膝關(guān)節(jié)功能障礙評估PPT課件

.,1,膝關(guān)節(jié)功能障礙評估與康復(fù)治療,河南省省直第一醫(yī)院康復(fù)科張勝華,.,2,目錄,一、膝關(guān)節(jié)肌筋、骨骼關(guān)節(jié)解剖及觸診二、膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性三、髖膝踝聯(lián)動復(fù)合功能四、膝關(guān)節(jié)痛麻體姿評估五、膝關(guān)節(jié)痛麻復(fù)合功能評估六.膝關(guān)節(jié)痛麻神經(jīng)激惹評估七、膝關(guān)節(jié)痛麻評估應(yīng)用表八、康復(fù)治療,.,3,一、膝關(guān)節(jié)肌筋、骨骼關(guān)節(jié)解剖及觸診,膝關(guān)節(jié)骨骼組成：股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、髕骨、腓骨頭包含的關(guān)節(jié)有：膝關(guān)節(jié)（脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)）脛腓近端關(guān)節(jié),.,4,脛股關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑動與滾動屈：股骨髁先在關(guān)節(jié)面上滾動（1520）、然后滑動，最后是滾動與滑動相結(jié)合伸：股骨髁先在關(guān)節(jié)面上滑動和滾動、然后滑動、最后是滾動,.,5,髕骨髕骨的上下通過股四頭肌肌腱和髕韌帶連接,.,6,髕骨的運動軌跡：（伸膝）外上（屈膝）內(nèi)下髕骨運動軌跡紊亂，髕骨外側(cè)擠壓膝關(guān)節(jié)外側(cè)的軟組織（髂脛束、外側(cè)副韌帶、鵝足腱、髕骨外側(cè)韌帶等）和關(guān)節(jié)面并導(dǎo)致穩(wěn)定髕股關(guān)節(jié)肌筋失衡，產(chǎn)生外側(cè)疼痛、下外側(cè)疼痛、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髕骨摩擦、髕骨軟化癥等。疼痛在伸膝或屈膝啟動時尤為明顯。1.髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面或股骨髁滑車外側(cè)面骨性異常；2.股內(nèi)側(cè)肌無力；3.膝外翻脛骨外旋（X形腿）,.,7,腓骨（脛腓關(guān)節(jié)）,.,8,膝關(guān)節(jié)周圍韌帶,.,9,側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶：作用是防止內(nèi)側(cè)開口外側(cè)副韌帶：作用是防止外側(cè)開口脛骨內(nèi)旋時內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，外旋時緊張；脛骨外旋時外側(cè)副韌帶松弛，內(nèi)旋時緊張；,.,10,交叉韌帶前交叉韌帶：下部附著在脛骨髁間隆起的前區(qū)，上部附著在股骨外側(cè)髁后交叉韌帶：下部附著在脛骨髁間隆起的后區(qū)，上部附著在股骨內(nèi)側(cè)髁作用：前交叉防止脛骨向前滑動（前抽屜），后交叉防止脛骨向后滑動（后抽屜）,.,11,半月板半月板與腘肌肌腱、半膜肌肌腱、臏韌帶、關(guān)節(jié)囊相連：,.,12,半月板作用增加關(guān)節(jié)面接觸面積和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性半月板的運動1.膝關(guān)節(jié)伸時，半月板向前移動2.膝關(guān)節(jié)屈時，半月板向后移動,.,13,3.膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時：與旋轉(zhuǎn)方向同側(cè)的半月板向前移動，半月板的移動對于膝關(guān)節(jié)的運動十分重要，在一些快速劇烈的運動中，半月板來不及跟上產(chǎn)生移動，就會被固定或擠壓在股骨髁與脛骨關(guān)節(jié)面之間，導(dǎo)致半月?lián)p傷。半月板的撕裂通常與股骨髁的軸向扭轉(zhuǎn)有關(guān)。內(nèi)側(cè)半月板受損概率是外側(cè)的兩倍，除了股骨髁的軸向旋轉(zhuǎn)之外，膝關(guān)節(jié)的外翻也使得加載在內(nèi)側(cè)副韌帶和后側(cè)壁囊上的應(yīng)力加大，內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷可伴內(nèi)側(cè)半月板的損傷。如果膝關(guān)節(jié)存在對位異常，如內(nèi)外翻、膝過伸等也容易造成半月板撕裂損傷。,.,14,關(guān)節(jié)囊膝關(guān)節(jié)囊包含有股骨、脛骨和髕骨，并且有滑膜嵌入髕骨當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸展時，膝關(guān)節(jié)前面及其髕骨外周會出現(xiàn)一些皺襞，如果膝關(guān)節(jié)長期的屈ROM降低，則將導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊皺襞粘連，結(jié)果是屈的活動越來越受限,.,15,膝關(guān)節(jié)神經(jīng)隱神經(jīng)脛神經(jīng)腓總神經(jīng),.,16,膝關(guān)節(jié)肌肉伸肌：股四頭肌,.,17,屈?。汗啥^肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腘肌、腓腸肌,.,18,外旋肌：股二頭?。ǘ填^是單關(guān)節(jié)肌，屈膝不受髖關(guān)節(jié)位置影響）闊筋膜張?。ó?dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時）內(nèi)旋?。嚎p匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌、腘肌腘?。?.伸直位屈膝的啟動肌2.伸直屈膝時，是內(nèi)旋肌3.當(dāng)膝關(guān)節(jié)已經(jīng)屈曲，是伸肌,.,19,二、膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性,1.骨性穩(wěn)定-差脛股關(guān)節(jié)+半月板（半月板使得脛股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面更加貼合和增大接觸面積，提升穩(wěn)定性，但是總體骨性的穩(wěn)定性還是比較弱）,.,20,2.韌帶+關(guān)節(jié)囊穩(wěn)定影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要韌帶前、后交叉韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶、腘斜韌帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固和限制其過度運動,.,21,3.肌肉穩(wěn)定屈伸穩(wěn)定前面：股四頭?。ü芍奔?、股間肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌）后面：腘繩肌、小腿三頭肌旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定內(nèi)旋：半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腘肌外旋：股二頭肌內(nèi)外翻穩(wěn)定內(nèi)翻：臀肌TFL外翻：內(nèi)收肌群,.,22,影響膝關(guān)節(jié)運動的穩(wěn)定性的因素中最重要的是肌肉在穩(wěn)定性中發(fā)揮的作用。這些影響因素對于診斷膝關(guān)節(jié)損傷以及康復(fù)十分重要。,.,23,三、髖膝踝聯(lián)動復(fù)合功能,1.踝影響膝（強(qiáng)影響）腓腸肌是雙關(guān)節(jié)肌，是強(qiáng)屈踝肌，弱屈膝??；當(dāng)脛骨后肌或比目魚肌緊張時，會使膝關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)，如果股四頭肌無力則更容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)矢狀面失穩(wěn)；而脛骨前肌緊張同樣會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛，在髕韌帶、膝眼位置尤為明顯。,.,24,2.髖影響膝髖關(guān)節(jié)的雙關(guān)節(jié)肌包括：股直肌、縫匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭而股中間肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌和股二頭肌短頭是單關(guān)節(jié)肌,.,25,股外側(cè)肌：伸膝+外旋膝關(guān)節(jié)（股骨向后滑動向內(nèi)旋轉(zhuǎn)）股內(nèi)側(cè)?。荷煜?內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)（股骨向后滑動向外旋轉(zhuǎn)）股中間肌：伸膝（股骨向后滑動）股四頭肌整體：伸膝（股骨向后滑動）股二頭肌短頭：屈膝+外旋膝關(guān)節(jié)（股骨向前向內(nèi)旋轉(zhuǎn)）腘?。呵?內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)（股骨向前向外旋轉(zhuǎn)）,.,26,3.髖外展內(nèi)收肌群影響髖外展肌（臀肌+TFL）：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻髖內(nèi)收肌群：膝關(guān)節(jié)外翻,.,27,4.髖膝踝聯(lián)動復(fù)合功能異常髖膝踝聯(lián)動復(fù)合功能異常表現(xiàn)在三個平面上：冠狀面上就是屈髖屈膝伸踝（標(biāo)準(zhǔn)位站立下蹲）和伸髖伸膝屈踝（下蹲位站起），通過前者可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)動異常后坐式下蹲（髖與膝踝不聯(lián)動）前傾式下蹲（膝與踝不聯(lián)動）矢狀面上就是標(biāo)準(zhǔn)位的弓步蹲（前蹲與后蹲）髖膝踝的聯(lián)動與腰骶骨盆的聯(lián)動是緊密相關(guān)的，如果在冠狀面上出現(xiàn)異常尤其是后坐式下蹲,則說明了這一點。,.,28,四、膝關(guān)節(jié)痛麻體姿評估,1.背面臀線：臀線高低不齊說明雙腿不一樣長，可能有O形腿或X形腿腘窩線：一高一低說明小腿以下長短；腘窩線傾斜說明有膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn),.,29,關(guān)于膝內(nèi)外翻，脛骨內(nèi)旋伴膝內(nèi)翻，脛骨外旋伴膝外翻；股骨可能內(nèi)旋也可能外旋，股骨內(nèi)旋通常伴有骨盆前傾，股骨的內(nèi)外旋可以在站立標(biāo)準(zhǔn)位下來做評估（也就是將骨盆調(diào)整到標(biāo)準(zhǔn)位置上）,.,30,2.側(cè)面（膝過伸）側(cè)面股骨大轉(zhuǎn)子外髁和膝關(guān)節(jié)面中心應(yīng)該在一直線上，如果膝關(guān)節(jié)中心偏向連線后側(cè)，再結(jié)合踝背伸角度，可以判斷膝過伸,.,31,3、正面Q角（股骨干與脛骨干的夾角）從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性10-15，女性12-18。Q角越大，使髕骨外移分力越大。,.,32,髕骨位置髕骨的位置可判斷膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻和髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及髕骨運動軌跡髕骨朝內(nèi)相向，說明股骨內(nèi)旋髕骨相離朝向外，說明股骨外旋,.,33,脛骨干與地面垂直狀況脛骨干向雙腳中間傾斜膝內(nèi)翻小腿中心線偏離：偏向內(nèi)側(cè)為膝內(nèi)翻,.,34,五、膝關(guān)節(jié)痛麻復(fù)合功能評估,1.痛點觸診評估檢查1）.膝關(guān)節(jié)前面觸痛點髕骨下緣：髕韌帶、髕下脂肪墊左右膝眼：髕下脂肪墊髕骨兩側(cè)：髕骨支持帶,.,35,2）.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)觸痛點脛骨關(guān)節(jié)間隙上下：內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨粗隆內(nèi)側(cè)：鵝足腱股骨髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)：大收肌內(nèi)收肌管：隱神經(jīng),.,36,3）膝關(guān)節(jié)外側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)上方：髂脛束外側(cè)關(guān)節(jié)間隙上下：外側(cè)副韌帶脛骨外側(cè)髁下方：脛骨前肌,.,37,4）膝關(guān)節(jié)后側(cè)腓腸肌附著點脛骨內(nèi)側(cè)比目魚肌粗隆及腘窩橫紋外側(cè)下方：比目魚肌脛骨比目魚肌粗隆及橫紋上外側(cè)股骨外側(cè)髁上方：腘肌腘窩橫紋正上方：脛神經(jīng)腓骨頭后面腓管：腓總神經(jīng),.,38,2.物理檢查評估,1）半月板損傷回旋擠壓試驗半月板損傷，外旋時有彈響合并疼痛說明內(nèi)側(cè)半月板有病變，內(nèi)旋時有彈響合并疼痛外側(cè)半月板有損傷,.,39,研磨提拉實驗：俯臥屈膝90，檢查者雙手握患者足部，左腿壓住患腿提起旋轉(zhuǎn)患膝出現(xiàn)疼痛，為側(cè)副韌帶損傷將膝下壓再旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)疼痛則為半月板損傷,.,40,2）交叉韌帶損傷抽屜試驗：前交叉韌帶斷裂：向前拉0.5cm以上；后交叉韌帶斷裂：向后推0.5cm以上膝關(guān)節(jié)屈曲10-15可增加陽性率,.,41,3）側(cè)副韌帶損傷側(cè)位運動試驗：,.,42,4）關(guān)節(jié)積液檢查浮髕試驗：5）髕骨摩擦試驗髕骨軟化癥,.,43,6）影像學(xué)檢查X線、CT、MRI,.,44,3、復(fù)合運動功能（動作）評估,1）通過髖膝踝的復(fù)合運動來評估膝關(guān)節(jié)的肌筋失衡、關(guān)節(jié)失穩(wěn)和神經(jīng)激惹狀況：,.,45,疼痛評估（髕骨向外偏離）髕骨過度向外偏離是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)痛的其中一個主要原因髕骨的移動軌跡：伸膝站立在上在外，屈膝下蹲逐步向內(nèi)下方向移動，如果髕骨過度向外側(cè)偏離則導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)非正常移動而磨損關(guān)節(jié)面及其造成軟組織慢性勞損炎癥。,.,46,動作異常評估矢狀面（側(cè)面）：屈髖屈膝伸踝協(xié)調(diào)一致性A屈髖先啟動，屈膝和伸踝角度滯后：膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)有問題B屈膝和伸踝先啟動，髖關(guān)節(jié)滯后：屈髖能力受限，伸髖肌群緊張，多數(shù)不是臀大肌無力而是下腰部肌肉緊張代償。冠狀面（正面和背面）：評估下蹲過程中膝關(guān)節(jié)的內(nèi)扣和外開（內(nèi)外翻和內(nèi)外旋），從而評估膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。,.,47,2）下蹲與站起A.下蹲和站起時膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑動主要肌肉,.,48,B.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛（包含鵝足腱）動作：站立下蹲評估：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻內(nèi)旋失衡（旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性）評估方法：并足開膝下蹲：使膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋如果疼痛加重或沒有減少則說明膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)翻并膝開足下蹲：疼痛消失說明外旋外翻失衡除了膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻脛骨內(nèi)旋體姿改變之外，還會出現(xiàn)腓總神經(jīng)的激惹癥狀,.,49,C.外側(cè)痛動作：站立下蹲，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛評估膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性：膝關(guān)節(jié)外翻外旋失衡同內(nèi)側(cè)痛檢查方法（外翻外旋失衡與髕骨軌跡紊亂有關(guān)）,.,50,.,51,六.膝關(guān)節(jié)痛麻神經(jīng)激惹評估,1.隱神經(jīng)激惹（內(nèi)收肌管）股神經(jīng)的其中一個分支走形：腹股溝韌帶下方發(fā)出縫匠肌內(nèi)側(cè)沿下行股中1/3段內(nèi)側(cè)面進(jìn)入內(nèi)收肌管在股骨肌腱板的下端穿出沿股內(nèi)側(cè)肌與內(nèi)收大肌間溝下行至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，由縫匠肌與股薄肌腱之間穿出筋膜達(dá)小腿前內(nèi)側(cè)皮下，并與大隱靜脈向下伴行至內(nèi)踝及足內(nèi)緣,.,52,激惹及卡壓原因：內(nèi)收肌管前口狹窄癥狀及檢查：膝下內(nèi)側(cè)酸痛。麻木、行走時膝部發(fā)軟；脛骨內(nèi)上髁明顯壓痛膝內(nèi)側(cè)皮膚感覺減退,.,53,2.脛神經(jīng)激惹（腘窩）腘窩病變可引起足底足趾麻，感覺異常肌力檢查：足趾屈曲肌力減弱,.,54,3.腓總神經(jīng)卡壓（腓管）膝關(guān)節(jié)后方向外經(jīng)腓骨頭后外下方跨腓骨，穿腓骨長短肌在腓骨上的交叉起始纖維，然后垂直向下達(dá)脛骨前肌深面向遠(yuǎn)端走行。分出腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)和返支支配小腿前肌群、足背肌和足趾背皮膚,.,55,七、膝關(guān)節(jié)痛麻評估應(yīng)用表,.,56,八、康復(fù)治療,1.關(guān)節(jié)松動術(shù)急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時：采用、肌手法。慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和周圍組織粘連、攣縮時：采用、級手法適應(yīng)癥：任何力學(xué)因素（非神經(jīng)性）引起的關(guān)節(jié)功能障礙。禁忌癥：ROM過度，關(guān)節(jié)腫脹、炎癥、腫瘤及未愈合骨折。,.,57,2.神經(jīng)松動術(shù)神經(jīng)松動術(shù)是針對由神經(jīng)組織導(dǎo)致的疼痛進(jìn)行治療的一種手法技術(shù)。神經(jīng)松動術(shù)特點：通過松動身體的遠(yuǎn)端影響近端：以足治頸、以足治腰等。神經(jīng)松動的形式：滑動松動、張力松動。,.,58,滑動性松動術(shù)適應(yīng)：急性期癥狀特點：單向滑動（頭向尾側(cè)或尾向頭側(cè)）張力性松動術(shù)特點：雙向牽伸，內(nèi)部張力作用明顯適應(yīng)：慢性期為主分級：1級：終末感之前的松動（可用于急性、亞急性期治療）2級：終末感附近松動3級：突破終末感后松動（通常不超過3次/組治療）,.,59,3.軟組織松解術(shù)手法松解針灸、小針刀松解等,.,60,4.物理因子治療溫?zé)?