫脹，疼痛，屈伸活動(dòng)受限，橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向掌側(cè)移位，工兵鏟畸形，可出現(xiàn)腕管綜合征。,Smith骨折典型X線表現(xiàn)特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折端以遠(yuǎn)向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，掌側(cè)骨皮質(zhì)常有粉碎骨折塊，骨折塊旋轉(zhuǎn)，橈骨短縮。有時(shí)伴有尺骨莖突骨折。,Barton骨折損傷機(jī)制（剪切力）,約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的3%。多見于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部腫脹，疼痛，屈伸活動(dòng)受限，損傷畸形沒有類似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表現(xiàn)。,損傷機(jī)制:韌帶附麗部的撕脫骨折,Cooney（1990）通用分型法,1.關(guān)節(jié)外無移位骨折2.關(guān)節(jié)外移位骨折3.關(guān)節(jié)內(nèi)無移位骨折4.關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折,強(qiáng)調(diào)不同的橈骨遠(yuǎn)端骨折采用不同的治療方案。,根據(jù)關(guān)節(jié)外或關(guān)節(jié)內(nèi)，是否涉及橈腕關(guān)節(jié)，是否涉及下尺橈關(guān)節(jié)，有無尺骨莖突骨折分八個(gè)類型。,Frykman(1967)分型,A型：關(guān)節(jié)外骨折A1（尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折）：即colles和smith骨折,AO分型,B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；B3（橈骨掌側(cè)緣骨折）：即barton、反barton骨折和橈骨莖突骨折,AO分型,C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡單骨折）；C2（關(guān)節(jié)簡單，干骺端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)與干骺端均粉碎）,AO分型,判斷和處理,骨折能否手法復(fù)位？關(guān)節(jié)外骨折（A型）：絕大部分能手法復(fù)位部分關(guān)節(jié)內(nèi)（B型）：部分能復(fù)位完全關(guān)節(jié)內(nèi)（C型）：絕大部分不能復(fù)位,骨折能否手法復(fù)位,能復(fù)位,首先考慮保守治療,不能復(fù)位,手術(shù)治療,復(fù)位后是否穩(wěn)定,穩(wěn)定,石膏固定,不穩(wěn)定,手術(shù),1、干骺端掌背側(cè)骨折粉碎超過中軸線2、原始骨折橫向移位大于1厘米3、原始骨折短縮大于5毫米4、明顯錯(cuò)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折5、掌側(cè)傾斜20，關(guān)節(jié)面臺階2mm，6、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,不穩(wěn)定骨折之判斷：,傳統(tǒng)分類的Colles、Smith、Barton骨折中均可發(fā)生。,穩(wěn)定性橈遠(yuǎn)骨折側(cè)位像1.掌側(cè)皮質(zhì)無移位2.背側(cè)的粉碎和壓縮不超中軸線3.背側(cè)粉碎成度、畸形和骨缺損很小,不穩(wěn)定橈遠(yuǎn)骨折側(cè)位像1.掌側(cè)皮質(zhì)有移位且2mm2.背側(cè)的粉碎和壓縮超過中軸線3.背側(cè)粉碎成度、畸形和骨缺損很大,Colles骨折復(fù)位手法,Smith骨折手法復(fù)位石膏固定,Barton骨折手法復(fù)位示意圖,橈骨遠(yuǎn)端閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),1.正位片尺偏角=152.正位片橈骨莖突長度超過尺骨莖突=7mm3.側(cè)位片背側(cè)成角15或掌側(cè)成角204.關(guān)節(jié)面錯(cuò)位2mm,首次手法復(fù)位后16天骨折再移位的患者，再次手法復(fù)位的失敗率達(dá)87%，7-15天骨折再移位的患者，失敗率達(dá)50%,切開復(fù)位內(nèi)固定,B2型背側(cè)緣Barton骨折，B3型掌側(cè)緣Barton骨折,橈骨莖突骨折，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的C3型骨折（關(guān)節(jié)面壓縮、關(guān)節(jié)骨塊旋轉(zhuǎn)、移位等）,以及不穩(wěn)定型骨折，通過韌帶整復(fù)不能達(dá)到復(fù)位的骨折均可采用鎖定加壓鋼板固定。,手術(shù)入路的選擇：取決于骨折類型、移位方向和伴隨軟組織的損傷情況等,背側(cè)入路應(yīng)用于向背側(cè)移位，背側(cè)干骺端粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折，橈骨莖突骨折等。,1.拇長展肌腱、拇短伸肌腱2.橈側(cè)腕長、短伸肌腱3.拇長伸肌腱4.指總伸肌腱5.小指固有伸肌腱6.尺側(cè)腕伸肌,橈骨遠(yuǎn)端肌腱間室,危險(xiǎn)部位：橈神經(jīng)背側(cè)皮支和尺神經(jīng)背側(cè)皮支,腕關(guān)節(jié)的三柱理論,橈側(cè)柱由舟狀窩和橈骨莖突組成。由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)片存在尺偏角，手舟骨在關(guān)節(jié)面上的沖擊在橈骨莖突處產(chǎn)生剪切力矩造成橈骨側(cè)方皮質(zhì)破壞。因此要穩(wěn)定橈側(cè)柱最好是支撐側(cè)方皮質(zhì)。中間柱由月狀窩和橈骨半月切跡組成，可以看作是橈骨的基石。因?yàn)樗鼘﹃P(guān)節(jié)面匹配及橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)功能起關(guān)鍵作用中間柱破壞是由月骨關(guān)節(jié)面嵌壓所致，伴有背側(cè)粉碎性骨折，直接支撐橈骨尺側(cè)背面能穩(wěn)定此柱。尺側(cè)柱由尺骨莖突組成還應(yīng)包括三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）和腕尺韌帶。,T板板2.0mm鎖定板（雙板),橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)入路內(nèi)固定的選擇,經(jīng)對比研究發(fā)現(xiàn)2.0mm雙板固定應(yīng)用于不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)入路優(yōu)于他組，因?yàn)椴粫?huì)干擾listers結(jié)節(jié)。,背側(cè)入路的不足,背側(cè)入路將破壞橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)尚完整的軟組織合頁及伸肌腱鞘管，術(shù)后軟組織腫脹反應(yīng)明顯，功能鍛煉也受到影響。背側(cè)Lister結(jié)節(jié)也會(huì)影響鋼板的安放，需將其切除或部分切除，這樣勢必破壞拇長伸肌腱的骨性管道結(jié)構(gòu)及支點(diǎn)作用。T型鋼板放置橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，由于背側(cè)骨面不平整，對鋼板的預(yù)彎塑性質(zhì)量要求較高，且拇長伸肌腱斜跨于T型鋼板上，易引起拇長伸肌腱斷裂和肌腱炎?，F(xiàn)在鋼板技術(shù)的改進(jìn)，問題已經(jīng)減少。,掌側(cè)手術(shù)入路,1.henry切口的遠(yuǎn)端部分，從橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間牽開。2.腕管減壓切口的近端延伸,要注意在切口向遠(yuǎn)端延伸時(shí)可能會(huì)切斷正中神經(jīng)的掌側(cè)皮支，腕管減壓切口需注意保護(hù)正中神經(jīng)返支。,1.掌側(cè)鋼板固定導(dǎo)致的伸肌腱并發(fā)癥也被報(bào)道，包括鉆頭的穿透和螺釘尖端的背側(cè)穿出，必要時(shí)可使用單皮質(zhì)骨螺釘。2.腕管綜合癥。因?yàn)榭紤]術(shù)中對正中神經(jīng)的牽拉，故常規(guī)進(jìn)行腕管松解。Lattmann等在進(jìn)行掌側(cè)鋼板固定時(shí)，無論術(shù)前是否存正中神經(jīng)癥狀均常規(guī)進(jìn)行腕管松解，術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。3.橈動(dòng)脈損傷。,外固定支架術(shù),1.嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者；2.開放性骨折，軟組織損傷嚴(yán)重及高能量損傷的骨折。3.A3、C2，粉碎嚴(yán)重出現(xiàn)短縮及不穩(wěn)定骨折。,Cooney建議以下情況使用外固定,1.向背側(cè)成角25的粉碎性骨折，橈骨短縮超過10mm，或關(guān)節(jié)內(nèi)明顯粉碎性骨折2.經(jīng)閉合復(fù)位治療后再移位的骨折3.雙側(cè)colles骨折,外固定優(yōu)勢,1.微創(chuàng)骨折端不切開暴露，對局部軟組織損傷小2.不剝離骨膜對骨塊血運(yùn)無影響3.術(shù)后能方便進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后可據(jù)X片靈活調(diào)整，也可結(jié)合克氏針固定或鋼板內(nèi)固定。,不足：穿針時(shí)造成骨折或術(shù)后釘?shù)赖母腥镜?禁忌癥：進(jìn)針點(diǎn)位點(diǎn)有活動(dòng)性感染,在操作的時(shí)候要注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支,外固定結(jié)合克氏針內(nèi)固定,此外尺骨經(jīng)突基底部骨折，并且移位大于2mm影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端骨折固定時(shí)，同時(shí)用克斯針或者螺釘固定尺骨突也是有必要的。,并發(fā)癥的處理和預(yù)防,1.術(shù)后感染2.腕部神經(jīng)損傷，主要由骨折畸形愈合所致3.再發(fā)骨折或鋼板斷裂，鋼板的放置。4.遲發(fā)型肌腱炎或肌腱斷裂，鋼板刺激，肌腱在鋼板或不平滑的骨面摩擦所致5.骨不愈合或畸形愈合，固定不牢。6.功能障礙，沒有積