肛裂臨床路徑

肛裂臨床路徑一、肛裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。（一）適用對象。第一診斷為肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2）行肛裂切除術(shù)（ICD-9-CM-3：49.04）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：排便時(shí)、排便后肛門疼痛，便秘，出血。2.體格檢查：肛門視診可見單純肛管皮膚全層潰瘍，可伴有“前哨痔”、肛乳頭肥大，稱為肛裂“三聯(lián)征”。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。行肛裂切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.表淺的、經(jīng)過保守治療可以治愈或癥狀嚴(yán)重，需要加行內(nèi)括約肌切斷術(shù)的肛裂患者，不進(jìn)入本路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片。2.必要時(shí)行肛管直腸壓力測定或纖維結(jié)腸鏡檢查。3.根據(jù)患者年齡和病情可行肺功能、超聲心動圖檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：局麻、腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，特殊情況可選用靜脈麻醉。2.手術(shù)行肛裂切除術(shù)。3.必要時(shí)標(biāo)本送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-6天。1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食6小時(shí)，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時(shí)可下床活動，可進(jìn)流食。3.每天切口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時(shí)，放置紗條引流并保持引流通暢；創(chuàng)面變淺后可改為坐浴。4.術(shù)后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥物和物理治療等。5.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。6.術(shù)后異常反應(yīng)處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥等；（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸或?qū)颍唬?）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫或使用止血劑；（4）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸；（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；（6）術(shù)后繼發(fā)大出血的處理：結(jié)扎或電凝出血點(diǎn)；（7）其他處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)感染或大出血等并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-4000元二、肛裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肛裂（ICD-10：K60.0- K60.2）行肛裂切除術(shù)（ICD-9-CM-3：49.04）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天日期住院第1-2天住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 病史詢問和體格檢查 完成首次病程記錄、住院病歷 開出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單 上級醫(yī)師查房和手術(shù)評估 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各醫(yī)療文書 手術(shù)醫(yī)囑 麻醉和手術(shù) 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 向患者及家屬說明手術(shù)情況 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后病程記錄 開術(shù)后醫(yī)囑 確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片 必要時(shí)行肛管直腸壓力測定和/或結(jié)腸鏡檢查 肺功能測定和超聲心動圖（必要時(shí)） 術(shù)前準(zhǔn)備（通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等） 藥物過敏試驗(yàn)長期醫(yī)囑： 肛裂常規(guī)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑： 肛裂切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二級護(hù)理 半流質(zhì)飲食 坐浴 bid（排便后） 肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等） 口服相應(yīng)對癥處理藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)液體治療 必要時(shí)使用止血藥 視情況靜滴或口服抗菌藥物 口服止痛藥 創(chuàng)面滲出物較多時(shí)，傷口換藥主要護(hù)理工作 環(huán)境介紹 護(hù)理評估 制定護(hù)理計(jì)劃 靜脈取血（明晨取血） 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 飲食、心理、生活指導(dǎo) 服藥指導(dǎo) 術(shù)前準(zhǔn)備 觀察患者生命體征 囑患者保持肛門清潔，切忌用力排便 觀察手術(shù)創(chuàng)面有無滲血 術(shù)后心理、生活護(hù)理 疼痛護(hù)理 記錄患者一般狀況，營養(yǎng)狀況 囑患者繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5-6天（術(shù)后第2-3日）住院第7-9天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察切口（觀察內(nèi)容：滲血、分泌物、水腫等）、有無疼痛及排便情況 完成常規(guī)病程記錄 上級醫(yī)師查房 注意觀察切口情況有無疼痛 評估昨日檢驗(yàn)結(jié)果 完成常規(guī)病程記錄 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥，明確是否出院 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后創(chuàng)面注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流質(zhì)飲食 坐浴 bid 根據(jù)創(chuàng)面水腫情況，選擇肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等） 口服相應(yīng)對癥處理藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 視情況應(yīng)用口服止痛藥 創(chuàng)面換藥 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)等長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 普通飲食 坐浴 bid 視創(chuàng)面情況選用肛內(nèi)用藥：栓劑或膏乳劑 視創(chuàng)面情況選用肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等）臨時(shí)醫(yī)囑： 視情況口服止痛藥 創(chuàng)面滲出物較多時(shí)，傷口換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)患者狀況決定檢查項(xiàng)目 換藥 出院帶藥主要護(hù)理工作 記錄患者一般狀況，營養(yǎng)狀況 囑患者注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔 記錄患者一般狀