優(yōu)質(zhì)課_嚴(yán)重創(chuàng)傷PPT參考幻燈片

第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握:嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷等概念;多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)、初級評估、救治與護(hù)理。熟悉:創(chuàng)傷的分類，修正的創(chuàng)傷記分、簡明創(chuàng)傷分級法、損傷嚴(yán)重度評分，多發(fā)傷的重點(diǎn)評估、確立診斷和持續(xù)評估。,2,導(dǎo)入病例,處理方案A首先解除呼吸道問題B對有活動性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴(kuò)容C處理顱腦中樞損傷D處理泌尿系損傷E最后處理骨折,車禍致多發(fā)性損傷，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該傷者同時存在窒息、腦血腫、尿道斷裂、肝破裂伴腹腔內(nèi)大出血、股骨閉合性骨折，病人血壓低、脈細(xì)速。請問：急救時首先要處理什么？以后依次序如何處理？,3,前言,創(chuàng)傷死亡，我國第5位死因及35歲以下居民的1位死因。死亡原因：腦損傷、大出血；顱內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?；?yán)重感染和多器官功能不全。,降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵：提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程積極開展創(chuàng)傷救治與預(yù)防,黃金1小時,4,第一節(jié)概述,創(chuàng)傷（trauma）廣義：是指人體受外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后出現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)的破壞和（或）功能障礙。狹義：機(jī)械致傷因素作用于機(jī)體造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和（或）功能障礙。,5,嚴(yán)重創(chuàng)傷：是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。,6,一、創(chuàng)傷的分類,1.按致傷原因分：可分為冷武器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復(fù)合傷2.按致傷部位分：顱腦外傷、頜面頸部外傷、胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷,7,3.按損傷類型分：開放性創(chuàng)傷：是指皮膚或黏膜有傷口（擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷）閉合性損傷：是指皮膚或黏膜表面完整（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷）,8,4.按受傷組織與器官的多少分類單發(fā)傷多發(fā)傷,9,5.按傷情分：輕傷：是指無生命危險，現(xiàn)場無需特殊處理的傷情。重傷：是指暫時無生命危險，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴(yán)密觀察，力爭在12小時內(nèi)處理。危重傷：是指有生命危險，需緊急處理的傷情。,10,分類核查表列出的危及生命的條件包括：收縮壓120次/分和呼吸次數(shù)30次/分或12次/分。頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷。意識不清。腕部或踝部以上的創(chuàng)傷性斷肢。連枷胸。有兩處或兩處以上長骨骨折。3米以上高空墜落符合以上一項即為危重傷。,11,二、創(chuàng)傷評分系統(tǒng),創(chuàng)傷評分是將患者的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)和診斷名稱等作為參數(shù)并予量化和權(quán)重處理，在經(jīng)數(shù)學(xué)計算出分值以顯示患者全面?zhèn)閲?yán)重程度的多種方案的總稱。,12,（一）院前評分,1.修正的創(chuàng)傷記分（revisedtraumascore,RTS)2.院前指數(shù)（pre-hospitalindex,PHI）3.CRAMS評分,13,分值43210意識狀態(tài)131591268453GCS呼吸10292969150（次/分）收縮壓89768950751490（mmHg）,1989年修訂,修正的創(chuàng)傷記分（revisedtraumascore,RTS),14,RTS分值范圍：012分分值愈低，傷情愈重。RTS11分：輕傷RTS11分：重傷RTS12分：送到創(chuàng)傷中心,15,例：患者車禍后1小時，GCS評分為12分，血壓80/52mmHg，脈搏116次/分，呼吸32次/分。計算該患者RTS值。,3+3+3=9,16,（二）院內(nèi)評分AIS-ISS編碼系統(tǒng),1.簡明創(chuàng)傷評分（AIS）：是單發(fā)傷編碼定級的方法。2.損傷嚴(yán)重度評分（ISS）：是多部位、多發(fā)傷和復(fù)合傷的編碼定級方法。,17,1.簡明創(chuàng)傷評法（abbreviatedinjuryscale，AIS）,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2,18,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,AIS分值,1,2,3,4,5,6,7,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2,診斷編碼,傷情嚴(yán)重性,19,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,AIS分值,1,2,3,4,5,6,7,頭1、面2、頸3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特別指明的部位9,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2,20,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,AIS分值,1,2,3,4,5,6,7,全區(qū)域1、血管2、神經(jīng)3、器官(包括肌肉/韌帶)4、骨骼(包括關(guān)節(jié))5、頭-意識喪失(LOS)6,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2,21,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,AIS分值,1,2,3,4,5,6,7,（0299）：該區(qū)各個器官按照英文名詞的第一個字母排序。,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2,22,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,AIS分值,1,2,3,4,5,6,7,代表具體的損傷程度、類型或性質(zhì)。,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2,23,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,AIS分值,1,2,3,4,5,6,7,輕傷1、中度傷2、較嚴(yán)重傷3、嚴(yán)重傷4、危重傷5、極重傷6,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3胸部乳房撕脫傷AIS為：411000.2,24,2.損傷嚴(yán)重度評分（injuryseverityscore,ISS）,計算ISS的一般原則：本法把人體分為6個區(qū)域，ISS是身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS32,25,例：某傷員診斷為：右35肋骨骨折(AIS=2)；右氣胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫傷(AIS=1)。求該傷員的ISS值？ISS=32+42+32=34,26,ISS分值范圍為17575分見于以下兩種情況：有3個AIS為5的損傷；任何一個損傷為6時，ISS就自動確定為75分。,27,將ISS=16分作為重傷的解剖標(biāo)準(zhǔn)：ISS16分定為輕傷，ISS16分為重傷，ISS25分為嚴(yán)重傷。,28,三、創(chuàng)傷后的病理生理變化,局部反應(yīng)（創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)）表現(xiàn)為：紅、腫、熱、痛一般情況下3-5日后趨于消退過強(qiáng)而廣泛的炎癥反應(yīng)局部組織張力過大血液循環(huán)障礙更多的組織壞死嚴(yán)重?fù)p傷,29,全身反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化代謝變化免疫功能抑制，易繼發(fā)感染易發(fā)多器官功能不全(直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞)體溫變化（創(chuàng)傷后壞死組織吸收熱）,30,四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立,（一）評估氣道1、初期評估：問、視、聽、觸、測2、輔助檢查：頜面部、頸、喉對初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進(jìn)行損傷定位檢查,31,（二）創(chuàng)傷氣道建立若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)采取保護(hù)措施將患者仰臥平放保護(hù)頸椎開放氣道清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐,32,1.頜面部損傷的氣道處理：氣管插管2.喉及氣管損傷的氣道建立：氣管切開或緊急切開探查氣道的準(zhǔn)備,33,頸部和可疑頸椎損傷：纖維支氣管鏡直視插管。喉損傷：聲門下氣道開放技術(shù)氣管損傷：纖維支氣管鏡直視插管通過受損氣管段的遠(yuǎn)端。,34,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,35,1.該患者是否屬于多發(fā)傷？2.醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后首先要對患者進(jìn)行哪些傷情評估？3.應(yīng)立即開展哪些現(xiàn)場救護(hù)？4.到達(dá)急診科后，需要如何對傷情進(jìn)行重點(diǎn)評估5.完成現(xiàn)場救護(hù)后，如何進(jìn)行下一步的救護(hù)措施？,36,第九章嚴(yán)重創(chuàng)傷第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷,37,多發(fā)性創(chuàng)傷(multipletrauma)是指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。,38,區(qū)別以下概念,1.多處傷：同一解剖部位或臟器發(fā)生2處或2處以上的傷。2.復(fù)合傷：多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位損傷。3.聯(lián)合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。,39,髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折車禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂,多處傷,復(fù)合傷,多發(fā)傷,40,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,41,1.該患者是否屬于多發(fā)傷？是,42,一、病因與臨床特點(diǎn),病因多種多樣交通事故、高處墜落、擠壓傷、刀傷、塌方,43,臨床特點(diǎn),1.傷情重，變化快，死亡率高嚴(yán)重多發(fā)傷后都伴隨著一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激性反應(yīng)，其反應(yīng)程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時的情況的影響。,44,2.休克率發(fā)生高休克發(fā)生率50%胸腹傷者67%低血容量性最多見有時與心源性休克并存,45,3.低氧血癥發(fā)生率高早期高達(dá)90%尤其顱腦外傷伴發(fā)昏迷者隱蔽型：缺氧體征不明顯，病人煩燥不安,46,4.容易漏診閉合傷、開放傷同時存在腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、早期胃腸破裂等也是漏診的常見疾病。,47,5.感染發(fā)生率高開放性損傷消化道破裂呼吸道閉合性損傷敗血癥、膿毒血癥,48,6.多器官功能障礙發(fā)生率高急性腎衰竭、ARDS、心力衰竭甚至多臟器功能衰竭。,49,7.傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難多個組織、器官、跨專科各?？撇∏槲Ｖ亍⒕枋中g(shù),50,8.并發(fā)癥發(fā)生率高應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙脂肪栓塞,51,二、病情的評估與判斷,初級評估（首階段評估、次階段評估）ABCDE+FGHI,方便記憶沒有順序,52,首階段評估A(airway)氣道：檢查氣道同時保護(hù)頸椎保護(hù)頸椎保持傷者氣道通暢B(breathing)呼吸：確保呼吸通暢暴露傷者胸部觀察有效的呼吸支持,53,C(circulation)循環(huán)D(disability)能力喪失：AVPU檢查手指腳趾對感覺和活動表現(xiàn)評估瞳孔GCSE(exposure)暴露：安全脫衣褲保暖脫上衣脫長褲脫鞋襪,54,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,55,2.醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后首先要對患者進(jìn)行哪些傷情評估？A氣道保護(hù)頸椎，開放氣道B呼吸球囊面罩吸氧C循環(huán)胸外按壓，建立靜脈通路D能力喪失AVPU、GCSE暴露,56,次階段評估F(followup)跟進(jìn)：監(jiān)測生命體征輔助檢查允許家屬陪同傷員G(givecomfort)關(guān)懷措施H(history)病史：傷前情況受傷情況既往疾病了解傷情傷后處理情況I(inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診。,57,重點(diǎn)評估顱腦外傷意識狀態(tài)瞳孔頭面部體征肢體運(yùn)動輔助檢查頸部外傷胸部外傷腹部外傷,58,泌尿系統(tǒng)損傷骨盆骨折脊柱骨折與脊髓損傷四肢損傷評估局部情況血管損傷周圍神經(jīng)損傷筋膜間隔綜合征脂肪栓塞綜合征,59,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,60,4.到達(dá)急診科后，需要如何對傷情進(jìn)行重點(diǎn)評估顱腦外傷：意識狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、CT、MRI頸部外傷：頸部活動與外形、有無損傷、壓痛胸部外傷：胸部呼吸運(yùn)動、胸腔穿刺腹部外傷：腹痛、腹脹、腹腔穿刺四肢損傷：骨折、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷,61,持續(xù)評估,持續(xù)評估：是評價患者對給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病情變化時所再進(jìn)行的評估。,62,救治與護(hù)理,（一）救治原則和程序優(yōu)先解除危及生命的情況，目的是挽救生命。,63,基本程序ABCDEVIPCOFGHI安全轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案醫(yī)院ABCDEFGHI重點(diǎn)評估決定急診科救護(hù)和后續(xù)性治療方案,64,V（ventilation）保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧I（infusion）迅速建立2-3條靜脈通路，快速輸液、輸血擴(kuò)充血容量P（pulsation）監(jiān)測心電、血壓C（controlbleeding）緊急控制出血（內(nèi)、外）O（operation）急診手術(shù)治療,黃金1小時,65,（二）護(hù)理措施1.現(xiàn)場救護(hù)原則：先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕，先急后緩。,66,盡快脫離危險環(huán)境現(xiàn)場心肺復(fù)蘇解除呼吸道梗阻處理活動性出血處理創(chuàng)傷性氣胸,67,保存好離斷肢體處理傷口不要隨意去除傷口內(nèi)的血凝塊或異物嚴(yán)禁回納骨折臨時固定腦組織脫出保護(hù)、不可加壓包扎抗休克現(xiàn)場觀察,68,2.轉(zhuǎn)運(yùn)和途中救護(hù)3.急診科救護(hù)呼吸支持循環(huán)支持控制出血鎮(zhèn)靜止痛和心理治療,69,防治感染密切觀察傷情支持治療配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療,70,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,71,3.應(yīng)立即開展哪些現(xiàn)場救護(hù)？盡快脫離危險環(huán)境現(xiàn)場心肺復(fù)蘇解除呼吸道梗阻輸液、擴(kuò)容抗休克處理活動性出血無菌敷料墊封閉胸部開放性傷口,72,5.完成現(xiàn)場救護(hù)后，如何進(jìn)行下一步的救