危重患者人工氣道的管理ppt課件

.,危重患者人工氣道的管理,重癥醫(yī)學科,.,主要內容,一、概述二、人工氣道導管的護理三、人工氣道氣囊的管理四、氣道內分泌物的吸引五、人工氣道的濕化六、院內感染的預防,.,一、概述,自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護氣管的功能。人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。人工氣道對患者有多種不良影響,.,自然氣道,正常情況下，咽、喉、聲帶、氣道及隆突通過生理反射（主要為迷走神經反射）對呼吸道發(fā)揮保護作用。依次存在咽反射（惡心和吞咽反射）、喉反射（聲門關閉及會厭覆蓋聲門）、氣管反射（異物或分泌物刺激氣道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引發(fā)的強烈咳嗽）。,.,人工氣道,人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。氣管切開喉罩氣管插管,.,人工氣道對患者有哪些不良影響,1.破壞呼吸道的的正常防御機制正常情況下，機體通過上呼吸道的防御機制（濕化、濾菌、咳嗽、纖毛運動及殺菌等），防止細菌進入下呼吸道，使下呼吸道保持無菌狀態(tài)。人工氣道的建立，跨過了上呼吸道，使下呼吸道直接與外界相通，結果使氣管支氣管樹易受細菌感染，易患肺部感染。,.,人工氣道對患者有哪些不良影響,2.抑制正?？人苑瓷錃夤懿骞軐Ч芙涍^聲門，使聲帶不能有效關閉，而氣管切開套管的氣體通道又不經過聲門，結果使機體咳嗽反射受到影響，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物也不能有效排除，極易發(fā)生肺部感染和呼吸道梗阻。,.,人工氣道對患者有哪些不良影響,3.影響患者的語言交流帶有氣管插管導管或氣管切開套管的患者均不能發(fā)聲，影響語言交流，常使患者感到孤獨和恐懼。在ICU的特殊環(huán)境下尤為如此，應引起醫(yī)生的注意?？刹捎脤懽职宓确绞阶尰颊哌M行有效交流。,.,人工氣道對患者有哪些不良影響,4.患者的自尊受到影響對于神志清醒的患者，人工氣道的建立常使患者自尊心受到傷害。經過“管子”呼吸、大量分泌物從“管子”直接排除、不能說話等均使患者感到難堪。幫助患者建立自信是很必要的。,.,人工氣道應用過程中存在各種問題,1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問題5、氣管食管瘺6、呼吸機相關肺炎,7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、局部黏膜壞死11、意外脫管12、院內交叉感染,.,人工氣道管理的重要性,所以，在危重患者的治療中，人工氣道的管理是極其重要的。人工氣道的管理包括：人工氣道的建立-與醫(yī)生相關人工氣道的維護-與護士相關,.,人工氣道管理（維護）內容,人工氣道導管的護理人工氣道氣囊的管理氣道內分泌物的吸引人工氣道的濕化院內感染的預防,.,氣管插管導管的護理氣管切開導管的護理,二、人工氣道導管的護理,.,氣管導管的位置成人一般為222（左右支氣管分叉即隆突上1-2）。氣管插管的固定：備兩條長30cm、寬1.5cm的膠布。用一條膠布的一端固定在一側頰部，繞氣管導管一周，將氣管導管靠向口腔的一側，再同繞牙墊一周，固定在另一頰部.,氣管插管導管的護理,.,1、密切觀察傷口有無滲血、滲液，觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。2、傷口須每日換藥1次。3、金屬套管每2-4周更換一次，內套管每日更換，一次性套管應每月更換一次。4、每班交接固定系帶的松緊度，以一指為宜，如系帶被污染要及時予以更換。5、每日作口腔護理2次。,氣管切開的護理,.,氣管切開導管的固定,氣管切開造口置管的固定：準備兩根寸帶（五裂繃帶），一長一短，分別固定于套管的兩側，將長的一根繞過頸部，在頸部左側或右側打一死結，系帶松緊以容納一指為宜。注意一定不要打活結，以免自行松開，套管固定不牢而脫出。,.,.,意外拔管的處置,氣管插管8內:吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣囊，送回原來深度。8:氣囊放氣，拔管，鼻導管或面罩給氧。觀察病情變化，必要時重新插入。氣管切開48小時內，耳科醫(yī)生處理。竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導管，重新固定。,.,意外拔管的預防對策,恰當的插管固定,合理的人員安排,規(guī)范護理操作,有效的肢體約束,加強業(yè)務學習,合理使用鎮(zhèn)靜劑,對策,加強溝通,適時拔管撤機,.,三、人工氣道氣囊的管理,氣囊的作用:1、機械通氣時，保證潮氣量；2、防止口腔分泌物及胃內容物誤吸；3、協(xié)助氣管導管的固定。,.,氣囊應該充氣多少,氣管壁內的動脈壓為3035cmH2O靜脈壓為1820cmH2O淋巴管壓為58cmH2O可推測當氣囊壓超過淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。超過動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。,.,氣囊應該充氣多少,因此，必須注意調整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管損傷、壓力過低使氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常常稱為“最小封閉壓力（MOP）”。正壓通氣時吸氣未，即氣道壓力最高、氣管內徑最大時，能夠有效封閉氣道的最小壓力為MOP。相應的容積為“最小封閉容積（MOV）”。,.,氣囊應該充氣多少,經常采用最小閉合容量技術（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。,.,氣囊是否需要定期放氣,以往認為，氣囊常規(guī)定時放氣-充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導致氣管粘膜損傷。目前認為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要基于以下幾點,.,氣囊是否需要定期放氣,1、氣囊放氣后，1小時內氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管也難以恢復。放氣10分鐘不可能恢復局部血流。2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放氣囊增加了誤吸的可能性。3、目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜的損傷小。4、對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣。,.,如何清除氣囊上滯留物,在氣管插管給予通氣治療的整個過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。氣囊放氣后，含有細菌的滯留物容易流至下呼吸道導致嗆咳、窒息及感染。,.,如何清除氣囊上滯留物,氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物,.,四、人工氣道內分泌物的吸引,氣道負壓吸引的操作步驟吸痰時機的掌握非定時性吸痰技術吸痰管的選擇吸痰的方式密閉式吸痰的優(yōu)越性,.,氣道負壓吸引的操作步驟,、注意無菌操作，包括拿吸痰管時應戴無菌手套，使用無菌的吸痰管，應用無菌的沖洗鹽水等。絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸痰管再抽吸氣道。2、吸痰前必須預充氧，使體內獲得氧儲備。接受機械通氣的患者，可通過吸入純氧35min達到預充氧的目的。充分的預充氧可避免發(fā)生低氧血癥。,.,氣道負壓吸引的操作步驟,3、吸痰管插到氣管插管導管遠端前，不能帶負壓，以免過度抽吸肺內氣體，引起肺萎陷。4、插入吸痰管過程中，如感到有阻力，則應將管子略退12cm，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。5、在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負壓吸痰，抽吸時應旋轉吸痰管，并間斷使用負壓，可減少黏膜損傷，且抽吸更為有效。,.,氣道負壓吸引的操作步驟,6、吸痰管在氣道內的時間不應1015s，而從吸痰開始到恢復通氣和氧合的時間不應20s。7、抽吸期間應密切注意心電監(jiān)測，一旦出現(xiàn)心律失常或呼吸窘迫，就立即停止抽吸，并吸入純氧。8、氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔。,.,吸痰時機的掌握,以前常規(guī)一小時或兩小時定時吸痰，多數可造成病人的氣道損傷，現(xiàn)在多采用非定時性吸痰技術如何判斷病人是否需要吸痰？,.,非定時性吸痰技術,病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。上機病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報警，根據波形判斷。雙肺聽診時有痰鳴音存在。SPO2下降（肺功能正常時SPO2大于95%，老年肺病時，SPO2大于88%）需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內沖氣35ml,再行鼻飼。,.,吸痰管的選擇,吸痰管的外徑不超過氣管插管內徑的1/2，若過粗產生的負壓過大，可造成肺內負壓，使肺泡陷閉；若過細，則吸痰不暢。吸痰管長度應在45-60cm，有1-2個側空為宜。7mm的氣管插管應選擇12Fr，8mm的應選擇14Fr。,.,吸痰的方式,開放式吸痰密閉式吸痰纖支鏡下吸痰,.,負壓控制鈕,連接吸引器,T型套管,注水孔,吸痰管及薄膜防護套,沖水孔,接呼吸機,接人工氣道,.,密閉式吸痰的優(yōu)越性,有利于感染的控制減少肺容量的下降維持較好的氧合狀態(tài)保持血流動力學相對穩(wěn)定提高了工作效率,.,密閉式吸痰的優(yōu)越性,有利于感染的控制密閉式吸痰在環(huán)境保護、醫(yī)務人員保護及減少交叉感染方面的優(yōu)勢毋庸置疑，尤其是在特殊感染的患者救護中密閉式吸痰可避免吸痰過程中人為因素造成的污染降低肺部感染率,.,密閉式吸痰的優(yōu)越性,減少肺容量的下降密閉式吸痰避免了因中斷機械通氣而造成的肺容量下降和肺泡塌陷引起的嚴重通氣-血流比例失調，克服了肺泡萎陷與復張形成的剪切力，減少了肺組織的再損傷，特別在ARDS患者救治中有重要的臨床意義。,.,密閉式吸痰的優(yōu)越性,維持較好的氧合狀態(tài)相關研究表明,各種吸痰方式都能引起缺氧,特別是開放式吸痰可造成PO2、SaO2顯著下降,而密閉式吸痰沒有中斷氧供，不但能較好維持氧合,且吸痰后血氣指標更容易恢復到基線水平,所需時間為開放式的33%-40%,.,密閉式吸痰的優(yōu)越性,保持血流動力學相對穩(wěn)定缺氧是氣管內吸痰最常見的不良反應，而心肌需氧量最大，對缺血缺氧最敏感。密閉式吸痰保存了肺容量，促進了肺泡擴張，因此能夠維持較好的氧合狀態(tài)，改善心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血壓升高。,.,密閉式吸痰的優(yōu)越性,提高了工作效率與開放式吸痰相比，密閉式吸痰減少了打開一次性吸痰管，斷開與呼吸機相連接，重新接呼吸機的操作步驟，操作過程明顯縮短，節(jié)省了護理時間，提高了工作效率。,.,開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較,.,纖維支氣管鏡吸痰,.,五、人工氣道的濕化,為什么要濕化？保護氣道、利于廓清、改善通氣功能適當的液體入量可以達到濕化目的方法：1、加熱濕化2、霧化加濕3、氣道內直接注入4、人工鼻的應用,.,溫度37濕度100含水量44mg/L氣體,吸入氣濕化正常的濕化機制,.,正常的濕化機制,正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕，濾過和清除呼吸道內異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當粘度，才能保持呼吸道粘液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫，加濕喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。,.,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性,理想的濕度下，經由健康的黏膜纖毛清運系統(tǒng)移除細菌.,濕度嚴重不足下，細菌陷入已受損黏膜纖毛清運系統(tǒng).,.,濕化的實現(xiàn),濕化器(加熱、非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內滴注,.,加熱濕化器,將無菌水加熱，產生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。,.,.,非加熱濕化器(鼓泡式),.,霧化加濕,利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關，顆粒越多，密度越大。,.,熱濕交換器(人工鼻),通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,不適于痰多、粘或氣道有出血的病人,.,濕化液選擇,濕化液的種類有：無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱患者。生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。1.25碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠,.,氣管內滴注,氣道內滴注液體：不科學，但廣泛應用1、短期內脫機可用，長期帶管脫機效果差，2、建議用T管接濕化器（含氧氣）裝置進行3、臨時可用23蘇打水清潔導管內壁，滴入鹽水濃度0.45左右，0.2ml/min速度滴入4、5蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高滲問題,.,六、院內感染與VAP,強調手衛(wèi)生常規(guī)半臥位保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物加強口腔護理呼吸機管路的消毒滅菌可伸縮萬向接頭的應用,.,強調洗手！,多數院內感染的病原菌主要通過手的接觸傳播，醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。尤其是不動桿菌屬，一般的洗手液和肥皂不能清除,.,體位-常規(guī)半臥位,誤吸或滲漏是引起VAP的一重要原因仰臥位是機械通氣病人發(fā)生VAP的一個獨立的危險因素，平臥位和長時間平臥位是誤吸得最危險因素。半臥位及體位改變可減少反流，促進分泌物從氣管經口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預防了VAP發(fā)生。研究證明體位的改變可使VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%降低到8%改良式變換體位法(左側3045半臥位右側3045，在左右側位時床頭仍抬高30)，改良式變換體位法始終保持抬高床頭3045,.,保持氣囊合適壓力,預防VAP循證醫(yī)學建議氣囊壓力不足將使VAP的風險增加46倍建議：氣管插管氣囊壓力應維持在20-25cmH2O，從而預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。,.,清除氣囊上滯留物,氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置持續(xù)