缺血性腦血管病治療研究進(jìn)展.ppt

缺血性腦血管病治療研究進(jìn)展,許繼平山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診時間：周三全天、周五上午二00八年五月二八日二00九年三月二十四日修改電話一、腦血管病的流調(diào)學(xué)近況：,（一）高發(fā)病率：城鎮(zhèn)：185.678.3/10萬；農(nóng)村：156.221.5/10萬；（二）高患病率：城鎮(zhèn)：850.8250.6/10萬；農(nóng)村：390.750.8/10萬；（三）高復(fù)發(fā)率：06年：31.714.3%年;06年：56.321.8%年；（四）高致殘率：06年：31.65.9%；（五）高死亡率：06年：156.736.2/10萬。,附加2007年底山東省統(tǒng)計(jì)資料,2007年山東省死亡原因的統(tǒng)計(jì)：第一位是腦血管病；第二位意外事件，主要是指車禍，工業(yè)事故；第三位心血管疾??；第四位是癌癥和各種腫瘤；第五位是代謝性疾?。坏诹歉腥拘约膊?。由此可見腦血管疾病是威脅我省人民健康的首位疾病。原因=醫(yī)務(wù)人員？群眾？=足夠的重視？對引發(fā)腦血管病的前五大因素是否給與恰當(dāng)和足夠的重視和治療？,二、腦血管病防治的誤區(qū),（一）誤區(qū)一，對多致病因素認(rèn)識不足，對危險性認(rèn)識不足，對后果認(rèn)識不足；（二）誤區(qū)二，治療的不規(guī)范性，目前局面是人人好象都知道腦血管病，大小醫(yī)院都收治腦血管?。◤男≡\所-三甲、從內(nèi)科-外科）；（三）誤區(qū)三，對早期治療、抗復(fù)發(fā)治療和預(yù)防治療重視不夠，特別是對高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、血管畸形、炎性血管病等；,三、強(qiáng)化對缺血性CVD的致病因素的尋找和治療,（一）強(qiáng)化控制血壓：高血壓和高血壓動脈硬化是引發(fā)腦血管病的第一個重要的危險因素，特別是舒張壓升高與CVD更為密切。最近一份調(diào)查研究資料得出：基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49%（缺血性CVD增加47%，出血CVD增加54%）；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加56%。,（二）國內(nèi)人群對高血壓的知曉率、治療率和控制率的調(diào)查,（三）加強(qiáng)糖尿病與腦內(nèi)胰島素受體和胰島素抗體及抵抗的研究,1、糖尿病是缺血性腦血管病的第二大致病原因，是構(gòu)成血栓形成和栓塞的關(guān)鍵危險因素，特別是高血壓的高胰島素血癥應(yīng)給與足夠的重視；2、糖尿病是加重缺血性腦血管病致殘的主要因素，空腹血糖控制不良的CVD病人，致殘率可增加25%以上；3、糖尿病是構(gòu)成缺血性卒中復(fù)發(fā)的主要因素，凡血糖7.5mmol，CVD復(fù)發(fā)率的危險性無糖尿病患者30.5%，建議患有糖尿病病人均應(yīng)給予阿斯皮林預(yù)防。,4、腦內(nèi)胰島素受體的分布和數(shù)量在很大程度上影響到腦卒中的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和致殘率；近期國外研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)、特別是深穿小動脈璧上的內(nèi)皮細(xì)胞，它的功能、形態(tài)、胰島素受體的分布、數(shù)量非常重要，近期個別人還發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)細(xì)胞、特別是具有保護(hù)、和支架作用、營養(yǎng)代謝作用的膠質(zhì)細(xì)胞，其膜上面的胰島素受體、抗體以及腦對胰島素抵抗密切相關(guān)。,（四）強(qiáng)化血脂調(diào)整,1、高血脂的致病機(jī)制：誘發(fā)、促使、加速動脈粥樣硬化，首先是破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血漿的粘稠度；特別是TG更為明確，Lp(a)？2、血脂治療的指南建議：膽固醇主要選擇它汀類；甘油三酯增高選擇貝特類；脂蛋白增高者主要選？需要強(qiáng)調(diào)的是膽固醇和甘油三酯增高的機(jī)理比較清楚，而Lp(a)增高的機(jī)理還尚不清楚，所以在治療上效果并不理想；3、體重的限制：研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)控制體重可有助于降低血脂水平，同時降低CVD的發(fā)病率。,（五）重視心血管疾病，特別是房顫、辦膜性和非辦膜性心臟疾病，以及附壁血栓，心律失常，頸-顱段大動脈病變，動脈夾層等；（六）進(jìn)一步關(guān)注同型半胱氨酸血癥的危害性，特別是腦力勞動者的異常率明顯增高的現(xiàn)象，據(jù)我們?nèi)ツ杲y(tǒng)計(jì)異常率達(dá)45%左右；（七）重視青年人腦卒中的危險因素，特別是對反復(fù)發(fā)作的TIA和進(jìn)展性卒中患者，應(yīng)給于腦血管的影像學(xué)和介入檢查或治療；（八）重視非特異性炎性閉塞性血管病的檢查治療。,四、缺血性腦血管病的急性期治療,（一）問題提出=治療目標(biāo)？1、盡快恢復(fù)病灶區(qū)血液供應(yīng)=責(zé)任血管的再通！!和側(cè)枝循環(huán)的開放；2、保護(hù)和減少半暗帶=腦保護(hù)治療；3、防止和減輕血流再灌注的腦組織損傷+腦保護(hù)和減輕腦組織水腫的治療；4、盡早給與積極的主動和被動康復(fù)治療。,（二）恢復(fù)血流、血管再通,1、溶栓治療，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，靜脈溶栓？2、降纖治療，適應(yīng)癥（稍降低，參照影像學(xué)）；3、抗栓治療，適應(yīng)癥（稍降低，主要是栓塞）；4、抗PC治療，藥物選擇=阿司匹林、氯匹格雷；量的選擇=100300mg/d；唯一沒有爭議的方法！5、介入治療，特別是對進(jìn)展性卒中、反復(fù)性TIA發(fā)作者應(yīng)及時給于血管成像檢查，特別是較年輕病人。,（三）保護(hù)和縮小半暗帶區(qū)=腦保護(hù)治療,1、時間的選擇，越早越好；2、藥物的選擇，目前比較公認(rèn)或爭議不大的藥物；胞磷膽堿、依達(dá)拉豐、鈉洛酮、鎂和胰島素等；3、具有潛在作用的腦保護(hù)藥物的評價，鈣通道拮抗劑尼莫地平，會萃分析沒有效果，但有爭議；抗氧化劑NXY059，可能有效，正在做大樣本實(shí)驗(yàn)。4、不建議使用沒有腦保護(hù)作用的腦細(xì)胞活化劑或代謝劑。所有的生物蛋白提取物(GM-1)?,（四）對腦保護(hù)劑的評價和建議,迄今為止，還沒有任何一份臨床報(bào)告或會萃分析證明神經(jīng)保護(hù)劑的確切療效，所以國內(nèi)外卒中治療指南中均沒有推薦使用神經(jīng)保護(hù)劑。同樣神經(jīng)保護(hù)劑的使用基礎(chǔ)和機(jī)理更多的來源于實(shí)驗(yàn)室，由此它也被分為重建離子平衡、受體阻斷、預(yù)防再灌注損傷和遲發(fā)性細(xì)胞死亡。在近期國內(nèi)外文獻(xiàn)綜述的材料中，大約有近50余種藥物有了評價，結(jié)果令人失望，當(dāng)然這和實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ接泻艽箨P(guān)系。一句話神經(jīng)保護(hù)在卒中病程的治療中的價值研究還是當(dāng)前的焦點(diǎn),（五）脫水降低腦內(nèi)壓,1、時機(jī)的掌握，發(fā)病后48小時內(nèi)水腫較輕，72小時達(dá)高峰，根據(jù)梗塞面積，水腫范圍調(diào)整，如果有中線或結(jié)構(gòu)性移位者一定及時應(yīng)用；2、藥物的選擇，主要選用甘露醇、速尿、白蛋白和甘油果糖；具有潛力的-七葉皂甙鈉？3、量的使用，成人可按0.751.0gkg次，老人減半；建議半量使用次，增加次數(shù)，在甘露醇后分鐘加用速尿效果更好，液體總量不應(yīng)包括脫水藥物。,（六）甘露醇性腎功能不全的原因,、用量過大；、用量時間過長；、個體敏感，要高度重視以免引發(fā)糾紛；、老年人或潛在的腎功能不全；、液體量不足，腎前性血液供應(yīng)障礙，甘露醇不應(yīng)算液體量。,（七）合理應(yīng)用改善腦部循環(huán)藥物,1、時間的掌握，對有明顯腦水腫、顱壓高或較大面積的患者早期不宜使用血管擴(kuò)張劑；2、對血壓的影響，對低血壓、或擴(kuò)張血管明顯的藥物盡可能不用或慎用；3、藥物選擇原則，以改善微循環(huán)和具有兼顧其它作用的藥物為主，例如銀杏制劑；4、品種控制，對改善腦部循環(huán)藥物不宜多選，一般個品種，切忌中西藥物混合加入同一瓶內(nèi)。,（八）注意糾正高血鈉和腦耗鹽綜合征,提醒同行們關(guān)注高鈉和低鈉血癥，特別是在老年人和較長時間意識障礙的病人或者突然意識改變，更要給予關(guān)注腦外髓鞘脫失。,（九）康復(fù)治療,1、康復(fù)治療的時間：越早越好，從發(fā)病開始即應(yīng)考慮到病人的語言、吞咽和肢體功能等的康復(fù)治療，但要注意正確的生理位置；2、下床活動的