先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項(xiàng)目個(gè)人申請(qǐng)表

先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項(xiàng)目個(gè)人申請(qǐng)表申請(qǐng)人治療前后照片申請(qǐng)人姓名： 性別： 出生年月日： 監(jiān)護(hù)人姓名： 與申請(qǐng)人關(guān)系： 監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼： 家庭電話： 手機(jī)： （請(qǐng)務(wù)必提供正確的聯(lián)系方式，以便后續(xù)溝通）戶籍所在地： ?。ㄊ?、區(qū)） 市（州） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村通訊地址： 郵編： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 申 請(qǐng) 須 知1. 本申請(qǐng)表由中國(guó)出生缺陷干預(yù)救助基金會(huì)（以下簡(jiǎn)稱基金會(huì)）制作并負(fù)責(zé)解釋。 2. 項(xiàng)目申請(qǐng)對(duì)象為18周歲以下（含）、家庭貧困、臨床確診為先天性結(jié)構(gòu)畸形的患兒。3. 本項(xiàng)目?jī)H針對(duì)患兒救助申請(qǐng)日期的上一年度1月1日（含）以后在項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。4. 本申請(qǐng)表由申請(qǐng)人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性。5. 為保證治療效果和項(xiàng)目真實(shí)性，申請(qǐng)人須已在項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收診斷、手術(shù)或相關(guān)治療，并通過(guò)項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)。6. 本申請(qǐng)表的遞交并不代表可以獲得救助，申請(qǐng)資料一經(jīng)遞交不予退回。7. 先天性結(jié)構(gòu)畸形救助項(xiàng)目對(duì)符合救助要求的先天性結(jié)構(gòu)畸形患兒為一次性救助，對(duì)已獲得一次救助的患兒不受理重復(fù)申請(qǐng)。社會(huì)定向捐助的患兒除外。8. 對(duì)申請(qǐng)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造、隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予救助；如已獲救助，基金會(huì)保留依法追索救助金的權(quán)利。9. 申請(qǐng)人在醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)患雙方自行處理，基金會(huì)不承擔(dān)任何責(zé)任。10. 獲得救助的申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)配合基金提供必要的文字、照片、影像等宣傳資料，并同意使用申請(qǐng)人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申請(qǐng)規(guī)定。申請(qǐng)人或/并其監(jiān)護(hù)人（簽名或按手?。?年 月 日申請(qǐng)人基本信息及申請(qǐng)救助理由申請(qǐng)人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟(jì)狀況戶籍性質(zhì)A農(nóng)業(yè) B非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來(lái)源家庭年收入（元）人均年收入（元）申請(qǐng)救助理由 申請(qǐng)人或其監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日申請(qǐng)人醫(yī)療情況簡(jiǎn)述1. 申請(qǐng)人確診時(shí)間： 年 月 日確診醫(yī)院： ;確診病名： ； 2. 治療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： ，治療效果： ；3. 治療時(shí)間： 年 月 日至 年 月 日；4. 治療期間費(fèi)用總額： 元；其中家庭自付費(fèi)用： 元；5. 申請(qǐng)人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)（須如實(shí)填寫）？如有，具體報(bào)銷比例是多少？1.身份證明材料：證明申請(qǐng)人與其法定監(jiān)護(hù)人關(guān)系的戶口簿和身份證復(fù)印件。如戶口簿無(wú)法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請(qǐng)人出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件，或戶籍地派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件及申請(qǐng)人近期照片。孤兒需提供當(dāng)?shù)孛裾只蚋＠鹤C明原件。2.病情和治療證明材料：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的患兒病情診斷證明、住院首頁(yè)及病歷、出院記錄、相關(guān)醫(yī)學(xué)影像資料報(bào)告單原件（或加蓋醫(yī)院章的復(fù)印件），如有門（急）診自付費(fèi)用應(yīng)一并提供門（急）診記錄。3.家庭經(jīng)濟(jì)貧困證明材料：村（居）委會(huì)等出具的貧困證明原件，或低保證、低收入證、建檔立卡貧困戶證明材料復(fù)印件（由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查原件）。4.以上證明材料另附，與本申請(qǐng)表一起申請(qǐng)。如需留存請(qǐng)自行復(fù)印備份。申請(qǐng)人所需提供的身份及病情診斷證明材料評(píng)審單位意見初審意見 （定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章） 聯(lián)系電話: 經(jīng)辦人簽字： 年