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文檔簡介

藥品經(jīng)營許可證變更申 請(qǐng) 表 填表單位：_（蓋章）填表日期： 年 月 日 藥品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)表企業(yè)名稱許可證編號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人隸屬單位經(jīng)營地址倉庫地址經(jīng)營范圍聯(lián)系人固定電話移動(dòng)電話申請(qǐng)變更內(nèi)容 1、企業(yè)名稱變更為： 2、法定代表人變更為： 3、企業(yè)負(fù)責(zé)人變更為： 4、質(zhì)量負(fù)責(zé)人變更為： 5、經(jīng)營地址變更為： 6、倉庫地址：變更為增加 減少倉庫 7、經(jīng)營范圍：增加： 注銷： 8、其他：變更所附材料名稱：受理意見： （蓋章） 年 月 日是否需要現(xiàn)場核查是 否現(xiàn) 場 檢 查人 員 意 見 年 月 日審 核 意 見 年 月 日審 批 意 見 年 月 日

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