全科醫(yī)療健康檔案及其書寫規(guī)范PPT參考幻燈片

蓮湖區(qū)青年路社區(qū)衛(wèi)生服務中心郭穎華2014.12.,全科醫(yī)療健康檔案及其書寫規(guī)范,1,建立全科醫(yī)療健康檔案的目的和意義.,目錄,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2013年),全科醫(yī)療健康檔案的概念和內容.,全科醫(yī)療健康檔案的書寫規(guī)范及服務要求.,全科醫(yī)療健康檔案的使用和管理,建立全科醫(yī)療健康檔案中存在的問題,為什么建立健康檔案？,1.疾病譜與醫(yī)學模式的改變,19世紀后半葉,針對寄生蟲和傳染病,生物醫(yī)學模式控制傳染病,第一次衛(wèi)生革命,1.疾病譜與醫(yī)學模式的改變,20世紀70年代,生活方式引起的疾病,慢性病,生物-心理-社會醫(yī)學模式健康教育,第二次衛(wèi)生革命,美國保健福利部在1979年發(fā)布了關于促進健康和預防疾病的報告健康的人民,1.疾病譜與醫(yī)學模式的改變,第一次衛(wèi)生革命,急性傳染病為主,19世紀后半葉,生物醫(yī)學模式,慢性非傳染性疾病為主,20世紀70年代,生物-心理-社會醫(yī)學模式,第二次衛(wèi)生革命,未完成,已開始,疾病特點轉變,短期、急性病因明確,社區(qū)和家庭,社區(qū)衛(wèi)生服務,服務模式,長期、慢性病因復雜,2.疾病特點與社區(qū)衛(wèi)生服務模式,服務地點,醫(yī)療服務,醫(yī)院,針對重點人群的公共衛(wèi)生服務任務。,針對疾病預防控制的公共衛(wèi)生服務任務。,社區(qū)服務,針對全人群的公共衛(wèi)生服務任務，包括建立居民健康檔案、健康教育。,3.社區(qū)衛(wèi)生服務的內容,4、我們對社區(qū)衛(wèi)生服務的期待,建立全科醫(yī)療健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生工作的“基石”！,一、建立健康檔案的目的和意義,5,6,1,4,3,2,健康檔案,鄉(xiāng)鎮(zhèn),城市,BusinessFields:SIDevelopment&Solutions,1.建立健康檔案的目的,1、滿足城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務需求，提高自我保健能力。,2、開展循證個體醫(yī)療服務實施醫(yī)療、預防、保健等醫(yī)學措施。,3、實現循證群體健康管理,4、提供科研教學資源,5.滿足健康決策需求,6.評價服務質量,2,3,2,4,5,6,1,為全科醫(yī)生提供全面資料，是了解病人和家庭及作出臨床決策的重要依據,全科醫(yī)療的健康檔案的內容是連續(xù)而全面的,是基層全科醫(yī)療服務的法律文件，為預防醫(yī)學的事實提供資料,是繼續(xù)醫(yī)學教育的重要資源,是評價全科醫(yī)學服務質量和技術的工具,了解個人、家庭和社區(qū)的衛(wèi)生資源,2、建立健康檔案的意義,二、全科醫(yī)療健康檔案的概念,1、全科醫(yī)療健康檔案的概念,是記錄有關城鄉(xiāng)居民健康信息的系統(tǒng)化文件,健康體檢,醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄,重點人群健康管理記錄,個人基本信息,個人基本情況,接診記錄,基本健康信息,轉診、會診記錄等,2、全科醫(yī)療健康檔案管理的內容,全科健康檔案的類型,社區(qū)健康檔案,健康檔案,個人健康檔案,包括個人的基本情況等七項內容。,家庭健康檔案,3、全科醫(yī)療健康檔案的記錄方式,個人健康檔案,一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和,家庭健康檔案,社區(qū)健康檔案,以家庭為單位，記錄其家庭成員在醫(yī)療活動中產生的有關健康、疾病、預防保健等情況的資料總和,以社區(qū)為范圍，通過入戶調查、現場調查等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征及資源利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷,全科醫(yī)療健康檔案的類型,第一PPT模板網,資料總和,重要基礎,醫(yī)師在其對病人健康問題進行干預與管理及監(jiān)測等醫(yī)療實踐活動中所形成文字、符號、圖標、影像等資料總和,是醫(yī)師在社區(qū)開展疾病防治和健康管理的重要基礎。,4.個人健康檔案的概念,個人健康檔案,封面、病人的基礎資料、健康問題目錄、病程流程表、問題描述及進展記錄、轉會診記錄等,以問題為導向記錄,以預防為導向記錄,預防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健,5.個人健康檔案內容分類,人口學資料：身高、體重、血壓等。健康行為資料：吸煙、飲酒、鍛煉等。臨床基本資料既往史、家族史、生物學基礎資料、臨床預防資料藥物過敏史等,1.個人的基本情況,2.問題目錄主要問題目錄，暫時性問題目錄，長期藥物清單,5.化驗及輔助檢查,5.個人健康檔案內容,3.SOAP實現問題描述及問題進展記錄,4.特殊疾患流程/隨訪記錄表,6.轉診會診記錄,7.預防為導向的記錄,周期性健康檢查預防接種兒童生長與發(fā)育評價病人教育危險因素篩查及評價,接診記錄“SOPA”形式描述,（一）以問題為導向的個人健康問題記錄的特點,POMR方式所收集的病人健康資料具有簡明、條理清楚、重點突出、便于統(tǒng)計和同行交流等特點。,檔案內容：1.封面:2.個人基本資料,（1）個人基本情況,人口學資料,健康行為資料,生物學基礎資料,如姓名、年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)等。如飲食習慣、吸煙、酗酒、運動、就醫(yī)行為等。生物學基礎資料：如血壓、心率、身高、體重等。個人史、既往史、家族史,（2）問題目錄,主要問題目錄,問題目錄分型,暫時性或自限性問題目錄,長期藥物清單,所記錄的問題是過去影響、現在正在影響或將來還要影響病人健康的異常情況。,主要問題目錄,暫時性問題目錄,長期藥物清單,一般指影響了過去、現在，還在影響將來的個人健康的異常情況,主要問題,暫時性問題,長期用藥,問題目錄概念,（2）問題目錄,一般記錄急性或短期問題,清單中的藥是指，針對慢性病需要在一定階段內或長期使用的藥物,*藥物“序號”應與“主要問題目錄”中問題的序號相對應（例如，若“高血壓”在主要問題目錄中編號為“3”，則所有用于抗高血壓的藥物序號都為3）,問題描述又稱接診記錄是指：將問題目錄里所列的問題或新接診的問題，依問題的編號，采用“SOAP”的形式逐一進行描述。,（3）SOPA問題描述及問題進展記錄,接診,SOAP？,客觀資料指醫(yī)生用各種方法獲得的真實資料,對健康問題的評估,“SOAP”問題描述,S,A,O,P,主觀資料是由就醫(yī)者所提供的主訴,健康問題的處理計劃（包括治療方案及健康教育）,SOAP描述法樣表,案例：女，68歲2013年4月13日初次到本診所就診。自訴患糖尿病12年，近2年來兩小腿麻木，時有針刺樣跳痛，上肢發(fā)麻，全身乏力，體檢結果身高-163cm，體重-76kg，血壓-16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套襪套”樣對稱性感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常，其余無異常表現。,（4）病程流程表/隨訪記錄表,病程流程表,（5）化驗及輔助檢查,（6）會診、轉診記錄表,（二）以預防為導向的健康記錄,常見的有：1.周期性健康檢查2.預防接種3.兒童生長與發(fā)育評價4.病人教育5.危險因素篩查及評價。,適用于60歲以上老人,適用于7歲以下兒童,適用已婚婦女或20歲以上的未婚女性,老年保健,兒童保健,婦女保健,保健記錄根據建檔對象，以附錄活頁的形式附在個人檔案后,（1）健康記錄-周期性健康檢查,周期性健康檢查表,注意：周期性健康檢查項目的設立應根據病人個體具體情況。*此表應填寫簡要結果（數字，或正常與否）可以表示正常表示可疑表示異常,（3）兒童生長發(fā)育及評價,注意：按照2007年WHO標準分為上等、中上、中等、中下、下等,（4）健康教育及評估,內容：1.吸煙2.運動3.控制體重4.均衡飲食5.職業(yè)傷害6.乳房自我檢查7.跌倒預防（65歲以上）,注意：表格內填寫執(zhí)行結果，表示好，表示尚可，表示差,保健卡樣表,5.家庭健康檔案,4,5,2.家系圖、家庭關懷指數等,（1）家庭健康檔案內容,3.記錄家庭中發(fā)生的重大問題,1.姓名、性別、年齡、職業(yè)等,家庭成員的基本資料,家庭成員數,聯系電話,家庭地址,（2）家庭基本資料內容,目前全科醫(yī)療廣泛應用的家庭評估方法有：家庭關懷指數（APGAR問卷）、家系圖、家庭圈等。,姓名、年齡、性別,民族、職業(yè),文化程度,婚姻狀況,醫(yī)療付費種類等,家庭基本資料樣表,綜合資料,繪圖方式,醫(yī)生工具,（3）家系圖,2.可以十分簡單的記錄家庭的綜合資料,1.是以繪圖的方式表示家庭結構、成員間的關系、疾患歷史等,3.全科醫(yī)生迅速把握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等資料的最好工具.,舉例：家系圖,？,？,&,#,*,男性,女性,流產,死亡,關鍵病患,婚姻,血親通婚,雙胞胎,婚姻不和諧,分居,離婚,同居但未婚,領養(yǎng),已婚男人與其女朋友同居,兩次婚姻，第一次離婚小孩歸前妻,懷孕,常用符號,一般可在515分鐘內完成。其使用的符號有一定的格式,個人的符號旁邊，可按需要加注年齡、病歷、婚姻、死亡等生活事件,夫婦雙方的家庭都應包含在內,家系圖一般由三代組成。長輩在上，子孫在下；同輩中，長者在左，幼者在右,2,1,4,3,Source:ArthurD.Little,eBusinessPerspective,(e-Business),家系圖繪制的注意事項,（4）家庭主要問題目錄,家庭結構,家庭生活周期,家庭內外資源,家庭評估資料,評估資料內容,（5）家庭評估資料,社區(qū)健康檔案,3,1,4,2,社區(qū)健康檔案,BusinessDomain,社區(qū)基本資料,社區(qū)健康檔案內容,社區(qū)衛(wèi)生服務資源,社區(qū)衛(wèi)生服務狀況,居民健康狀況,病因探查,緊急救護,社區(qū)的自然環(huán)境狀況,01,社區(qū)的經濟和組織狀況,02,社區(qū)動員潛力,*健康教育,03,（1）社區(qū)基本資料,（2）社區(qū)衛(wèi)生服務資源,服務機構和人力資源,及時轉診,住院情況等,門診量,病人就診原因,家庭病床數,門診疾病種類及構成,轉會診病種,（3）社區(qū)衛(wèi)生服務狀況,第一PPT模板網，PPT素材下載,3.居民健康危險因素評估,疾病譜、死亡率等,2.社區(qū)居民健康問題分布,數量、構成等,1.人口學資料,（4）社區(qū)居民健康狀況,如飲食習慣、鍛煉習慣等,青年路街辦人口結構圖,二、社區(qū)居民健康狀況,1、社區(qū)人口學資料2、社區(qū)患病資料3、社區(qū)死亡資料4、危險因素調查及評估。,國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）對居民健康檔案的要求,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范,2,3.,2.,4.,5.,6.,1.,服務對象,服務流程,服務要求,服務內容,考核指標,服務記錄表單,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范內容,轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以06歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。,（1）服務對象,包括個人基本信息、健康體檢；重點人群健康管理記錄；其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄,健康檔案包含內容,包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。,其他醫(yī)療服務記錄,（2）服務內容,（3）服務流程-建檔,1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。,（3）服務流程-建檔,3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標準的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。,（3）服務流程-檔案的管理、使用,1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案。3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。4.所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。,（3）服務流程-確定建檔對象,（3）服務流程-健康檔案管理流程圖,居民健康檔案的管理和使用,中心（站）,入戶服務,服務地點,服務對象,檔案調用,出示居民信息卡,日常復診或隨訪者,年度復診或周期性健康檢查,一般人群入戶服務,重點管理人群隨訪,導診人員到健康檔案室調取健康檔案并轉交給接診醫(yī)生或責任醫(yī)生,由入戶服務的醫(yī)護人員到健康檔案室調取相應服務對象的個人健康檔案,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構負責將相關醫(yī)療衛(wèi)生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數據安全。,（4）服務要求,（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現資源共享奠定基礎。,（4）服務要求,（五）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應有專（兼）職人員維護。,（4）服務要求,（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質辨識內容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中醫(yī)醫(yī)務人員或經過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關數據標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應與新農合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現各醫(yī)療衛(wèi)生機構間數據互聯互通，實現居民跨機構、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。,（4）服務要求,1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（卡）（見各專項服務規(guī)范相關表單）5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡,（5）居民健康檔案表單目錄,（5）重點人群健康管理記錄表,4.106歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內兒童健康檢查記錄表4.1.312歲兒童健康檢查記錄表4.1.436歲兒童健康檢查記錄表,（5）重點人群健康管理記錄表,4.2孕產婦健康管理記錄表4.2.1第1次產前隨訪服務記錄表4.2.2第25次產前隨訪服務記錄表4.2.3產后訪視記錄表4.2.4產后42天健康檢查記錄表,（5）重點人群健康管理記錄表,4.3預防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務記錄表慢病患者隨訪記錄表,（5）重點人群健康管理記錄表,4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表,合格率,使用率,建檔率,電子檔案建檔率80%,健康檔案管理考核指標,電子檔案使用率60%,電子檔案合格率85%,注：有動態(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案。,反映居民健康檔案建立的覆蓋面，通過本指標可以有助于了解居民健康檔案工作在數量方面達到的目標。,合格率,使用率,建檔率,反映居民健康檔案管理工作的質量。,反映醫(yī)療機構為居民提供持續(xù)、動態(tài)、完善、細致的“一對一”的醫(yī)療衛(wèi)生服務。,1、考核指標的意義,建檔率,使用率,建檔人數/轄區(qū)內常住居民數100（內常住居民包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民總數）,合格率,80%,85%,60%,按照要求填寫的健康檔案數/抽查的健康檔案總數100（合格：按照規(guī)范記錄相關內容、及時更新、信息真實）,抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數/抽查檔案總份數100（動態(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規(guī)范要求的相關服務記錄）,2、考核指標解釋,率,建,使用率,合格率,檔,檔,案,康,健,3.考核指標數據獲取方法,通過計算機查看電子檔案數或通過現場查看紙質檔案來確定已建立居民健康檔案份數；通過公安部門獲得轄區(qū)內常住居民數,隨機抽查30份健康檔案，核查檔案的完整性和動態(tài)使用情況，并電話回訪核實檔案真實性，計算合格的健康檔案數。,1,健康檔案建檔率,已建立健康檔案（）份轄區(qū)內常住居民（）人建檔率（）%,2,健康檔案合格率,3,健康檔案使用率,4、考核指標檢查記錄,檔案填寫完整（）不完整（）檔案填寫真實（）不真實（）建檔檔案合格率）%,有動態(tài)記錄的檔案（）份已建立健康檔案（）份使用率（）%,健康檔案建檔率80%得10分。每降低2%扣一分，扣完為止,5、給分方法,健康檔案合格率85%得10分。每降低2%扣一分，扣完為止,健檔案使用率60%得10分。每降低2%扣一分，扣完為止,第一PPT模板網,樣表,創(chuàng)建全國示范社區(qū)服務中心健康檔案檢查記錄,創(chuàng)建全國示范社區(qū)服務中心健康檔案檢查記錄表8,檔案室,如何建立居民健康檔案？,一、建檔的方式、方法,入戶調查,信息采集多元化,患者就診,入戶調查,慢病篩查,健康查體,居民健康檔案越用越有價值,健康檔案使用最重要的工具,信息化管理,1、紙質檔案的缺陷決定了健康檔案信息化管理是必然趨勢。2、信息化建設建設可以快捷、