《耐藥結(jié)核病》PPT課件

2020/5/22,NTCC,1,端木宏謹(jǐn)北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所2005年6月,耐藥結(jié)核病,2020/5/22,NTCC,2,未感染人群,結(jié)核病在人群中的分布示意圖,結(jié)核病傳染源,易感者,結(jié)核病病人,死亡,難治、復(fù)發(fā),痊愈,免疫力,藥物敏感性,2020/5/22,NTCC,4,估算2003年全球結(jié)核病人,全球結(jié)核病患病率245/10萬肺結(jié)核及肺外結(jié)核病人1543萬例印度、中國(guó)等22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家結(jié)核病患病率327/10萬結(jié)核病人1289.6萬例，占全球的83.6%,2020/5/22,NTCC,5,估算2003年全球結(jié)核病人,全球結(jié)核病發(fā)病率每年平均增加1.02003年全球結(jié)核病新病例881萬人(其中結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家新病例702.7萬人)發(fā)病率140/10萬(其中結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家發(fā)病率178/10萬),其中新發(fā)涂陽病人389.7萬人(其中結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家311.2萬人)，新涂陽發(fā)病率62/10萬(其中結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家發(fā)病率79/10萬),2020/5/22,NTCC,6,肺結(jié)核病人登記數(shù),2020/5/22,NTCC,7,控制結(jié)核病的五個(gè)主要階段,結(jié)核桿菌被發(fā)現(xiàn)以前1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌1921年采用卡介苗接種1944年鏈霉素用于抗結(jié)核治療，隨后多種抗結(jié)核藥問世，開始了結(jié)核病的化療時(shí)代世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導(dǎo)結(jié)核病的短程督導(dǎo)化療（DOTS）,2020/5/22,NTCC,8,化療時(shí)代前結(jié)核病的治療,19世紀(jì)療養(yǎng)法1882年人工氣胸1911年胸廓成形術(shù)1933年人工氣腹法1937年萎陷療法1940年肺切除術(shù),2020/5/22,NTCC,9,化療前病人轉(zhuǎn)歸,化學(xué)療法前涂片陽性肺結(jié)核病人在發(fā)病后24年有1/2的病人死亡，近1/4成為慢性傳染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。即使病人自愈，復(fù)發(fā)率也很高，1941年Stephens報(bào)告5年復(fù)發(fā)率365,1950年P(guān)hilips報(bào)告15年復(fù)發(fā)率41,1939年Mitchell報(bào)告20年復(fù)發(fā)率28。每例傳染源平均每年可傳染10人左右，每例結(jié)核病死亡者可傳染3050人。,2020/5/22,NTCC,10,抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn),1944年鏈霉素1946年對(duì)氨基水楊酸、結(jié)核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環(huán)絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平,2020/5/22,NTCC,11,化學(xué)治療的原則,1963年“早期、足量、不間斷、聯(lián)合、長(zhǎng)期”1978年“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用、適量”,2020/5/22,NTCC,12,國(guó)家基本藥物,2002年國(guó)家基本藥物文本規(guī)定抗結(jié)核藥物（含復(fù)合劑）共11種。異煙肼，鏈霉素，利福平，利福噴汀，乙胺丁醇,對(duì)氨基水楊酸鈉，吡嗪酰胺，丙硫異煙胺，異煙肼利福平吡嗪酰胺,異煙肼利福平，異煙肼對(duì)氨基水楊酸鈉,2020/5/22,NTCC,13,全球耐多藥結(jié)核病,64個(gè)國(guó)家的耐藥調(diào)查及72個(gè)國(guó)家的預(yù)期數(shù)2000年耐多藥結(jié)核病的新病例為273，000,2020/5/22,NTCC,14,全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)（第三次報(bào)告）,1999-2002年(77個(gè)國(guó)家或地區(qū))初始耐藥(75個(gè)國(guó)家或地區(qū))耐一藥以上0%至57.1%(中值10.2%)SM6.3%;INH5.9%;RMP1.4%;EMB0.8%耐多藥0%至14.2%(中值1.1%)10個(gè)國(guó)家或地區(qū)為6.6%以上,2020/5/22,NTCC,15,全球結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)（第三次報(bào)告）,獲得性耐藥(66個(gè)國(guó)家或地區(qū))耐一藥以上的中值為18.4%(最大值82.1%)INH14.4%;SM11.4%;RMP8.7%;EMB3.5%耐多藥的中值7.0%(最大值58.3%)前蘇聯(lián)為30%,2020/5/22,NTCC,16,我國(guó)2000年全國(guó)流調(diào)結(jié)核菌耐藥狀況,初始耐藥：18.6%初始耐多藥率：7.6%獲得性耐藥：46.5%獲得性耐多藥率：17.1%總耐藥：27.8%總耐多藥率：10.7%,2020/5/22,NTCC,17,8?。ù危┬虏∪四退帯⒛投嗨帬顩r,2020/5/22,NTCC,18,結(jié)核桿菌野生株,自發(fā)突變,肺結(jié)核病人,不合理治療,獲得性耐藥,耐藥菌傳播,原發(fā)性耐藥,原發(fā)性耐藥結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制,2020/5/22,NTCC,19,化療失敗的原因,不合理用藥（Patientsnoncompliance)不合理方案（Doctorsnoncompliance)藥物不良反應(yīng)原始耐藥免疫缺陷藥物吸收差（胃腸功能差）藥物不能充分進(jìn)入病灶組織,2020/5/22,NTCC,20,二線藥物的使用,2004年10月,NoinformationSecond-linedrugsNOTavailableSecond-linedrugswidelyavailable,2020/5/22,NTCC,21,DOTS-PLUS的基本框架,以DOTS原則為基礎(chǔ)不同環(huán)境條件下允許不同方法的存在（包括那些藥敏試驗(yàn)不可能實(shí)施的地區(qū)）充分的可調(diào)整性,2020/5/22,NTCC,22,DOTS-PLUS策略,1、政府承諾2、通過質(zhì)量保證下的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)(DST)診斷MDR-TB3、在正確管理下，利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的MDR-TB治療方案4、確保不間斷供應(yīng)高質(zhì)量的抗結(jié)核藥物5、制訂適合DOST-PLUS規(guī)劃的登記和報(bào)告系統(tǒng),2020/5/22,NTCC,23,要素3正確管理下利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的MDR-TB治療方案,合理的化療方案直視督導(dǎo)下治療(DOT)藥物副反應(yīng)的管理和監(jiān)測(cè)足夠的人力資源,2020/5/22,NTCC,24,要素3正確管理下利用二線抗結(jié)核藥物制定合理MDR-TB治療方案（續(xù)）,正確的治療方案至少含4種有效化療藥物的標(biāo)準(zhǔn)化療方案或個(gè)體化方案抗結(jié)核藥物注射劑的足量使用(不少于6個(gè)月)足夠的療程(不少于18月，通常為1824個(gè)月),2020/5/22,NTCC,25,要素3正確管理下利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的MDR-TB治療方案（續(xù)）,一線抗生素,RZHE,注射用藥物,SMKMCMAMK,喹諾酮類藥物,CiproOfloxLevoMoxiGati,二線抗生素,療效不確切的藥物,PASCSETO/PTO,未被推薦為常規(guī)用藥(氨芐青霉素/克拉維酸,氨苯吩嗪,克拉霉素),藥物的層次:,2020/5/22,NTCC,26,要素3正確管理下利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的MDR-TB治療方案（續(xù)）,直視下督導(dǎo)治療(DOT)所有二線藥物治療病人全程需要DOT二線藥物的化療方案病人很難堅(jiān)持，需要全程管理DOT的其它方面激勵(lì)病人教育病人社會(huì)上和情感上的支持失訪者的追蹤,2020/5/22,NTCC,27,要素3正確管理下利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的MDR-TB治療方案（續(xù)）,藥物副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和管理指南中提供管理方法出現(xiàn)副作用征象時(shí)的診斷能力主動(dòng)監(jiān)測(cè)(常規(guī)的肌酐,促甲狀腺素及其它的實(shí)驗(yàn)室檢查）免費(fèi)為患者提供輔助治療藥物,2020/5/22,NTCC,28,要素3正確管理下利用二線抗結(jié)核藥物制定合理的MDR-TB治療方案（續(xù)）,特殊情況的處理,妊娠胸悶避孕兒童糖尿病,腎功能不全肝功異常精神異常HIV/AIDS電解質(zhì)紊亂,2020/5/22,NTCC,29,抗結(jié)核病藥物的研究前景,傳統(tǒng)的藥物是針對(duì)生長(zhǎng)或分化期的結(jié)核菌，如細(xì)胞壁生物合成、染色體復(fù)制等，對(duì)慢生長(zhǎng)或靜息期結(jié)核菌的弱作用是需要很長(zhǎng)時(shí)間治愈結(jié)核病的原因需要新的抗結(jié)核藥物治療耐多藥結(jié)核病,2020/5/22,NTCC,30,新的抗結(jié)核藥物,R207910，屬于二芳基喹啉類抗生素治療機(jī)制和傳統(tǒng)的藥物完全不同，抑制為結(jié)核桿菌提供能量的三磷酸腺苷酶動(dòng)物試驗(yàn)表明，新藥物R207910比傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物更有效，這種藥能長(zhǎng)期存留在體內(nèi)，可以減少劑量和服用次數(shù)。新藥一個(gè)月獲得的療效相當(dāng)于傳統(tǒng)