陸國平-調脂治療常見問題解答與建議

.,調脂治療常見問題解答與建議,.,1.高膽固醇血癥的危害？,.,GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.,流行病學研究證實膽固醇和冠心病發(fā)病和死亡密切相關,10年冠心病死亡率(死亡數(shù)/1000),血清膽固醇(mg/dl),總膽固醇水平減少1%冠心病危險性減少2%,每1000人中冠心病發(fā)病數(shù),血清膽固醇(mg/dl),Framingham研究(n=5209),多重危險因素干預試驗(MRFIT)(n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,總膽固醇水平升高1%冠心病危險性增加2%,.,前瞻性研究中總膽固醇和冠心病的風險比,4,3,2,1,0,150,200,250,300,PlasmaCholesterol(mg/dL),CHDRiskRatio,PoolingProject,FraminghamHeartStudy,IsraeliProspectiveStudy,.,.,在低膽固醇水平的人群也呈現(xiàn)出和冠心病危險的相關低膽固醇水平人群(上海)研究,DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith813yearsfollowup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallinesthatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276282.,冠心病死亡相對危險性,平均TCmmol/L(mg/dL),0.25,0.50,1.00,2.00,3.6(139),9,4,12,18,3.8(147),4.2(162),4.4(170),4.0(155),4.6(178),4.8(186),3.53(136),3.544.10(137158),4.114.62(159178),4.63(179),基線TCmmol/L(mg/dL),.,.,2.什么樣的病人應接受降膽固醇治療？,.,原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥冠心病和冠心病等危癥,.,冠心病等危癥發(fā)生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者等同,動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式(周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病)糖尿病存在多項危險因素，估計10年內(nèi)患冠心病的危險性20%,.,HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.,糖尿病相當于發(fā)生過心梗,致命與非致命性MI(%),PriorMI,18.8,3.5,45.0,20.2,P0.001,P0.001,PriorMI,NopriorMI,NopriorMI,無糖尿病,糖尿病,(n=1373),(n=1059),芬蘭人群7年隨訪期MI發(fā)生情況,.,ATPIII建議:降低LDL膽固醇為首要目標,LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),冠心病和冠心病等危癥采取一致性的降膽固醇策略,JAMA2001;285:2486-2497,.,3.什么時候開始降膽固醇治療？,.,什么時候開始降膽固醇治療？既開始調脂治療的膽固醇水平？,根據(jù)冠心病的防治目的根據(jù)患者伴有的危險因素的多少,.,一級預防,.,二級預防,130mg/dl（100-129：考慮用藥）,100mg/dl(2.6mmol/L),20%,因冠脈事件入院的病人在24小時內(nèi)做血脂檢查,危險性分層,LDL目標值,開始TLC治療LDL-C水平,開始藥物治療LDL-C水平,.,4.降低膽固醇是否會使非心血管的死亡率增加（如癌癥、車禍、自殺）？,他汀類臨床試驗結果的回答是：不！,.,他丁類臨床試驗結果的回答是：不！,癌癥患者膽固醇水平低攝入減少消耗增加神經(jīng)元細胞可自身合成所需的膽固醇,.,5.降低膽固醇是否會增加出血性腦卒中的發(fā)生？,大規(guī)模他汀類臨床試驗證實：降膽固醇治療減少缺血性中發(fā)生,并不增加腦出血,.,膽固醇和中風危險,IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.,.,冠心病,卒中,(RR),LDL-C:4.1,隊列研究:LDL-C水平與主要心血管事件風險的關系,.,CARE:心血管事件相對危險的減少,Sacks,etal.,NEnglJMed1996;335.,危險減少%,冠心病死亡或非致死性MI*,冠心病死亡,致死性MI,非致死性MI*,CABG*,PTCA*,不穩(wěn)定型心絞痛,卒中*,*p0.05,-24%,-20%,-37%,-23%,-26%,-23%,-13%,-31%,.,LIPID:心血管事件相對危險性減少,Simesetal.AmericanCollegeCardiology,March1998,Atlanta,Georgia,危險減少(%),冠心病死亡*,總死亡率*,致死性冠心病和非致死性MI*,腦卒中*,-10,-20,-30,-40,0,*p0.05,-24%,-23%,-24%,-18%,.,心臟保護研究（HPS）,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術，及中風AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.,中風類別所有中風缺血性出血性未知任何主要血管事件*,降低25%p0.0001降低24%p3倍.#STATT中3個退出研究中的1個由于嚴重的臨床副反應伴嚴重的實驗室異常而退出+病人舒降之治療36天后維高甘油三脂血癥,1(1)+,1(1)#,因嚴重實驗室檢查異常退出研究,0(0),0(0),嚴重的實驗室檢查異常,7(4),18(14)*,與藥物相關的實驗室檢查異常,15(8),21(16),實驗室檢查異常,n(%),n(%),GOALLSNon-Asian(N=183),STATTAllAsian(N=133),.,14.服用他汀類藥物后，頭痛/消化不良怎么辦？,觀察、減量或停藥，監(jiān)測肝功能。,.,15.服用他汀類藥物后，肝酶升高怎么辦？,.,若升高大于正常上限3倍以上，應立即停藥，并加用保肝藥物治療。若升高小于正常上限3倍，應將他汀類藥物減量，并同時加用保肝藥物和輔酶Q10。嚴密監(jiān)測肝功能。,.,16.服用他汀類藥物后，出現(xiàn)肌肉無力、酸痛、觸痛怎么辦？,.,若患者訴肌肉酸痛、觸痛或疼痛，伴或不伴CK升高，應首先排除常見原因如運動或費力的工作體力然后再考慮停藥或減量，監(jiān)測CK。,.,17.服用他汀類藥物后，肌酸激酶（CK）升高怎么辦？,.,若升高小于正常上限3倍，應將他汀類藥物減量。若升高大于正常上限3倍以上，應減量或停藥。嚴密監(jiān)測CK，同時應排除可以引起CK升高的藥物或其它因素，如劇烈運動、健美活動及肌肉損傷等。,.,18.使用他汀后，膽固醇不下降或下降不多怎么辦？,.,了解飲食情況；調整所使用的他汀類藥物劑量；換用強效他汀類藥物；聯(lián)合用藥（樹脂類，依折麥布Ezetimibe）,.,19.使用他汀后，膽固醇下降了，可是甘油三酯仍然高，該怎么辦？,.,了解飲食情況，注意飲酒問題了解測定前患者的空腹情況（12小時）如TG輕中度升高，使用對TG作用明顯的他丁必要時加用