醫(yī)院制度制定和修訂的規(guī)定

XXXXX醫(yī)院關(guān)于制度制定和修訂的規(guī)定為規(guī)范醫(yī)院各類規(guī)章制度（含制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等）的制定、修訂、發(fā)布及使用管理，建立和完善醫(yī)院的規(guī)章制度體系，保障醫(yī)院各項(xiàng)工作有序進(jìn)行，特制定本規(guī)定。一、制度的制定（一）全院性制度的制定1、責(zé)任科室根據(jù)國(guó)家法律、行政法規(guī)和醫(yī)院運(yùn)行需要起草征求意見稿，在科室內(nèi)部充分論證后送交相關(guān)科室征求意見，根據(jù)相關(guān)科室意見修訂形成送審稿。2、分管院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)送審稿進(jìn)行審核把關(guān)，報(bào)送相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)審議，責(zé)任科室根據(jù)會(huì)議意見進(jìn)行修改完善，形成討論稿。3、討論稿提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論、修改后，由分管院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)，交醫(yī)院辦公室以正式文件形式下發(fā)生效。4、制度簽發(fā)后責(zé)任科室應(yīng)立即組織培訓(xùn)實(shí)施，并注意執(zhí)行過程中的檢查和反饋。（二）科室制度的制定1、遵循醫(yī)院制度和文件的基礎(chǔ)上，制定適用于本科室的制度和流程。2、經(jīng)科室內(nèi)部會(huì)議討論通過，有主管科室的應(yīng)報(bào)主管科室通過。3、科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)審批并報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，在科室內(nèi)部實(shí)施，實(shí)施日期一般為簽發(fā)日期。4、各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室制度和流程的定期修訂和落實(shí)。二、制度的修訂出現(xiàn)下列情形之一的，責(zé)任科室應(yīng)及時(shí)修訂相關(guān)制度和流程，修訂制度流程參照制定執(zhí)行。（一）因國(guó)家有關(guān)法律、行政法規(guī)的修正或者廢止而應(yīng)作相應(yīng)修改的；（二）基于政策或者醫(yī)院實(shí)際需要，有必要增減內(nèi)容的；（三）科室管理職能、管理框架、管理機(jī)制發(fā)生較大調(diào)整的；（四）經(jīng)實(shí)踐證明是無效的管理制度未及時(shí)進(jìn)行刪減的；（五）其他需要修改的情形。三、制度的生效與廢止（一）制度的生效注明生效日期的按第一次日期執(zhí)行，未注明生效日期的自簽發(fā)日期生效。（二）制度的廢止1、新制度簽發(fā)生效后，原有制度自動(dòng)作廢。2、對(duì)于失去時(shí)效的制度，責(zé)任科室可以申請(qǐng)作廢，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后作廢，并報(bào)醫(yī)院辦公室備案。3、過期、修訂、廢止的制度必須按規(guī)定存檔，并保存15年。四、制度制定或修訂的原則（一）符合醫(yī)院宗旨、目標(biāo)。（二）符合醫(yī)院文件格式。（三）至少每二年或根據(jù)需要復(fù)審和修訂醫(yī)院制度匯編；凡注明“試行”或“暫行”的，應(yīng)在使用一年內(nèi)及時(shí)修訂形成正式制度或文件。（四）各質(zhì)量管理委員會(huì)及職能科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)交流，確保醫(yī)院與科室，科室與科室之間的制度和文件相互協(xié)調(diào)，避免沖突。五、醫(yī)院制度制定和修訂流程（一）全院性制度的制定和修訂責(zé)任科室根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院運(yùn)行需要起草征求意見稿送交相關(guān)職能科室征求意見，根據(jù)職能科室意見修訂形成送審稿通過分管院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)送審稿進(jìn)行審核報(bào)送相關(guān)委員會(huì)審議責(zé)任科室根據(jù)會(huì)議意見進(jìn)行修改完善院長(zhǎng)辦公會(huì)醫(yī)院辦公室以正式文件形式下發(fā)未通過，再次修訂完善院長(zhǎng)辦公會(huì)討論報(bào)分管院長(zhǎng)簽發(fā)（二）科室制度的制定和修訂遵循醫(yī)院制度和文件制定適用于本科室的制度和流程科室內(nèi)部會(huì)議討論通過，有主管科室的報(bào)主管科室在科室內(nèi)部實(shí)施科室負(fù)責(zé)人