神經(jīng)電生理基礎(chǔ)-詳細(xì)

.,1,肌電圖、誘發(fā)電位的原理及應(yīng)用（EMG）,.,2,肌電圖學(xué),誘發(fā)電位學(xué),腦電圖學(xué),臨床神經(jīng)電生理,前言,.,3,最簡(jiǎn)明的解釋,肌電圖學(xué)用針電極刺入肌肉，觀察肌肉在不同狀態(tài)下的生物電變化。用脈沖電流，刺激不同部位的神經(jīng)，觀察神經(jīng)及其支配肌肉的生物電變化。反映神經(jīng)肌肉功能狀態(tài),誘發(fā)電位學(xué)給周圍神經(jīng)或其它感覺(jué)器官以適當(dāng)?shù)拇碳?，觀察這刺激在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的生物電反應(yīng)，借此反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀況,.,4,肌電圖、誘發(fā)電位儀,電極,模數(shù)轉(zhuǎn)換,控制器,計(jì)算機(jī),揚(yáng)聲器,打印機(jī),刺激器,放大器,聲光電,絕緣層,針芯,針體,質(zhì)量差異的關(guān)鍵：電極、放大器,.,5,頸叢,臂叢,胸神經(jīng)前支,腰叢,骶叢,C5T1,L4-L5,全部S，CO,腰骶干,T1T12,T1,T12L4,T1,T12,T12,L4,L4,C1C4,周圍神經(jīng)解剖,.,6,運(yùn)動(dòng)單位,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,軸索,肌細(xì)胞,軸突,郎飛氏結(jié),少突膠質(zhì)細(xì)胞（中樞）雪旺氏細(xì)胞（周圍神經(jīng)）,髓鞘,肌細(xì)胞,雪旺氏細(xì)胞,軸突末梢分支,終板,肌原纖維,突觸末梢,突觸間隙,線粒體,乙酰膽鹼囊泡,突觸前膜,終板皺褶,突觸后膜皺褶,運(yùn)動(dòng)單位、運(yùn)動(dòng)終板,神經(jīng)元,.,7,運(yùn)動(dòng)單位,一個(gè)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其所支配的全部肌纖維所構(gòu)成的一個(gè)功能單位，稱為運(yùn)動(dòng)單位。運(yùn)動(dòng)單位的大小有很大差別。小運(yùn)動(dòng)單位：利于做精細(xì)運(yùn)動(dòng)，如眼外肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，只支配6-12根肌纖維。大運(yùn)動(dòng)單位：利于產(chǎn)生巨大的肌張力，如四肢肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，支配數(shù)目可達(dá)2000根肌纖維。,.,8,興奮傳導(dǎo)方向,局部電流學(xué)說(shuō),S,無(wú)髓纖維,薄髓纖維,厚髓纖維,A皮膚痛溫覺(jué),10-30,自主節(jié)后0.7-2.3后根痛覺(jué)0.7-2.0,m/s,A初級(jí)肌梭、支配梭外肌70-120,A皮膚觸壓覺(jué)30-70,觸覺(jué)比痛覺(jué)來(lái)得快,.,9,周圍神經(jīng)損傷的類型,正常,完全斷裂,順向變性,脫髓鞘,軸索斷裂,神經(jīng)元,軸索,雪旺氏細(xì)胞,郎飛氏節(jié),肌肉,.,10,神經(jīng)性損害,肌性損害,n,m,一、針極肌電圖,靜息狀態(tài),*自發(fā)電活動(dòng),纖顫電位：時(shí)限=3ms波幅幾十-幾百V,正相電位正銳波正尖波,失神經(jīng)電位,n,m,n,*正常：,無(wú)自發(fā)放電,終板放電,插入電位,.,11,周圍神經(jīng)軸索中樞下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,n,m,肌細(xì)胞受損,靜息狀態(tài),針極肌電圖,自發(fā)電活動(dòng)(失神經(jīng)電位),產(chǎn)生機(jī)理、意義、特點(diǎn),少、小,多、大,肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降,肌細(xì)胞外環(huán)境變化,神經(jīng)對(duì)肌肉的抑制作用喪失,針電極刺入,肌細(xì)胞膜完整性破壞,.,12,靜息狀態(tài),針極肌電圖,其它自發(fā)性放電,束顫電位：,n,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害早期,纖顫電位、束顫電位同時(shí)出現(xiàn)才視為有意義,肌強(qiáng)直放電：,m,強(qiáng)直性肌病的特征電位,電位發(fā)生機(jī)理不明,聲音特征：,飛機(jī)俯沖樣摩托車啟動(dòng)樣,肌細(xì)胞,.,13,*運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）：,時(shí)限(D),波幅(A),n,完全,m,運(yùn)動(dòng)末梢側(cè)支芽生運(yùn)動(dòng)單位擴(kuò)大,運(yùn)動(dòng)末梢傳導(dǎo)一致性喪失,肌細(xì)胞跨膜電位下降,肌細(xì)胞對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)響應(yīng)的一致性喪失,位相(P),多相電位,m,n,針極肌電圖,輕用力收縮狀態(tài),正常,10ms,500V,=4,部分,觀察項(xiàng)目：,.,14,*干擾相,正常,n,混合相,單純相,m,病理干擾相,運(yùn)動(dòng)單位減少,針極肌電圖,最大用力收縮,.,15,*運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)（MCVs）：,單位：d-mmL-msCV-m/s,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)原理,.,16,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)意義,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),CV,周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維髓鞘的功能狀態(tài),周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維軸索,CMAP,周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維髓鞘的功能狀態(tài),的完整性,中樞神經(jīng)系統(tǒng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,波幅,整合,CMAP整合與傳導(dǎo)阻滯：,正常整合好,節(jié)段性脫髓鞘，神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)肌肉時(shí)間不一致，CMAP離散，兩點(diǎn)間波幅下降超過(guò)50%視為傳導(dǎo)阻滯,多節(jié)段傳導(dǎo)檢測(cè)：可以發(fā)現(xiàn)早期、節(jié)段性損害,.,17,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),神經(jīng)損害類型對(duì)應(yīng)MCVs改變,.,18,*感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)（SCVs）：,單位：d-mmL-msCV-m/s,多次刺激、疊加平均,CV=d/t(L),感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)原理,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),逆向法,順向法,.,19,感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)意義,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),CV,周圍神經(jīng)感覺(jué)纖維髓鞘的功能狀態(tài),周圍神經(jīng)感覺(jué)纖維軸索,SNAP,周圍神經(jīng)感覺(jué)纖維髓鞘的功能狀態(tài),的完整性,脊髓后角+脊神經(jīng)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)元,波幅,整合,由于脊神經(jīng)節(jié)的存在，節(jié)前損害SCV正常、SNAP變化不大,SNAP的敏感性：對(duì)遠(yuǎn)端損害的敏感度大于近端損害對(duì)部分性脫髓鞘的敏感度大于部分性失軸索,.,20,神經(jīng)損害類型對(duì)應(yīng)SCVs改變,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),.,21,H,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),反射弧機(jī)理,H反射檢測(cè)原理及其意義,H反射提供了一種檢測(cè)(下肢)周圍神經(jīng)近心端功能狀況的手段,.,22,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,F波檢測(cè)原理,F波檢測(cè)原理及其意義,F波提供了一種檢測(cè)(上肢)周圍神經(jīng)近心端功能狀況的手段,F,.,23,Blink反射檢測(cè)原理,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),Ra,Rr,Ra,Rr,面N核,.,24,眼輪匝肌,三叉N,三叉N主核,R1、R2,中間N元,面N核,面N,眶上N,三叉脊束核,中間N元,面N核,面N,R2,刺激,中間N元,聽神經(jīng)瘤,三叉神經(jīng)痛,Bell麻痹,三叉神經(jīng)壓迫性病變,Wallenberg綜合征,格林巴利綜合癥,多發(fā)性硬化,糖尿病性周圍神經(jīng)病,Blink反射意義及應(yīng)用,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),眼輪匝肌,神經(jīng)傳導(dǎo)通路：,應(yīng)用：,.,25,重復(fù)電刺激試驗(yàn),乙酰膽堿酯酶,運(yùn)動(dòng)終板功能,神經(jīng)軸突末梢,乙酰膽堿囊泡,肌細(xì)胞,乙酰膽堿受體,終板后膜,終板前膜,結(jié)構(gòu)：,機(jī)理：,肌松藥作用機(jī)理：阻止囊泡釋放、乙酰膽堿失活、酶失活、受體失活,重癥肌無(wú)力：乙酰膽堿酯酶缺乏癥,終板病的類型：前膜病變、后膜病變、酶,.,26,重復(fù)電刺激試驗(yàn),檢測(cè)原理及意義,正常,重癥肌無(wú)力,波形,刺激：連續(xù)脈沖周圍神經(jīng)頻率1、3、5、10、30Hz,記錄：小指展肌、三角肌、眼倫匝肌,觀察：CMAP波幅、面積衰減百分比,神經(jīng)：尺、腋、面,陽(yáng)性：增減大于20%,判定：低頻(3-5Hz)遞減重癥肌無(wú)力高頻(10-30Hz)遞增L_E綜合癥、癌性肌病,.,27,肌電圖檢查內(nèi)容,臨床肌電圖,m,n,n,m,？,n,m,n,m,n,m,n,m,重復(fù)電刺激試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)終板功能,單纖維肌電圖,巨肌電圖,特殊肌電圖,小結(jié),.,28,小結(jié),肌源性損害,神經(jīng)源性損害,肌電圖異常，其異常來(lái)源于神經(jīng)性損害,肌電圖異常，其異常來(lái)源于肌性損害,肌源性、神經(jīng)源性損害肌電圖表現(xiàn)對(duì)照簡(jiǎn)表,.,29,誘發(fā)電位定義,給機(jī)體某種感受器特定的刺激（聲、光、電）研究由刺激引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生物電反應(yīng),傳統(tǒng)的誘發(fā)電位研究刺激為聲、光、電近年來(lái)也有對(duì)其它刺激，如：氣味、溫度等的研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)包括了大腦皮層、腦干、脊髓等,.,30,臨床常用的誘發(fā)電位檢查項(xiàng)目,1、SEP體感誘發(fā)電位,2、BAEP腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位,3、VEP視覺(jué)誘發(fā)電位,4、MEP運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位,5、P300事件相關(guān)誘發(fā)電位,電本體感覺(jué)皮層,聲腦干,光視覺(jué)皮層,磁外周肌肉,刺激反應(yīng)部位,聲、光、機(jī)械大腦,.,31,技術(shù)基礎(chǔ),腦電背景活動(dòng),百微伏級(jí),不會(huì)停止,誘發(fā)電活動(dòng),微伏級(jí),誘發(fā)電位檢測(cè)技術(shù)，就是要把微伏級(jí)的誘發(fā)電活動(dòng)從百微伏級(jí)的腦電背景活動(dòng)中提取出來(lái),.,32,鎖時(shí)關(guān)系刺激所引起的反應(yīng)總是在刺激結(jié)束后的固定時(shí)刻出現(xiàn),重復(fù)性每一次相同的刺激所引起的反應(yīng)是相同的,誘發(fā)反應(yīng)的特性：,從腦電背景活動(dòng)中提取誘發(fā)電活動(dòng)使用的方法疊加平均技術(shù),任意時(shí)刻采樣的腦電信號(hào)，其方向、振幅是隨機(jī)的,腦電背景活動(dòng)的隨機(jī)性,.,33,疊加平均技術(shù),腦電背景活動(dòng)因其隨機(jī)性，在多次疊加平均后會(huì)趨于零（直線）,誘發(fā)反應(yīng)因其“鎖時(shí)關(guān)系”和“重復(fù)性”，會(huì)隨著疊加次數(shù)的增加而逐漸顯現(xiàn)出來(lái),.,34,不同疊加平均次數(shù)圖形實(shí)例,.,35,SLSEP軀體感覺(jué)誘發(fā)電位,.,36,SLSEP原理,*傳導(dǎo),*刺激,脊髓深感覺(jué)（本體感覺(jué)）傳導(dǎo)通路到達(dá)頂葉本體感覺(jué)皮層,脈沖電流脈寬0.1-0.2ms、頻率3-5Hz上肢腕正中神經(jīng)下肢內(nèi)踝脛神經(jīng),.,37,SLSEP記錄,上肢C3/C4-FPz,下肢Cz-FPz,.,38,SLSEP波形及意義,波形命名方向+時(shí)間,上肢,右C3,左C4,N20,P25,N35,N9,右Erbs,左Erbs,下肢,10ms/D,右Cz,左Cz,P40,N50,P60,N8,右腘窩,左腘窩,.,39,SLSEP神經(jīng)發(fā)生源、應(yīng)用價(jià)值,一級(jí)皮層原發(fā)反應(yīng)SLSEP,特點(diǎn)：圖形穩(wěn)定個(gè)體差異小重復(fù)性好不受意識(shí)狀態(tài)影響,N20,P40,丘腦腹后外側(cè)核,神經(jīng)發(fā)生源的研究是各種誘發(fā)電位研究的一個(gè)很重要的方面,明確的傳導(dǎo)通路和神經(jīng)發(fā)生源是誘發(fā)電位應(yīng)用的基礎(chǔ),.,40,SLSEP觀察指標(biāo)與常見(jiàn)異常改變,潛伏期,波幅,ms,uV,波幅:軸索及髓鞘的完整性,潛伏期:髓鞘的完整性,反映傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)纖維（外周段、中樞段）：,國(guó)人正常值：潛伏期37ms波幅：110uV個(gè)體差異大,波幅:下降、離散,潛伏期:延長(zhǎng),周圍感覺(jué)纖維脊髓深感覺(jué)傳導(dǎo)通路大腦感覺(jué)皮層,47.1,.,41,SELSEP應(yīng)用,1、周圍神經(jīng)病損2、脊髓與腦干病變3、大腦半球病變4、多發(fā)性硬化與腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良5、昏迷與腦死亡6、術(shù)中監(jiān)護(hù)7、脊髓外傷的預(yù)后評(píng)價(jià)8、臂叢神經(jīng)節(jié)前后損傷的鑒別,.,42,SLSEP由派生出來(lái)的其它檢查,節(jié)段性,10ms/D,刺激：皮節(jié)刺激,記錄：隨刺激位置上升從Cz逐漸旁開,應(yīng)用：脊髓損害定位,優(yōu)點(diǎn)：與下肢SEP結(jié)合，可以準(zhǔn)確定位脊髓損害部位,缺點(diǎn)：操作費(fèi)時(shí)、病人不易合作；誘發(fā)電位出波不太清晰穩(wěn)定,L3L1T11T9T7T5T3,損害平面以下波幅下降損害部位潛伏期差明顯大于正常,.,43,由SLSEP派生出來(lái)的其它檢查,脊髓,LD1,LD2,10ms/D,損害平面以上波幅下降損害部位潛伏期差明顯大于正常,刺激：內(nèi)踝脛神經(jīng),記錄：分節(jié)段記錄,應(yīng)用：準(zhǔn)確定位脊髓損傷平面,反應(yīng)性質(zhì)：脊髓動(dòng)作電位,T2,T4,T6,T8,T10,T12,優(yōu)點(diǎn)：與下肢SEP結(jié)合，可以準(zhǔn)確定位脊髓損害部位,缺點(diǎn)：操作費(fèi)時(shí)、病人不易合作誘發(fā)電位出波不太清晰穩(wěn)定,記錄方法：表面、脊間韌帶、硬膜外,記錄點(diǎn),.,44,由SLSEP派生出來(lái)的其它檢查,陰莖誘發(fā)電位,腰,骶,尾,損傷部位,刺激：陰莖背神經(jīng),記錄：CzFPz,脛神經(jīng),應(yīng)用：外傷、病損等引起的性功能障礙,與下肢SEP結(jié)合，可以定位馬尾損害的部位,.,45,由SLSEP派生出來(lái)的其它檢查,三叉神經(jīng)SEP,刺激：眶下孔、上唇頦（ke）孔、下唇,記錄：C5、C6等FPz,應(yīng)用：三叉神經(jīng)痛、腦干三叉神經(jīng)核損害等,該檢查因其神經(jīng)發(fā)生源尚不為明確、出波不穩(wěn)定等原因，限制了其臨床應(yīng)用,紅色為刺激點(diǎn),.,46,BAEP腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位,.,47,刺激側(cè),掩蔽側(cè),圖形,方法,神經(jīng)發(fā)生源,喀喇聲,白噪聲掩蔽,脈沖電流,BAEP原理,掩蔽側(cè)波形反映了腦干聽覺(jué)系統(tǒng)交叉通路的功能,聽神近腦段,聽神經(jīng)近蝸段,耳蝸核,上橄欖核,下丘腦（斜方體）,出波穩(wěn)定、變異小、定位明確臨床應(yīng)用價(jià)值大,特點(diǎn),刺激,記錄,反映：耳蝸下丘腦（聽輻射前）,.,48,BAEP基本判定方法,、波異常,、波異常,、波異常,、波異常,波異常,蝸性、蝸后聽神經(jīng),聽神經(jīng)顱內(nèi)段,耳蝸核（腦干中段）,上橄欖核水平,腦干上端,觀察指標(biāo)：各波潛伏期、波幅，主要是、波,.,49,聽神經(jīng)病變后顱窩腫瘤脫髓鞘病腦干血管病遺傳變性病先天性疾病感染性疾病癲癇與抗癲癇藥昏迷與腦死亡,BAEP應(yīng)用,神經(jīng)科應(yīng)用,.,50,BAEP能夠較客觀地反映腦干功能，在神經(jīng)科的應(yīng)用十分重要，而且其敏感性很高，可以發(fā)現(xiàn)早期（臨床下）病變,BAEP應(yīng)用,神經(jīng)科應(yīng)用,*在一些發(fā)達(dá)國(guó)家BAEP波正常其后各波消失是判定腦死亡的重要指標(biāo)之一,51歲，頭暈、共濟(jì)失調(diào),第一次左波異常，提示腦干損害MRI正常,第二次左各波異常MRI證實(shí)蚓部腫物,.,51,BAEP與聽力的關(guān)系：,BAEP應(yīng)用,耳科應(yīng)用,檢測(cè)環(huán)境：隔音室背景噪聲30dB刺激器：聲學(xué)耳機(jī)3個(gè)月校準(zhǔn)一次聲強(qiáng)檢測(cè)方法：不同聲強(qiáng)多次采樣,BAEP聽力,在某些領(lǐng)域和部分臨床以及電生理醫(yī)師還存在BAEP等同于聽力的錯(cuò)誤概念,1、刺激頻率范圍“喀喇聲”10004000Hz2、研究波形發(fā)生源中腦及以下，聽輻射以前,原因,BAEP不能反映聽輻射及皮質(zhì)病變引起的聽力障礙,.,52,VEP視覺(jué)誘發(fā)電位,.,53,VEP原理,棋盤格模式翻轉(zhuǎn)刺激VEPPRVEP是臨床實(shí)用的VEP,棋盤格模式翻轉(zhuǎn)刺激演示,.,54,PRVEP波形意義,視覺(jué)暫留,BAEP10msSLSEP40ms,比較BAEP、SLSEP、PRVEP的潛伏期結(jié)合PRVEP原理分析P100既不是一級(jí)視覺(jué)皮層原發(fā)反應(yīng)，更不是視覺(jué)通路的電活動(dòng)，是視覺(jué)中樞對(duì)“棋盤格模式翻轉(zhuǎn)”刺激的“感知”,.,55,單側(cè)完成后轉(zhuǎn)換受檢者注視紅色標(biāo)志,半視野刺激PRVEP,可定位視交叉前后病變,.,56,PRVEP應(yīng)用,1、眼科應(yīng)用視力障礙的鑒別2、視神經(jīng)炎3、多發(fā)性硬化4、前視路壓迫性疾病5、彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病6、后視路病變,P100的改變反映視覺(jué)通路的功能改變,.,57,PRVEP應(yīng)用,PRVEP與眼底檢查、視網(wǎng)膜電圖等結(jié)合可以定位視力損害的部位*識(shí)別詐病者與BAEP不同，PRVEP因?yàn)槠渖窠?jīng)發(fā)生源在視覺(jué)皮層，所以它可以直接反映視覺(jué)功能即：PRVEP正常，視力正常反之，視力正常，PRVEP異常，則說(shuō)明了PRVEP的敏感性高，可以發(fā)現(xiàn)臨床下改變,眼科應(yīng)用,.,58,PRVEP應(yīng)用,*視神經(jīng)炎與視神經(jīng)脊髓炎PRVEP異常率可高達(dá)100%；應(yīng)與下肢SEP結(jié)合*多發(fā)性硬化PRVEP已成為該病診斷的必行檢查；應(yīng)與SEP結(jié)合*前、后視路壓迫性疾病PRVEP可以定位后顱窩占位等的準(zhǔn)確位置*彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病各種原因引起的腦部改變，均可以通過(guò)PRVEP評(píng)價(jià)視覺(jué)通路的功能改變，進(jìn)而評(píng)估病變程度和預(yù)后,神經(jīng)科應(yīng)用,.,59,MEP運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位,.,60,MEP原理,誘發(fā)電位研究的都是上行傳導(dǎo)系統(tǒng)肌電圖只能研究周圍神經(jīng)系統(tǒng),中樞下行傳導(dǎo)系統(tǒng)功能如何？,.,61,MEP方法、意義,C7棘突,t1-t2=中樞傳導(dǎo)時(shí)間,.,62,MEP應(yīng)用,運(yùn)動(dòng)皮層、皮質(zhì)脊髓束、脊髓錐體束、全脊髓損害均可引起MEP改變（波幅下降、潛伏期延長(zhǎng)）,多發(fā)性硬化腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良腦血管病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病外傷性脊髓病頸椎病性神經(jīng)根脊髓病周圍神經(jīng)病和顱神經(jīng)病,注意：磁刺激大腦皮層會(huì)引發(fā)病人幻視、癲癇發(fā)作等，顱骨及顱內(nèi)金屬植入、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重脊髓型頸椎病禁用,MEP應(yīng)與SLSEP結(jié)合使用，且先使用后者,.,63,ERP事件相關(guān)誘發(fā)電位,1965由Sutton發(fā)明此后沉寂了30年,20世紀(jì)90年代計(jì)算機(jī)急速發(fā)展P300研究熱,“P300的研究是揭開人類思維奧秘的金鑰匙”,曾有著名神經(jīng)電生理專家預(yù)言：,.,64,P300方法、原理,刺激技術(shù)：是P300檢測(cè)技術(shù)的精髓刺激源聲、光、電、機(jī)械；感受器視覺(jué)、聽覺(jué)、體感,記錄：Fz、Cz、Pz、Oz等參考：A1/A2接地：FPz,OB刺激序列（oddballparadigm）靶刺激（T，targetstimulus）,非靶刺激（NT，non_targetstimulus）,需要受檢者做出反應(yīng)（計(jì)數(shù)/按鍵）的刺激,不需要受檢者做出反應(yīng)的刺激,刺激間隔1-3s；T/NT隨機(jī)出現(xiàn)，10%T/(T+NT)2,.,70,1、EMG針極肌電圖,自發(fā)電活動(dòng)（失神經(jīng)電位）：肌肉失去神經(jīng)支配（n）纖顫、正相、束顫肌膜穩(wěn)定性下降（m）MUP()：神經(jīng)性損害；：肌性損害大用力：正常干擾相；m病理干擾相；n單純相,MCV、CMAP：周圍運(yùn)動(dòng)纖維髓鞘、軸索的完整性SCV、SNAP：周圍感覺(jué)纖維髓鞘、軸索的完整性F波、H反射：周圍神經(jīng)近心段傳導(dǎo)功能Blink反射：三叉N三叉N主核（三叉脊束核）面N核面N眼輪匝肌RNS重復(fù)電刺激：反映神經(jīng)肌肉接頭（運(yùn)動(dòng)終板）的功能狀況,2、NCVs神經(jīng)傳導(dǎo)研究,肌電圖、誘發(fā)電位檢測(cè)的項(xiàng)目及意義,.,71,3、SEP體感誘發(fā)電位,BAEP：耳蝸聽神經(jīng)耳蝸核上橄欖核外側(cè)丘系,SEP：周圍感覺(jué)纖維脊髓深感覺(jué)傳導(dǎo)通路大腦感覺(jué)皮層,4、BAEP腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位,5、VEP視覺(jué)誘發(fā)電位,MEP：大腦運(yùn)動(dòng)皮層脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路周圍運(yùn)動(dòng)纖維肌肉,VEP：眼球視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視覺(jué)皮層,6、MEP運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位,肌電圖是常規(guī)檢測(cè)手段，誘發(fā)電位是其必要的補(bǔ)充,.,72,神經(jīng)電生理檢測(cè)的綜合應(yīng)用,1、周圍神經(jīng)外傷9、幾個(gè)重要的鑒別診斷2、周圍神經(jīng)卡壓3、多發(fā)性周圍神經(jīng)病4、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病5、脊髓疾病6、腦干疾病7、皮層及皮層下病變8、肌病,分九大方面介紹,.,73,1、周圍神經(jīng)外傷EMG+MCV+SCV（+SEP+MEP）,EMG：失神經(jīng)電位、MUP軸索損害MCV、SCV：髓鞘、軸索損害，定位損害部位SEP、MEP：補(bǔ)充定位損害部位要點(diǎn)：傷后時(shí)間；跨損傷平面NCVs早期發(fā)現(xiàn)損傷例：臂叢神經(jīng)損傷是神經(jīng)外傷中肌電圖檢測(cè)的最復(fù)雜的外傷類型肌電圖檢測(cè)是決定手術(shù)方法的最重要手段,.,74,2、周圍神經(jīng)卡壓EMG+MCV+SCV（+SEP+MEP+Blink）,EMG：失神經(jīng)電位、MUP軸索損害MCV、SCV：髓鞘損害，定位損害部位SEP、MEP、Blink：補(bǔ)充定位損害部位常見(jiàn)?。和蠊芫C合癥、肘管綜合癥、腓總神經(jīng)麻痹例：面癱面肌EMG：發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)軸索損害、面神經(jīng)核損害面神經(jīng)MCV：發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)髓鞘損害瞬目反射（Blink）：鑒別中樞/周圍性面癱,.,75,3、多發(fā)性周圍神經(jīng)病EMG+MCV+SCV+F波+H反射+SEP（+MEP+BAEP+面肌EMG+面nMCV）,典型：格林巴利氏綜合癥此病的神經(jīng)電生理表現(xiàn)與病程密切相關(guān)F波、H反射：發(fā)現(xiàn)早期近根性損害節(jié)段性MCV：發(fā)現(xiàn)早、中期近心段脫髓鞘EMG：發(fā)現(xiàn)早期的MUP減少；中晚期的軸索損害SEP+MEP：證實(shí)中樞傳導(dǎo)正常BAEP+面肌EMG+面nMCV：檢測(cè)是否有顱神經(jīng)受損SCV：檢測(cè)周圍神經(jīng)末梢是否受損,.,76,4、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病EMG+MCV+SCV+SEP（+MEP+胸鎖乳突肌EMG+面肌EMG+面nMCV）,EMG：廣泛存在的失神經(jīng)電位；晚期巨大電位是本病的特征MCV：正常/略慢；晚期呈“全/無(wú)”現(xiàn)象SCV：正常，是排除周圍神經(jīng)病變的必要前提SEP+MEP：證實(shí)中樞傳導(dǎo)正常，是排除脊髓病變的必要前提胸鎖乳突肌EMG檢測(cè)：面肌EMG+面nMCV：是否有腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核受損,.,77,5、脊髓疾病EMG+MCV+SCV+SEP+MEP（+BAEP）,EMG：失神經(jīng)電位的存在，是判斷節(jié)段性/廣泛性脊髓前角損害的指征MCV：正常，是排除周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維病變的必要前提SCV：正常，是排除周圍神經(jīng)感覺(jué)纖維病變的必要前提SEP：檢測(cè)脊髓深感覺(jué)傳導(dǎo)束的損害程度MEP：檢測(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的損害程度BAEP：是否腦干聽覺(jué)通路受損,.,78,6、腦干疾病BAEP+SEP+MEP（+Blink+面肌EMG+面nMCV）,BAEP：可以定位腦干損害的節(jié)段SEP：MEP：上下肢結(jié)合，幫助確定損害段在腦干部位面肌EMG：反映腦干面神經(jīng)核損害情況面nMCV：正常，排除面神經(jīng)周圍性病變,.,79,7、皮層及皮層下病變SEP+MEP+BAEP+VEP（+EMG+MCV+SCV）,EMG+MCV+SCV：除外周圍神經(jīng)及肌肉病變SEP：確定皮層中央后回、皮層下本體感覺(jué)上行傳導(dǎo)通路功能（單純P40消失）（皮層電位分化差）MEP：皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)功能（皮層誘發(fā)肌電消失、周圍正常）BAEP：確定腦干功能（-波正常，-異?；蛳В￢EP：確定視覺(jué)皮層（枕葉）及皮層下功能、視交叉功能（P100波幅下降）（半野P100異常）,.,80,8、肌病（EMG+MCV+SCV）,.,81,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病與兒麻后遺癥緩慢進(jìn)展型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病與兒麻后遺癥可以通過(guò)神經(jīng)電生理檢測(cè)加以區(qū)別：廣泛性脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害（進(jìn)行性的）陳舊性局部/多發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害腰椎間盤突出與梨狀肌綜合癥二病在患者主訴、臨床癥狀、體征有很多重疊，神經(jīng)電生理可鑒別：骶叢根性損害臀部坐骨神經(jīng)損害（腓總神經(jīng)和/或脛神經(jīng)損害）,9、幾個(gè)重要的鑒別診斷,.,82,脊髓空洞癥與上肢（尺神經(jīng)、正中神經(jīng)）單神經(jīng)卡壓癥：MCV、SCV：正?；蜉p度減慢同時(shí)減慢注射性坐骨神經(jīng)損傷與兒麻（腸病毒感染）：周圍神經(jīng)干損害前角損害MCV、SCV：減慢正常壓力易感型多發(fā)性周圍神經(jīng)?。ㄟz傳性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。┡c雙卡綜合癥：NCV、EMG改變：多肢體單肢,幾個(gè)重要的鑒別診斷,.,83,謝謝,.,84,分類病例,.,85,一、大腦及腦干疾病,、腦部占位病變、腦血栓與腦出血、腦外傷、多發(fā)性硬化、脫髓鞘病、腦干病變、昏迷與腦死亡,.,86,腦部占位,病史：右腳易向內(nèi)“扭腳”3個(gè)月，無(wú)其它不適。臨床癥狀極似“腓總神經(jīng)麻痹”。肌電圖檢查結(jié)果：雙側(cè)脛腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)及其支配肌肉均正常。加查SEP：右下肢皮層P40出波極差、左下肢正常，綜合提示顱內(nèi)損害，建議CT檢查。CT證實(shí)：左頂葉占位，性質(zhì)不明。病程進(jìn)展：快速惡化，腦脊液證實(shí)結(jié)核性腦膜炎，轉(zhuǎn)結(jié)核病院，抗癆治療半年基本痊愈。,女，19歲,.,87,二、脊髓疾病,、脊髓腫瘤、脊髓炎、脊髓外傷、脊髓空洞癥,.,88,脊空癥,拇短展、小指展失神經(jīng)電位，MUP減少、增大,遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng),下降,CMAP,正常,正常,下肢SEP,左，異常,右，正常,經(jīng)MRI證實(shí),.,89,三、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病,、肌萎縮側(cè)索硬化、進(jìn)行性球麻痹、脊肌萎縮癥、脊髓灰質(zhì)炎（腸病毒感染）,.,90,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病女51歲,雙上肢無(wú)力半年以雙手無(wú)力明顯,針極肌電圖檢查過(guò)的肌肉,.,91,針極肌電圖檢查結(jié)果自發(fā)電活動(dòng),胸鎖乳突肌？,.,92,針極肌電圖檢查結(jié)果MUP,MCV、SCV結(jié)果,下肢SEP結(jié)果,左,右,.,93,分析,四肢肌肉、胸腰段脊旁肌廣泛失神經(jīng)，各肌MUP減少增大多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害。SCV、SNAP正常，SEP正常，CMAP顯著下降、MCV減慢只累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)。進(jìn)一步分析：MCV減慢可以來(lái)源于快纖維運(yùn)動(dòng)單位的喪失（多發(fā)性周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維失軸索不會(huì)引起MCV減慢）。結(jié)合病史可得：多發(fā)性脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害,.,94,四、周圍神經(jīng)多發(fā)性疾病,、格林巴利氏綜合癥、糖尿病性周圍神經(jīng)病、末梢神經(jīng)炎、酒精性周圍神經(jīng)病、一氧化碳中毒,.,95,病例一男11歲,病史：突發(fā)四肢無(wú)力1天結(jié)果：主動(dòng)MUP減少，F(xiàn)波出波率下降結(jié)論：不除外GBS建議：做好搶救準(zhǔn)備進(jìn)展：48小時(shí)后出現(xiàn)呼吸困難，呼吸機(jī)輔助，藥物。搶救成功；腰穿、2周后肌電圖均證實(shí)典型GBS分析：早期GBS無(wú)典型神經(jīng)損害改變，F(xiàn)波檢測(cè)很重要！,病例二女62歲,病史：四肢麻木（?。o(wú)力4年，以“類風(fēng)濕”治療3年。雙手“變形”，行走不能（輪椅就診）結(jié)果：四肢周圍神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)均未測(cè)出（？），余各項(xiàng)正常結(jié)論：嚴(yán)重末梢神經(jīng)炎,.,96,五、單神經(jīng)?。ㄖ車窠?jīng)卡壓）,、面神經(jīng)麻痹、腕管綜合癥、肘管綜合癥與遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、胸廓出空綜合癥、星期六麻痹、骨間肌綜合癥、腓總神經(jīng)麻痹、梨狀肌出口綜合癥、股外皮神經(jīng)炎、尺管綜合癥、神經(jīng)根卡壓癥、其它神經(jīng)卡壓性疾病,.,97,副神經(jīng)卡壓,副神經(jīng)受壓,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：,臨床特征：,胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮,胸鎖乳突肌、斜方肌失神經(jīng)電位,副神經(jīng)傳導(dǎo)未測(cè)出,.,98,六、周圍神經(jīng)外傷,、臂叢神經(jīng)損傷、肱骨干骨折致?lián)仙窠?jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)脫位致腋神經(jīng)損傷、骨盆骨折致坐骨神經(jīng)損傷、股骨骨折脛、腓神經(jīng)損傷、前臂缺血性肌攣縮與骨筋膜室綜合癥、注射性坐骨神經(jīng)損傷、周圍神經(jīng)損傷的EMG改變與時(shí)間的關(guān)系,.,99,臂叢神經(jīng)損傷,A、肩胛背神經(jīng)B、肩胛上神經(jīng)C、胸外側(cè)神經(jīng)D、肌皮神經(jīng)E、正中神經(jīng)F、腋神經(jīng)G、橈神經(jīng)H、尺神經(jīng)I、胸背神經(jīng)J、肩胛下神經(jīng)K、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)L、胸長(zhǎng)神經(jīng),肌電圖檢測(cè)意義,根性撕脫？（上中下）干性？束性？單（多）神經(jīng)干性？,準(zhǔn)確判斷損傷部位、程度,.,100,七、肌病,、肌營(yíng)養(yǎng)不良、炎性肌病、強(qiáng)直性疾病,.,101,典型病例女19歲,病史：13歲起，面部表情僵硬，“思維不清晰”，走路易摔倒。就診：多方就醫(yī)，16歲在國(guó)內(nèi)知名精神病院確診為“精神分裂癥”，藥物治療三年無(wú)好轉(zhuǎn)。肌電表現(xiàn)：四肢及面部肌肉均可見(jiàn)肌強(qiáng)直放電，放電間隙，可見(jiàn)纖顫、正相電位，MUP減小，多相電位增多。,結(jié)論：強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良,.,102,謝謝,.,103,二、應(yīng)進(jìn)行肌電圖、誘發(fā)電位檢測(cè)的骨科手外科疾病,（一）、周圍神經(jīng)卡壓性疾病（二）、周圍神經(jīng)外傷性疾病（三）、脊髓疾病與損傷（四）、幾個(gè)重要的鑒別診斷,.,104,二、（一）、卡壓性疾病,9、副神經(jīng)卡壓10、胸長(zhǎng)神經(jīng)卡壓11、臂叢神經(jīng)卡壓12、前斜角肌綜合癥13、腓總神經(jīng)麻痹14、跖管綜合癥15、梨狀肌綜合癥16、股外皮神經(jīng)卡壓,1、腕管綜合癥*2、肘管綜合癥*3、尺管綜合癥4、旋前圓肌綜合癥5、骨間背神經(jīng)卡壓6、胸廓出口綜合癥7、四邊孔綜合癥8、肩胛上神經(jīng)卡壓,.,105,二、（一）、1、腕管綜合癥,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：拇短展；正中神經(jīng),臨床特征：,解剖特征，腕部正中神經(jīng)受壓,手部掌側(cè)1-3指頭麻木大魚際萎縮，拇指對(duì)掌指受限夜間麻醒史、北方婦女好發(fā),.,106,二、（一）、2、肘管綜合癥,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：小指展、第一骨間肌、尺側(cè)屈腕??；尺神經(jīng)分段,臨床特征：,肘部尺神經(jīng)受壓,手部5-4一個(gè)半指、小魚際麻小魚際、骨間肌萎縮，爪形手,.,107,二、（一）、3、特殊的神經(jīng)卡壓,肩胛上神經(jīng)卡壓,胸長(zhǎng)神經(jīng)卡壓,副神經(jīng)卡壓,肩胛岡肩胛上神經(jīng)受壓,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：,臨床特征：,岡下肌萎縮,岡下肌失神經(jīng)電位,胸長(zhǎng)神經(jīng)受壓,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：,臨床特征：,前鋸肌萎縮，翼狀肩胛,前鋸肌失神經(jīng)電位,副神經(jīng)受壓,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：,臨床特征：,胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮,胸鎖乳突肌、斜方肌失神經(jīng)電位,.,108,二、（二）、外傷性疾病,1、臂叢神經(jīng)損傷2、肱骨骨折橈神經(jīng)損傷3、前臂骨折致神經(jīng)損傷4、股骨骨折致坐骨神經(jīng)損傷5、注射性坐骨神經(jīng)損傷6、腓骨小頭骨折致腓總神經(jīng)損傷外傷性神經(jīng)損傷的肌電圖檢查總則：1、早期檢查：越早越好；主動(dòng)MUP、跨損傷平面的MCV2、準(zhǔn)確定位：失神經(jīng)電位的分布（一至二周后）,.,109,臂叢,二、（二）、1、臂叢神經(jīng)損傷,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：,臨床特征：,一般為外傷（特別是摩托車車禍）導(dǎo)致臂叢神經(jīng)受壓、撕裂、斷裂、根性撕脫等,電生理檢測(cè)意義：,外傷史；上肢部分或全部功能喪失,受損神經(jīng)MCV減慢或不能測(cè)出，其支配肌失神經(jīng)電位,根性撕脫？臂叢（上中下）干性？臂叢股/束性？單（多）神經(jīng)干性？,準(zhǔn)確判斷損傷部位、程度,A、肩胛背神經(jīng)B、肩胛上神經(jīng)C、胸外側(cè)神經(jīng)D、肌皮神經(jīng)E、正中神經(jīng)F、腋神經(jīng)G、橈神經(jīng)H、尺神經(jīng)I、胸背神經(jīng)J、肩胛下神經(jīng)K、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)L、胸長(zhǎng)神經(jīng),.,110,二、（二）、2、肱骨骨折橈神經(jīng)損傷,機(jī)理：,臨床特征：垂腕、垂指,嘭,外傷肱骨骨折導(dǎo)致橈神經(jīng)擠壓、挫裂、斷裂等術(shù)后取內(nèi)固定,.,111,二、（三）、脊髓疾病與損傷,1、脊髓占位可以發(fā)生在頸、胸、腰等部位，EMG/SEP/MEP結(jié)合可以定位損傷平面及程度2、腰椎間盤突出EMG/SEP/MEP結(jié)合可以發(fā)現(xiàn)根性損害表現(xiàn)3、脊髓外傷早期（24小時(shí)內(nèi)）SEP可以提示預(yù)后：P40波幅正?？梢钥祻?fù)積極干預(yù)骨折等50%喪失部分功能積極干預(yù)骨折等100%全癱預(yù)后差,.,112,三、電生理術(shù)中監(jiān)護(hù)的骨科手外科應(yīng)用,術(shù)中肌電圖：,誘發(fā)電位（SEP）術(shù)中監(jiān)護(hù)：,用于：肘管綜合癥、腕管綜合癥、橈神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)外傷等,意義：術(shù)中精確定位神經(jīng)損傷部位、損傷程度，監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程中神經(jīng)功能，預(yù)防術(shù)中神經(jīng)二次損傷,用于：腰椎間盤手術(shù)、脊柱矯形術(shù)、脊柱外傷、脊髓占位、馬尾占位等,意義：監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程中脊髓功能，預(yù)防術(shù)中脊髓損傷,.,113,四、肌電圖、誘發(fā)電位檢測(cè)報(bào)告的閱讀,常用術(shù)語(yǔ)及英文縮寫MCV、SCV、CMAP、SNAP、F波、H反射、RNS、PL、P40、N20、P100肌源性損害異常肌電圖。其異常來(lái)源于肌肉損害神經(jīng)源性損害異常肌電圖。其異常來(lái)源于神經(jīng)性損害,此源非彼元,.,114,四、肌電圖、誘發(fā)電位