急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)ppt課件

急性肺血栓栓塞癥溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)（討論稿）,荊志成MD,FCCP胡大一MD,FACC中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì),2009-4-25,1,起草委員會(huì),執(zhí)筆專家組：胡大一北京大學(xué)人民醫(yī)院荊志成同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院黃嵐第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院王樂(lè)民同濟(jì)大學(xué)附屬上海同濟(jì)醫(yī)院陳君柱浙江醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐亞偉上海市第十人民醫(yī)院余再新中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳炳祥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院學(xué)術(shù)秘書(shū)徐希奇同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院,2,專用術(shù)語(yǔ)與定義（1）,肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型。,3,專用術(shù)語(yǔ)與定義（2）,肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓90mmHg，或下降超過(guò)40mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。,4,專用術(shù)語(yǔ)與定義（3）,深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,5,VTE相關(guān)的易栓傾向,6,VTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素,7,病理生理學(xué)-血流動(dòng)力學(xué)改變,肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高肺血流受損25-30%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓輕度升高肺血流受損30-40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高肺血流受損40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血流受損85%可導(dǎo)致猝死。,8,病理生理學(xué)-右心功能不全,肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差,9,病理生理學(xué)-心室間相互作用,肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克甚至死亡,10,病理生理學(xué)-肺功能等,肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。,11,臨床表現(xiàn)-癥狀,肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別,12,臨床表現(xiàn)-體征,主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)心率加快(超過(guò)90次/分)血壓下降及發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征,13,急性肺栓塞常見(jiàn)臨床綜合征,14,實(shí)驗(yàn)室檢查(1),動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：對(duì)APTE診斷敏感度達(dá)92%100%，特異性僅為40%43%。主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者若110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。,35,尿激酶,1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。本專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。,程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10.,36,rt-PA,1992年意大利Dalla-Volta等人開(kāi)展一項(xiàng)rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，rt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)和肺動(dòng)脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加.2003年法國(guó)Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6mg/kg給予rt-PA靜脈注射15分鐘療效顯著并且安全性較好。,37,rt-PA,2002年德國(guó)Konstantinides等人公布了rt-PA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，結(jié)果表明rt-PA能夠改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。,38,rt-PA,國(guó)內(nèi)自1997年開(kāi)始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，雖至今尚無(wú)前瞻性設(shè)計(jì)研究發(fā)表，但文獻(xiàn)表明，rt-PA50100mg靜脈注射2小時(shí)治療急性肺栓塞方法簡(jiǎn)單，療效明確，安全性好，此溶栓方法也被國(guó)內(nèi)廣泛采用?？傆行蔬_(dá)91，出血發(fā)生率較國(guó)外報(bào)道低。1.荊志成,鄧可武.急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004;84(22):1932-1934.2.鄒志鵬，何建國(guó)，程顯聲，荊志成.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率的變遷.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：1605-1607.,39,本專家共識(shí)推薦rt-PA用法,50mg-50mg序貫靜脈滴注2小時(shí)，第一個(gè)50mg之后需要采集生命體征，血?dú)?，心電圖，APTT,40,尿激酶與rt-PA比較,1992年法國(guó)Meyer等人開(kāi)展了rt-PA與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究，結(jié)果表明使用100mgrt-PA輸注兩個(gè)小時(shí)和輸注尿激酶4400IU/kg/h12或24小時(shí)相比，rt-PA能夠更快的改善肺動(dòng)脈造影和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，治療12小時(shí)后兩種藥物的療效相當(dāng)。另外，有兩個(gè)臨床試驗(yàn)比較了2h內(nèi)輸注100mgrt-PA和15分鐘輸注0.6mg/kgrt-PA，結(jié)果均顯示15分鐘輸注方案與2h輸注方案相比，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)導(dǎo)管直接在肺動(dòng)脈內(nèi)輸注rt-PA溶栓(劑量較靜脈輸注方法少)和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢(shì)并不明顯。,41,rt-PA專家共識(shí),本專家共識(shí)：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物2小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快地溶解血栓，改善血流動(dòng)力學(xué),降低早期死亡率,減輕肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷,降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。,42,溶栓時(shí)機(jī),在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,43,溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng),溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)猓曅膭?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。,44,溶栓療效觀察指標(biāo),癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。,荊志成,鄧可武.急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004;84(22):1932-1934.,45,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2)顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個(gè)或缺損肺面積縮小75%。3)好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個(gè)或缺損肺面積縮小50%。4)無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。5)惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6)死亡。,46,特殊情況溶栓治療,大塊肺栓塞溶栓治療策略妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療右心血栓經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓,47,大塊肺栓塞溶栓治療策略,一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；開(kāi)始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；控制液體的入量在500-1000ml；避免過(guò)多液體攝入加重右心衰；小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；迅速評(píng)價(jià)患者有無(wú)溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；,48,大塊肺栓塞溶栓治療策略（續(xù)）,如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對(duì)于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無(wú)診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者到?？圃\治中心。,49,妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療,目前公布的一項(xiàng)對(duì)36名懷孕期間使用溶栓劑婦女的資料。因溶栓藥物都不通過(guò)胎盤(pán)，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8左右，通常是陰道出血。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無(wú)法馬上進(jìn)行時(shí)可謹(jǐn)慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。,50,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%。肺栓塞合并右心血栓時(shí)，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈，早期死亡率可高達(dá)80-100%。國(guó)際肺栓塞注冊(cè)登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過(guò)20%。外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少。外科血栓清除術(shù)適用于那些通過(guò)卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓。單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療療效較差。,51,經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓,對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高?；颊撸?dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無(wú)效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓。需注意，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止治療，而不是以造影結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管內(nèi)溶栓可直接溶解肺動(dòng)脈血栓，因而劑量大大減少，發(fā)生不良反應(yīng)危險(xiǎn)性顯著降低。,52,小結(jié),急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來(lái)越多患者得到及時(shí)治療，早期死亡率有明顯下降趨勢(shì)。但仍有相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)