《耐藥結核病》PPT課件

2020/5/22,NTCC,1,端木宏謹北京結核病胸部腫瘤研究所2005年6月,耐藥結核病,2020/5/22,NTCC,2,未感染人群,結核病在人群中的分布示意圖,結核病傳染源,易感者,結核病病人,死亡,難治、復發(fā),痊愈,免疫力,藥物敏感性,2020/5/22,NTCC,4,估算2003年全球結核病人,全球結核病患病率245/10萬肺結核及肺外結核病人1543萬例印度、中國等22個結核病高負擔國家結核病患病率327/10萬結核病人1289.6萬例，占全球的83.6%,2020/5/22,NTCC,5,估算2003年全球結核病人,全球結核病發(fā)病率每年平均增加1.02003年全球結核病新病例881萬人(其中結核病高負擔國家新病例702.7萬人)發(fā)病率140/10萬(其中結核病高負擔國家發(fā)病率178/10萬),其中新發(fā)涂陽病人389.7萬人(其中結核病高負擔國家311.2萬人)，新涂陽發(fā)病率62/10萬(其中結核病高負擔國家發(fā)病率79/10萬),2020/5/22,NTCC,6,肺結核病人登記數(shù),2020/5/22,NTCC,7,控制結核病的五個主要階段,結核桿菌被發(fā)現(xiàn)以前1882年發(fā)現(xiàn)結核桿菌1921年采用卡介苗接種1944年鏈霉素用于抗結核治療，隨后多種抗結核藥問世，開始了結核病的化療時代世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導結核病的短程督導化療（DOTS）,2020/5/22,NTCC,8,化療時代前結核病的治療,19世紀療養(yǎng)法1882年人工氣胸1911年胸廓成形術1933年人工氣腹法1937年萎陷療法1940年肺切除術,2020/5/22,NTCC,9,化療前病人轉歸,化學療法前涂片陽性肺結核病人在發(fā)病后24年有1/2的病人死亡，近1/4成為慢性傳染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。即使病人自愈，復發(fā)率也很高，1941年Stephens報告5年復發(fā)率365,1950年Philips報告15年復發(fā)率41,1939年Mitchell報告20年復發(fā)率28。每例傳染源平均每年可傳染10人左右，每例結核病死亡者可傳染3050人。,2020/5/22,NTCC,10,抗結核藥物的發(fā)現(xiàn),1944年鏈霉素1946年對氨基水楊酸、結核胺1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺1955年環(huán)絲氨酸1956年乙硫異煙胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平,2020/5/22,NTCC,11,化學治療的原則,1963年“早期、足量、不間斷、聯(lián)合、長期”1978年“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用、適量”,2020/5/22,NTCC,12,國家基本藥物,2002年國家基本藥物文本規(guī)定抗結核藥物（含復合劑）共11種。異煙肼，鏈霉素，利福平，利福噴汀，乙胺丁醇,對氨基水楊酸鈉，吡嗪酰胺，丙硫異煙胺，異煙肼利福平吡嗪酰胺,異煙肼利福平，異煙肼對氨基水楊酸鈉,2020/5/22,NTCC,13,全球耐多藥結核病,64個國家的耐藥調查及72個國家的預期數(shù)2000年耐多藥結核病的新病例為273，000,2020/5/22,NTCC,14,全球結核病耐藥性監(jiān)測（第三次報告）,1999-2002年(77個國家或地區(qū))初始耐藥(75個國家或地區(qū))耐一藥以上0%至57.1%(中值10.2%)SM6.3%;INH5.9%;RMP1.4%;EMB0.8%耐多藥0%至14.2%(中值1.1%)10個國家或地區(qū)為6.6%以上,2020/5/22,NTCC,15,全球結核病耐藥性監(jiān)測（第三次報告）,獲得性耐藥(66個國家或地區(qū))耐一藥以上的中值為18.4%(最大值82.1%)INH14.4%;SM11.4%;RMP8.7%;EMB3.5%耐多藥的中值7.0%(最大值58.3%)前蘇聯(lián)為30%,2020/5/22,NTCC,16,我國2000年全國流調結核菌耐藥狀況,初始耐藥：18.6%初始耐多藥率：7.6%獲得性耐藥：46.5%獲得性耐多藥率：17.1%總耐藥：27.8%總耐多藥率：10.7%,2020/5/22,NTCC,17,8?。ù危┬虏∪四退?、耐多藥狀況,2020/5/22,NTCC,18,結核桿菌野生株,自發(fā)突變,肺結核病人,不合理治療,獲得性耐藥,耐藥菌傳播,原發(fā)性耐藥,原發(fā)性耐藥結核病的發(fā)生發(fā)展機制,2020/5/22,NTCC,19,化療失敗的原因,不合理用藥（Patientsnoncompliance)不合理方案（Doctorsnoncompliance)藥物不良反應原始耐藥免疫缺陷藥物吸收差（胃腸功能差）藥物不能充分進入病灶組織,2020/5/22,NTCC,20,二線藥物的使用,2004年10月,NoinformationSecond-linedrugsNOTavailableSecond-linedrugswidelyavailable,2020/5/22,NTCC,21,DOTS-PLUS的基本框架,以DOTS原則為基礎不同環(huán)境條件下允許不同方法的存在（包括那些藥敏試驗不可能實施的地區(qū)）充分的可調整性,2020/5/22,NTCC,22,DOTS-PLUS策略,1、政府承諾2、通過質量保證下的培養(yǎng)和藥敏試驗(DST)診斷MDR-TB3、在正確管理下，利用二線抗結核藥物制定合理的MDR-TB治療方案4、確保不間斷供應高質量的抗結核藥物5、制訂適合DOST-PLUS規(guī)劃的登記和報告系統(tǒng),2020/5/22,NTCC,23,要素3正確管理下利用二線抗結核藥物制定合理的MDR-TB治療方案,合理的化療方案直視督導下治療(DOT)藥物副反應的管理和監(jiān)測足夠的人力資源,2020/5/22,NTCC,24,要素3正確管理下利用二線抗結核藥物制定合理MDR-TB治療方案（續(xù)）,正確的治療方案至少含4種有效化療藥物的標準化療方案或個體化方案抗結核藥物注射劑的足量使用(不少于6個月)足夠的療程(不少于18月，通常為1824個月),2020/5/22,NTCC,25,要素3正確管理下利用二線抗結核藥物制定合理的MDR-TB治療方案（續(xù)）,一線抗生素,RZHE,注射用藥物,SMKMCMAMK,喹諾酮類藥物,CiproOfloxLevoMoxiGati,二線抗生素,療效不確切的藥物,PASCSETO/PTO,未被推薦為常規(guī)用藥(氨芐青霉素/克拉維酸,氨苯吩嗪,克拉霉素),藥物的層次:,2020/5/22,NTCC,26,要素3正確管理下利用二線抗結核藥物制定合理的MDR-TB治療方案（續(xù)）,直視下督導治療(DOT)所有二線藥物治療病人全程需要DOT二線藥物的化療方案病人很難堅持，需要全程管理DOT的其它方面激勵病人教育病人社會上和情感上的支持失訪者的追蹤,2020/5/22,NTCC,27,要素3正確管理下利用二線抗結核藥物制定合理的MDR-TB治療方案（續(xù)）,藥物副反應的監(jiān)測和管理指南中提供管理方法出現(xiàn)副作用征象時的診斷能力主動監(jiān)測(常規(guī)的肌酐,促甲狀腺素及其它的實驗室檢查）免費為患者提供輔助治療藥物,2020/5/22,NTCC,28,要素3正確管理下利用二線抗結核藥物制定合理的MDR-TB治療方案（續(xù)）,特殊情況的處理,妊娠胸悶避孕兒童糖尿病,腎功能不全肝功異常精神異常HIV/AIDS電解質紊亂,2020/5/22,NTCC,29,抗結核病藥物的研究前景,傳統(tǒng)的藥物是針對生長或分化期的結核菌，如細胞壁生物合成、染色體復制等，對慢生長或靜息期結核菌的弱作用是需要很長時間治愈結核病的原因需要新的抗結核藥物治療耐多藥結核病,2020/5/22,NTCC,30,新的抗結核藥物,R207910，屬于二芳基喹啉類抗生素治療機制和傳統(tǒng)的藥物完全不同，抑制為結核桿菌提供能量的三磷酸腺苷酶動物試驗表明，新藥物R207910比傳統(tǒng)的抗結核藥物更有效，這種藥能長期存留在體內，可以減少劑量和服用次數(shù)。新藥一個月獲得的療效相當于傳統(tǒng)