最新-急診醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展.ppt

,急診醫(yī)學(xué)是新興學(xué)科，猶如這林中小道，行者跋涉，披風(fēng)瀝雨，艱難過(guò)后是陽(yáng)光大道。今天就讓我們共同來(lái)開(kāi)啟急診醫(yī)學(xué)的旅途。,急診醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀及發(fā)展,CurrentSituationandDevelopmentofEmergencyMedicine,急診醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)史,南丁格爾是第一個(gè)從事現(xiàn)場(chǎng)急救的醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)時(shí)戰(zhàn)傷都是直接送往后方醫(yī)院。1854年，克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)，她接受政府的邀請(qǐng)和任命，帶領(lǐng)38名婦女，擔(dān)任戰(zhàn)地救護(hù)工作。,急診醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)史,一、國(guó)際急診醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史法國(guó)在20世紀(jì)50年代，最早建立了急救系統(tǒng)，但只限于把病人送到醫(yī)院。70年代初美國(guó)率先將急診醫(yī)學(xué)獨(dú)立于其他?？啤?急診醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)史,1979年，急診醫(yī)學(xué)獲美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)正式承認(rèn)，從而成為醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中第23門獨(dú)立學(xué)科。1979年，美國(guó)國(guó)會(huì)頒布急救法。WHO規(guī)定每年9月的第二個(gè)周六為世界急救日。,美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)徽標(biāo),急診醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)史,二、國(guó)內(nèi)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史50年代中期，我國(guó)大中城市開(kāi)始建立急救站，重點(diǎn)是進(jìn)行院前急救。1983年衛(wèi)生部頒發(fā)“城市醫(yī)院急診科的建立方案”。,急診醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)史,一大批醫(yī)學(xué)工作者轉(zhuǎn)戰(zhàn)急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，涌現(xiàn)了諸如：邵孝鉷、王一鏜、江觀玉等急診醫(yī)學(xué)的大家。1985年國(guó)務(wù)院學(xué)位評(píng)定委員會(huì)批準(zhǔn)了設(shè)立“急診醫(yī)學(xué)”研究生點(diǎn)。,急診醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)史,1986年12月1日中華醫(yī)學(xué)會(huì)正式批準(zhǔn)成立“急診醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)”。標(biāo)志國(guó)內(nèi)“急診醫(yī)學(xué)”作為臨床獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科成立。2009年國(guó)家衛(wèi)生部又頒布了醫(yī)院急診科建設(shè)規(guī)范，從用房、人員配備與培訓(xùn)、急診設(shè)備配置及運(yùn)行模式都有規(guī)定。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)徽標(biāo),急診醫(yī)學(xué)與急救醫(yī)學(xué),急救醫(yī)學(xué)側(cè)重對(duì)急危重癥、創(chuàng)傷、災(zāi)害事件的急救反應(yīng)能力，包括急救人員、車輛、通訊的調(diào)動(dòng)準(zhǔn)備，現(xiàn)場(chǎng)初級(jí)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，到達(dá)醫(yī)院的搶救，更加突出搶救生命和穩(wěn)定生命體征的救治和組織管理，其核心是救治的合理過(guò)程。還涉及群眾的自救互救。,急診醫(yī)學(xué)與急救醫(yī)學(xué),急診醫(yī)學(xué)范圍廣泛，既包括了急救醫(yī)學(xué)，又有其特定的范疇：1、初步急救；2、危重病醫(yī)學(xué)3、災(zāi)害醫(yī)學(xué)；4、復(fù)蘇學(xué)5、急性中毒；6、創(chuàng)傷7、急診醫(yī)療體系管理學(xué),急診醫(yī)學(xué)的概念,急診醫(yī)學(xué)：是對(duì)急性病癥及危及生命的疾病或意外、災(zāi)難事故患者采取及時(shí)的、有效的急救措施來(lái)減輕病痛及挽救生命的醫(yī)學(xué)學(xué)科。是一個(gè)跨科系、多學(xué)科與邊緣學(xué)科相關(guān)聯(lián)的一門新興臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科。,急診醫(yī)學(xué)的任務(wù),主要任務(wù)：對(duì)不可預(yù)測(cè)的急危重?。òY）、創(chuàng)傷，以及患者自認(rèn)為患病，進(jìn)行初步評(píng)估判斷、急診處理、治療和預(yù)防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助。,急診醫(yī)學(xué)內(nèi)涵,治療,評(píng)估,處理,預(yù)防,判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷,急診醫(yī)學(xué)核心,診斷,急救任務(wù)內(nèi)容,我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系,院前急救,院內(nèi)急診,危重病監(jiān)護(hù),三位一體急診醫(yī)學(xué)發(fā)展模式,院前急救的主要任務(wù),1.現(xiàn)場(chǎng)生命支持，快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn),2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)難事故緊急醫(yī)療救援,3.重大集會(huì)和活動(dòng)中承擔(dān)預(yù)防意外救護(hù),4.聯(lián)絡(luò)急救中心、醫(yī)院和行政部門的信息樞紐,5.參與非專業(yè)人員急救知識(shí)的普及和培訓(xùn),院前急救的技術(shù)指標(biāo),需求,院前急救需求,時(shí)間,效果,急救反應(yīng)時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間急救轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,院前急救效果,院內(nèi)急診,患者病情輕重緩急分5類,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可適當(dāng)延時(shí)給予診治,(fatalpatient),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂危,有致命危險(xiǎn)危重,暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥,普通急診,非急診患者,急診危重病監(jiān)護(hù)（EICU）,危重病監(jiān)護(hù)（criticalcare）在急診搶救區(qū)域內(nèi)具有完備搶救和監(jiān)護(hù)的功能，即搶救床單位有完備監(jiān)護(hù)設(shè)備，能進(jìn)行生命及器官功能有效支持。,EICU急危重癥患者特點(diǎn),心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持,病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn),只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無(wú)需住院治療,其他?？齐y以收住院的危重患者,EICU收治急危重癥患者特點(diǎn),我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段,急診“救人治病”原則,治病意味首先要明確疾病診斷,病情多變且復(fù)雜,很難明確臨床診斷,救人,治病,病情危急，重點(diǎn)立即搶救生命、穩(wěn)定病情,急診醫(yī)學(xué)的理念是將搶救生命作為第一目標(biāo)。,急診“救人治病”原則,病因治療,確定診斷,搶救黃金時(shí)間,繁雜的檢查和診斷過(guò)程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn),綜合分析,側(cè)重功能,逆向思維,時(shí)限緊迫,急診醫(yī)學(xué)探討當(dāng)多個(gè)器官功能共同發(fā)生障礙時(shí)機(jī)體反應(yīng)的新規(guī)律,急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官,急診考慮問(wèn)題順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥判斷和緊急處理,急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念,白金十分鐘，黃金一小時(shí)。,急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)及方法,急診醫(yī)學(xué)首先要讓醫(yī)生去思考如何去面對(duì)臨床急診問(wèn)題。將敏銳和關(guān)注作為一名急診醫(yī)生的專業(yè)品質(zhì)來(lái)注重培養(yǎng)。,評(píng)估,再評(píng)估,判斷,搶救,急診醫(yī)學(xué)遵循的流程,判斷,評(píng)估,搶救,再評(píng)估,A氣道B呼吸C循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救,無(wú)論是否能即刻做出臨床的診斷，最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度,根據(jù)病情采取相應(yīng)的急救處置措施,救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估治療效果,急診醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀,目前國(guó)內(nèi)急診模式1.綠色通道型：只有個(gè)別固定護(hù)士，工作主要依靠各?？漆t(yī)師完成。2.支援型：即“以我為主、多科支援”，有固定的醫(yī)師和護(hù)士，能完成大部分工作，還需各專科經(jīng)常性的支援。3.獨(dú)立自主型：急診科有獨(dú)立完成任務(wù)的能力，與各?？浦皇菚?huì)診和協(xié)作關(guān)系。,急診醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀,1、綠色通道型；我院自1985年創(chuàng)辦急診室（接診室）至2008年創(chuàng)辦急診科，一直采用這種模式。2、支援型；我院目前就是這種模式，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用。3、獨(dú)立自主型；國(guó)外大多為這種模式，國(guó)內(nèi)少數(shù)大醫(yī)院采用。,急診醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀,將院前急救急診科急診ICU合為一體者，便于院前急救與院內(nèi)急救的統(tǒng)一，利于急危重癥患者一體化治療與觀察，節(jié)省人力物力，提高救治成功率，即生命綠色通道。單純綠色通道型急診主要是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或偏遠(yuǎn)的縣醫(yī)院實(shí)行。,各種急診模式的優(yōu)缺點(diǎn),綠色通道型：專科醫(yī)師輪流值班，只顧?？魄闆r，沒(méi)有系統(tǒng)整體觀念，糾紛事故較多，阻礙醫(yī)院的發(fā)展。支援型：是目前大多數(shù)醫(yī)院采取的形式，但也只是迫于衛(wèi)生部評(píng)級(jí)的需要，大多數(shù)醫(yī)院不重視急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，仍然在充當(dāng)綠色通道。導(dǎo)致急診醫(yī)學(xué)滯后，直接影響救治成功率，影響醫(yī)院聲譽(yù)。,各種急診模式優(yōu)缺點(diǎn),獨(dú)立自主型：效果明顯，少數(shù)特別?？频那闆r需要會(huì)診解決；但投入巨大，人員力量配備不是一日之功。只適合力量很強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院附院以及大城市的急救中心組建。,急診科工作的特殊性,1.病人病情危重、家屬心情焦慮、醫(yī)務(wù)人員編制有限或技術(shù)優(yōu)劣不齊。2.不法之徒：醉酒者、吸毒者、打架斗毆者以及流氓地痞和犯罪分子。3.急診科風(fēng)險(xiǎn)很高：送到急診的病人大多生命垂危，病人家屬受社會(huì)大環(huán)境影響，加之職業(yè)醫(yī)鬧挑唆，極易發(fā)生糾紛。,急診科工作的特殊性,4.受暴力或暴力威脅者幾乎占100%。5.職稱晉升困難90%以上。6.與同級(jí)其它科室相比，急診科醫(yī)務(wù)人員面臨著待遇差、工作強(qiáng)度大、易受暴力威脅和病人家屬辱罵，而又晉升困難的問(wèn)題。,建議與對(duì)策,1.給予急診科醫(yī)務(wù)人員與其勞動(dòng)付出相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬。2.在職稱晉升方面有相應(yīng)的考評(píng)專家系統(tǒng)或晉升規(guī)定。3.成立法律救助中心或立法以保護(hù)急診醫(yī)學(xué)工作人員的正當(dāng)權(quán)益。4.規(guī)定急診科建制、編制、設(shè)備等。,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景科研重點(diǎn),危重病急救多發(fā)傷救治CPR急救中毒救治MODS休克,急診死亡前三位的疾病,心腦血管疾病,創(chuàng)傷,呼吸系統(tǒng)疾病,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,急診醫(yī)師培養(yǎng)要求專業(yè)化；采用分期辦班或?qū)Ｐ薨嘈问?，跨專業(yè)學(xué)科培養(yǎng)；醫(yī)學(xué)院校建立急診醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)本科生、急診專業(yè)碩士生、博士生、國(guó)外進(jìn)修。,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,1.隊(duì)伍專業(yè)化2.裝備現(xiàn)代化3.管理制度化4.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化5.信息網(wǎng)絡(luò)化6.急救普及化7.水平國(guó)際化,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,三環(huán)理論向四環(huán)理論發(fā)展,院前急救,院前急救,院內(nèi)搶救,危重監(jiān)護(hù),自救互救,院內(nèi)搶救,危重監(jiān)護(hù),急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,院前急救由單一化向多元化、網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。急救運(yùn)輸設(shè)備由單一地面汽車向立體化發(fā)展。目前，空中有救護(hù)直升機(jī)、大型飛機(jī)醫(yī)院；水上有救護(hù)快艇、大型醫(yī)院船。地面除救護(hù)車外，有列車醫(yī)院、多元車輛組合醫(yī)院（方艙醫(yī)院）。,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,國(guó)內(nèi)自2008年南方冰雪災(zāi)害及汶川大地震后，奧運(yùn)安保等事件后，對(duì)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展特別重視。1、重視急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)2、重視應(yīng)急能力建設(shè)3、重視急救人員隊(duì)伍建設(shè)4、重視急救設(shè)備研發(fā)與制造5、重視急診醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè),急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,國(guó)際急診醫(yī)學(xué)更重視各種急救、復(fù)蘇、特殊病種指南的修訂，基本35年修訂。心肺復(fù)蘇由重視人工呼吸向重視連續(xù)胸外按壓轉(zhuǎn)變，胸外按壓/人工呼吸由15:2改為30:2，特別強(qiáng)調(diào)單人復(fù)蘇時(shí)，只要?dú)獾劳〞?，只做連續(xù)胸外按壓，并強(qiáng)調(diào)按壓頻率由原來(lái)80100次/分，改為至少100次/分，按壓幅度至少5厘米。,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,保證每次按壓后胸部回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過(guò)度通氣；,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,基礎(chǔ)生命支持程序由ABC（開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓）改為CAB（胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸）,A開(kāi)放氣道,B人工呼吸,C胸外按壓,A開(kāi)放氣道,C胸外按壓,B人工呼吸,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，采用損傷控制技術(shù)，只進(jìn)行必要的救命措施，一律快速分級(jí)后送至有條件的醫(yī)院或急救中心進(jìn)一步處置。,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,強(qiáng)調(diào)急救器材和急救技術(shù)普及化，在發(fā)達(dá)國(guó)家的公共場(chǎng)所幾乎都配有自動(dòng)除顫儀(automatedexternaldefibrillator,AED)，大多數(shù)普通公民都掌握基本的急救技術(shù)。,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展前景,急救設(shè)備向便攜化轉(zhuǎn)變：如自動(dòng)心肺復(fù)蘇機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、自動(dòng)除顫儀、洗胃機(jī)、超聲診斷儀、DR等。診斷設(shè)備向快速化轉(zhuǎn)變：目前能夠使用小型手持快速檢測(cè)儀器在一分鐘內(nèi)出結(jié)果的檢測(cè)項(xiàng)目有：快速血糖、D-二聚體、腦利鈉肽前體、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶等。,救護(hù)車裝備,飛機(jī)醫(yī)院,“飛機(jī)醫(yī)院”的前半部分是病房，有20多個(gè)床位。飛機(jī)的中、后部是手術(shù)室，幾乎與醫(yī)院正常的手術(shù)室沒(méi)什么兩樣。最常見(jiàn)的“飛機(jī)醫(yī)院”上的40多名工作人員，包括飛行員、機(jī)組人員、工程師、醫(yī)生、護(hù)士。,飛機(jī)上救護(hù)裝備,普通的飛機(jī)醫(yī)院,超級(jí)空中醫(yī)院:英空軍C-17,有史以來(lái)規(guī)模最大的空軍飛機(jī)醫(yī)院，可攜帶多達(dá)36個(gè)傷亡擔(dān)架。續(xù)航可達(dá)14h。,超級(jí)空中醫(yī)院:英空軍C-17,機(jī)艙內(nèi)的主要配置：1、三個(gè)氧氣瓶含有3240公升的氧氣，供氧長(zhǎng)達(dá)18個(gè)小時(shí)。2、Alaris多通道輸液系統(tǒng)。3、低劑量輻射消毒。4、醫(yī)學(xué)專家和麻醉師，幫助患者保持鎮(zhèn)靜穩(wěn)定。5、在航行中可進(jìn)行緊急手術(shù)。,超級(jí)空中醫(yī)院:英空軍C-17,6、真空床墊盡量減少飛行期間動(dòng)蕩和震動(dòng)的影響。7、飛行期間重癥飛行監(jiān)護(hù)危重病人。8、醫(yī)療電子服務(wù)技術(shù)員隨時(shí)待命，保障生命支持設(shè)備的工作順利進(jìn)行。9、皇家空軍麻醉師，最資深的專家全面負(fù)責(zé)病人的救治。10、緊急情況，15分鐘內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。,超級(jí)空中醫(yī)院:英空軍C-17,11、心臟監(jiān)測(cè)和除顫器等。12、小型血庫(kù)。配備每個(gè)病人的血型和組裝包裝，在飛行中的緊急輸血用。13、緊急照明，氧氣供應(yīng)和發(fā)電機(jī)等。14、飛行員與醫(yī)生用觀察窗口對(duì)話。15、Infuser泵，自動(dòng)管理針對(duì)病人的需要鎮(zhèn)靜劑，止痛藥，抗生素和其他藥物的劑量。,超級(jí)空中醫(yī)院:英空軍C-17,16、沙漠迷彩，受傷的士兵的防彈衣和防彈頭盔。17、最先進(jìn)的電腦控制的呼吸和心跳監(jiān)測(cè)儀器。18、貨物處理系統(tǒng)軋輥，可使沉重的擔(dān)架快速順利上下飛機(jī)。19、這架C-17可以攜帶卡車，直升機(jī)，甚至還有一個(gè)60噸的主戰(zhàn)坦克。,直升機(jī)救護(hù),直升機(jī)救護(hù)最早在美國(guó)侵略越南戰(zhàn)場(chǎng)投入使用，效果明顯。,和平方舟號(hào)醫(yī)院船,火車醫(yī)院,火車醫(yī)院,醫(yī)院內(nèi)急診監(jiān)護(hù),急診醫(yī)學(xué)發(fā)展中的爭(zhēng)議,急診醫(yī)學(xué)為二級(jí)學(xué)科，必然有三級(jí)學(xué)科或亞專科：院前急救、危重病醫(yī)學(xué)、院內(nèi)急診、創(chuàng)傷外科、復(fù)蘇學(xué)等，目前國(guó)內(nèi)大多分散存在。急診醫(yī)學(xué)今后發(fā)展趨勢(shì)及最主要專業(yè)特點(diǎn)是什么？不僅其他專業(yè)同道不認(rèn)可，甚至急診醫(yī)務(wù)人員也有模糊認(rèn)識(shí)。,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展中的爭(zhēng)議,急診醫(yī)學(xué)一直是備受爭(zhēng)議，急診醫(yī)學(xué)范疇較寬，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院急診科其實(shí)只在做急診醫(yī)學(xué)中的院前急救和分診。導(dǎo)致我國(guó)急救醫(yī)學(xué)本來(lái)就起步晚，現(xiàn)在更是大大的落后于世界。這次2010心肺腦復(fù)蘇指南的修訂，中國(guó)派出的兩名教授，竟然只進(jìn)行了中文語(yǔ)言學(xué)的任務(wù)。,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展中的爭(zhēng)議,整體與局部：急診醫(yī)學(xué)注重人的系統(tǒng)整體，而其他?？贫际且越馄蕦W(xué)為基礎(chǔ)劃分的局部?？啤６喟l(fā)傷患者，往往會(huì)在多?？茣?huì)診的扯皮中喪失最佳搶救時(shí)機(jī)而失去生命。急診強(qiáng)調(diào)“多能一?！?，先要有全面的技術(shù)，然后再在某一方面突破；而?？苿t強(qiáng)調(diào)“一專多能”。,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展中的爭(zhēng)議,急診思維強(qiáng)調(diào)逆向思維：危及生命嗎？可能的原因？原發(fā)病的性質(zhì)和部位？由重到輕的排除，先救后診。而專