臨床路徑.皮科(12個(gè))

帶狀皰疹臨床路徑（2009年版）一、帶狀皰疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10：B02.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.皮疹為單側(cè)性。2.沿周圍神經(jīng)分布而排列成帶狀、簇集成群的水皰。3.可伴有神經(jīng)痛。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床治療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.抗病毒劑。2.止痛：藥物治療。3.物理治療。4.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。5.糖皮質(zhì)激素。6.免疫增強(qiáng)劑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：B02.9帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)入院第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）X線胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：（1）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查；（2）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。（七）藥物的選擇與治療時(shí)機(jī)。1.抗病毒劑：阿昔洛韋等，用藥時(shí)間為1周左右。2.止痛藥物：非甾體類抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥、卡馬西平、曲馬多、加巴噴丁等，用藥時(shí)間視病情而定。3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等，用藥時(shí)間視病情定。4.糖皮質(zhì)激素：潑尼松等，用藥時(shí)間視病情而定，一般為3-10天。5.免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、丙種球蛋白等，用藥時(shí)間視病情而定。 6.局部藥物：爐甘石洗劑、抗病毒及抗菌制劑、外用止痛劑等，用藥時(shí)間視病情而定。7.抗生素：必要時(shí)使用，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。8.物理治療：可選用氦氖激光或半導(dǎo)體激光、紫外線等，治療時(shí)間視病情而定。9.支持治療及并發(fā)癥的治療。（八）入院后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 面繼發(fā)感染者 根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.皮疹痊愈：無(wú)水皰、皮疹或創(chuàng)面已結(jié)痂。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.神經(jīng)痛劇烈、常規(guī)治療無(wú)效者，需請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或鎮(zhèn)痛科會(huì)診協(xié)助治療。2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。二、帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10：B02.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成住院病歷 完成初步的病情評(píng)估和治療方案 患者或其家屬簽署“告知及授權(quán)委托書(shū)” 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書(shū)”(必要時(shí))重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 普食 抗病毒劑 止痛藥 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥 局部藥物治療 物理治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡。（必要時(shí)） 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 免疫增強(qiáng)劑（必要時(shí)） 止痛藥（必要時(shí)） 糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 進(jìn)行疾病和安全宣教 入院護(hù)理評(píng)估 制定護(hù)理計(jì)劃，填寫(xiě)護(hù)理紀(jì)錄 靜脈取血（當(dāng)天或明晨取血） 指導(dǎo)病人進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 觀察患者病情變化 填寫(xiě)護(hù)理紀(jì)錄 創(chuàng)面護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察皮疹及疼痛變化，及時(shí)調(diào)整治療方案 觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng) 患者或其家屬簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)”、“輸血治療同意書(shū)” (泛發(fā)性或出血壞死型患者需使用丙種球蛋白療法時(shí)) 主治醫(yī)師進(jìn)行診療評(píng)估，確定患者是否可以出院 完成出院小結(jié) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 并發(fā)惡性腫瘤的患者告知其前往相應(yīng)科室治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥 丙種球蛋白（必要時(shí)） 停糖皮質(zhì)激素（根據(jù)病情） 停止痛藥（根據(jù)病情）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 停/調(diào)整抗生素（根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果）臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 創(chuàng)面護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院后疾病指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑（2009年版）一、皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為皮肌炎/多發(fā)性肌炎（ICD-10：M33）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，2004年）1.對(duì)稱性近端肌無(wú)力，伴或不伴吞咽困難、呼吸肌無(wú)力。2.血清肌酶升高，特別是肌酸磷酸激酶（CK）升高。3.肌電圖異常。4.肌活檢異常。5.特征性的皮膚損害（眶周水腫伴暗紫紅皮疹、Gottron征等）。符合1-4條中任何3條或以上可確診多發(fā)性肌炎，同時(shí)有第5條者可診斷為皮肌炎。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，2004年）1.糖皮質(zhì)激素。2.免疫抑制劑。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.支持療法。5.皮疹的治療。6.合并癥的治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M33皮肌炎/多發(fā)性肌炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）血液學(xué)檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉、抗“O”、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）24小時(shí)尿肌酸、24小時(shí)尿肌酐；（4）X線胸片、心電圖。2.根據(jù)病情選擇：（1）肌電圖、肌肉活檢；（2）肌肉MRI、超聲心動(dòng)圖、肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質(zhì)性肺炎者）；（3）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.糖皮質(zhì)激素：潑尼松/甲潑松龍等，用藥時(shí)間視病情而定。2.免疫抑制劑：可選用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，用藥時(shí)間視病情而定。3.根據(jù)病情可選用大劑量靜脈丙種球蛋白，用藥時(shí)間為35天或視病情而定。4.針對(duì)皮疹可選擇羥氯喹、沙利度胺及外用制劑等。5.根據(jù)病情選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等；（2）抗生素按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)血、分泌物和排泄物的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；（3）支持療法、對(duì)癥治療等。6.危重病情的搶救：（1）機(jī)械通氣；（2）抗呼吸、循環(huán)衰竭藥物等。（八）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血； （2）血清肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）24小時(shí)尿肌酸、24小時(shí)尿肌酐。2.根據(jù)患者病情選擇復(fù)查痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)檢查等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.血清肌酶恢復(fù)或接近正常。3.糖皮質(zhì)激素可改為口服。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.伴有合并癥如惡性腫瘤，或其他并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。2.對(duì)常規(guī)治療效果差，需延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.如發(fā)生呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。二、皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為皮肌炎/多發(fā)性肌炎（ICD-10：M33）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷 完成初步的病情評(píng)估 簽署“告知及授權(quán)委托書(shū)”、“病危通知書(shū)”（必要時(shí)） 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)檢查結(jié)果完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書(shū)” 觀察肌力、血壓、體溫等 根據(jù)患者的病情變化和治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案 防治藥物的不良反應(yīng) 簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)”、“輸血治療同意書(shū)” (使用丙種球蛋白療法者)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 飲食（根據(jù)病情）臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)及隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病篩查 24小時(shí)尿肌酸/尿肌酐 胸片、心電圖 肌電圖、肌肉活檢（必要時(shí)） 肌肉MRI、心動(dòng)超聲圖、肺功能(必要時(shí)) 腫瘤標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡（必要時(shí)） 糖皮質(zhì)激素（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素（視病情） 免疫抑制劑（視病情） 丙種球蛋白（必要時(shí)） 保胃治療 支持治療 合并癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 選擇行B超、CT、MRI、消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 抗生素：根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥（有肺部感染者） 吸氧（有呼吸困難者） 機(jī)械通氣（有呼吸衰竭者）臨時(shí)醫(yī)囑： 痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（有肺部感染者） 血?dú)夥治觯ㄓ泻粑ソ哒撸?復(fù)查大便常規(guī)及隱血、肌酶譜、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、24小時(shí)尿肌酸/尿肌酐主要護(hù)理工作 進(jìn)行疾病和安全宣教 入院護(hù)理評(píng)估 制訂護(hù)理計(jì)劃 幫助病人完成輔助檢查 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-13天住院第14-28天（出院日）主要診療工作 注意觀察肌力、血壓、體溫等 根據(jù)病情變化調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量 根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏的變化調(diào)整抗生素用藥（有肺部感染者） 觀察和處理治療藥物的不良反應(yīng) 簽署“接受化療知情同意書(shū)”（使用免疫抑制劑者） 上級(jí)醫(yī)師診療評(píng)估，確定患者是否可以出院 完成出院小結(jié) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整 免疫抑制劑（必要時(shí)） 抗生素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血 復(fù)查肌酶學(xué)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 復(fù)查24小時(shí)尿肌酸/尿肌酐 復(fù)查痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（有肺部感染者） 胸片 復(fù)查血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 填寫(xiě)護(hù)理紀(jì)錄 通知出院處 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院后疾病指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名尋常型天皰瘡臨床路徑（2009年版）一、尋常型天皰瘡臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為尋常型天皰瘡（ICD-10：L10.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.外觀正常的皮膚發(fā)生松弛性水皰和大皰，Nikolsky征陽(yáng)性。2.常伴發(fā)口腔黏膜損害。3.病理：伴有棘層松解的表皮內(nèi)水皰。4.直接免疫熒光：IgG沉積于表皮細(xì)胞間。5.血清間接免疫熒光：天皰瘡抗體陽(yáng)性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.糖皮質(zhì)激素為首選藥物。2.免疫抑制劑。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.血漿交換療法。5.抗菌藥物。6.支持療法。7.創(chuàng)面處理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：L10.0尋常型天皰瘡疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）皮膚活組織病理學(xué)檢查及直接免疫熒光法、血清間接免疫熒光法檢測(cè)天皰瘡抗體及滴度；（4）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（5）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇：腫瘤篩查：腫瘤抗原全套、B超、內(nèi)窺鏡及其他影像學(xué)檢查如CT或MRI（胸腔、腹腔、盆腔、后腹膜等）。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.糖皮質(zhì)激素：為首選藥物，可選擇潑尼松、甲潑尼松、地塞米松等，用藥時(shí)間視病情而定。2.免疫抑制劑：選擇硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及環(huán)孢素等，用藥時(shí)間視病情而定。3.大劑量靜脈丙種球蛋白, 用藥時(shí)間為35天。4.血漿交換療法，每周1-2次。5.局部藥物：抗菌藥物溶液和/或軟膏、糖皮質(zhì)激素軟膏等，用藥時(shí)間視病情而定。6.選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等；（2）抗生素：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；（3）抗真菌藥物：必要時(shí)使用，用藥時(shí)間視病情而定。7.支持治療，注意糾正低蛋白血癥、保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。（八）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血清間接免疫熒光查天皰瘡抗體滴度；（3）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.根據(jù)患者病情選擇：痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（繼發(fā)肺部感染者）、痰液/糞便真菌涂片及培養(yǎng)（肺部/腸道二重感染者）。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.皮疹控制：無(wú)新發(fā)水皰、糜爛面好轉(zhuǎn)無(wú)感染。2.糖皮質(zhì)激素可改為口服。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對(duì)常規(guī)治療效果差，需適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.繼發(fā)嚴(yán)重感染者（如敗血癥等）。3.出現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑引起的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。4.伴惡性腫瘤，轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。二、尋常型天皰瘡臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為尋常型天皰瘡（ICD-10：L10.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時(shí)間住院第1天住院第26天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷 簽署“告知及授權(quán)委托書(shū)”、“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書(shū)”、“病危通知書(shū)”（重癥者） 上級(jí)醫(yī)師查房，完善診療計(jì)劃和搶救措施 根據(jù)輔助檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)”、“輸血治療同意書(shū)”（必要時(shí)） 觀察生命體征及皮疹變化 患者或其家屬簽署“接受化療知情同意書(shū)”（必要時(shí)） 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 飲食：視情況 支持治療（必要時(shí)） 局部治療、口腔護(hù)理（有黏膜損害者）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查 皮膚病理活檢及直接免疫熒光 天皰瘡抗體及滴度 胸片、心電圖 必要時(shí)腫瘤抗原及標(biāo)志物、B超、內(nèi)窺鏡、CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素 保護(hù)胃粘膜 免疫抑制劑（必要時(shí)） 丙種球蛋白（必要時(shí)） 血漿交換療法（必要時(shí)） 抗生素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 白蛋白/血漿（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 進(jìn)行疾病和安全宣教 入院護(hù)理評(píng)估 口腔護(hù)理 制訂護(hù)理計(jì)劃，填寫(xiě)護(hù)理紀(jì)錄 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 觀察患者病情變化 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 病危者記24小時(shí)出入液量病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-14天住院第15-28天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察生命體征及皮疹變化，及時(shí)調(diào)整治療方案 觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng) 觀察療效，觀察和處理藥物的不良反應(yīng) 上級(jí)醫(yī)師評(píng)估患者可否出院 完成出院小結(jié) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素調(diào)整劑量 調(diào)整免疫抑制劑（必要時(shí)） 停用/調(diào)整抗生素（根據(jù)病情） 局部治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 血清間接免疫熒光查天皰瘡抗體滴度 復(fù)查創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)臨時(shí)醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 病危者記24小時(shí)出入液量 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院后疾病指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑（2009年版）一、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1/L51.2）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.明確的近期用藥史。2.有一定的潛伏期。3.起病突然、進(jìn)展迅速，皮疹呈泛發(fā)、對(duì)稱性分布，伴有粘膜損害。4.伴發(fā)熱等全身癥狀。重癥患者判定：1.重癥多形紅斑/Stevens-Johnson綜合征；2.大皰表皮壞死松解癥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.停用可疑致敏藥物。2.糖皮質(zhì)激素。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.免疫抑制劑。5.促進(jìn)藥物排泄。6.支持療法。7.局部治療及護(hù)理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：L51.1/L51.2重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院當(dāng)日。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖。2.創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（創(chuàng)面破潰疑有感染者）。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.糖皮質(zhì)激素。2.支持治療：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充能量。3.大劑量丙種球蛋白治療，用藥時(shí)間為3-5天。4.免疫抑制劑。5.皮膚粘膜護(hù)理和局部治療。6.選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等； （2）抗生素：使用時(shí)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面/痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；（3）抗真菌藥物：用藥時(shí)間視病情而定（伴有真菌感染者）；（4）合并癥的治療。（八）入院后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。3.血液、痰液及分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。4.胸部X片。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.皮疹基本痊愈，創(chuàng)面愈合無(wú)感染。2.糖皮質(zhì)激素可改為口服。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.繼發(fā)嚴(yán)重感染者（如敗血癥），需反復(fù)多次行病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.伴有肝、腎、心、腦、胃腸道、血液系統(tǒng)等多器官嚴(yán)重?fù)p害，需進(jìn)行相應(yīng)的治療。3.由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的并發(fā)癥，如高血糖、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、繼發(fā)感染、二重感染等，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。4.由于患者處于高敏狀態(tài)，可能發(fā)生的藥物再次致敏會(huì)導(dǎo)致病情的反復(fù)和住院天數(shù)的延長(zhǎng)。二、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1-L51.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時(shí)間住院第1天住院第23天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷 相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房，完成初步的病情評(píng)估和治療方案 患者或其家屬簽署“告知及授權(quán)委托書(shū)”、 “接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書(shū)” 重癥患者應(yīng)與其家屬簽署“病危通知書(shū)” 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)檢查的結(jié)果，完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 患者或其家屬簽署“自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)”、“輸血治療同意書(shū)” 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食：視病情 告病危 禁用致敏藥物 糖皮質(zhì)激素 保護(hù)胃粘膜藥物 支持治療 皮膚粘膜護(hù)理，局部治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 大劑量靜脈丙種球蛋白（必要時(shí)） 免疫抑制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 白蛋白/血漿（根據(jù)病情需要） 抗生素（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 進(jìn)行疾病和安全宣教 入院護(hù)理評(píng)估 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 制訂護(hù)理計(jì)劃，填寫(xiě)護(hù)理紀(jì)錄 指導(dǎo)病人進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 記錄24小時(shí)出入液量 觀察患者病情變化 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 記錄24小時(shí)出入液量病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-7天住院第8-13天住院第1428天（出院日）主要診療工作 注意觀察生命體征及皮疹變化，及時(shí)調(diào)整治療方案 觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng) 防治并發(fā)癥 注意觀察生命體征及皮疹變化及時(shí)調(diào)整治療方案 防治治療藥物的不良反應(yīng) 根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥敏的變化調(diào)整抗生素用藥（有創(chuàng)面/肺部感染者） 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行診療評(píng)估，確定患者是否可以出院 完成出院小結(jié) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（必要時(shí)） 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥（有創(chuàng)面感染者） 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血、尿、大便常規(guī)及隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、胸片（必要時(shí)） 血液、痰液及分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（必要時(shí)） 調(diào)整免疫抑制劑（必要時(shí)） 抗生素：根據(jù)創(chuàng)面/痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥 停病危（視病情）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血、尿、大便常規(guī)及隱血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 血液、痰液及分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：逐步減量 停病危（視病情） 局部治療：據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥 停用/調(diào)整抗生素：根據(jù)創(chuàng)面痰液/培養(yǎng)及藥敏結(jié)果臨時(shí)醫(yī)囑： 每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血 出院帶藥主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者病情變化 填寫(xiě)護(hù)理紀(jì)錄 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 記錄24小時(shí)出入液量 隨時(shí)觀察患者病情變化 填寫(xiě)護(hù)理紀(jì)錄 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 隨時(shí)觀察患者病情變化 創(chuàng)面及腔口護(hù)理 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院后疾病指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名白癜風(fēng)臨床路徑（2010年版）一、白癜風(fēng)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為白癜風(fēng)（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10:L80）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編，人民軍醫(yī)出版社）、白癜風(fēng)治療共識(shí)（中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)，中華皮膚科雜志）。白癜風(fēng)為后天獲得性色素脫失性皮膚病，一般無(wú)自覺(jué)癥狀。白斑常呈乳白色，大小、形態(tài)不一，毛發(fā)可正?；蜃儼住０遵帮L(fēng)分為尋常型和節(jié)段型。尋常型皮損一般對(duì)稱分布，可局限于某些部位或散發(fā)、泛發(fā)全身，故尋常型又分為局限型、散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型四個(gè)亞型。節(jié)段型一般為單側(cè)，白斑沿某一皮神經(jīng)節(jié)支配區(qū)分布。白癜風(fēng)根據(jù)病情活動(dòng)與否分為兩期：進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期為原白斑仍在擴(kuò)大，邊界模糊，并且可有新發(fā)皮損，可有同形反應(yīng)；穩(wěn)定期為原白斑停止發(fā)展，并且無(wú)新發(fā)皮損，無(wú)同形反應(yīng)。（三）治療方案的選擇。1.局部外用藥：外用糖皮質(zhì)激素制劑或免疫調(diào)節(jié)劑、光敏劑補(bǔ)骨脂素、氮芥酊。2.光療或光化學(xué)治療。3.手術(shù)治療：表皮或黑素細(xì)胞移植。4.系統(tǒng)使用免疫調(diào)節(jié)藥物。5.系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素。6.中醫(yī)中藥，辯證施治。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:L80白癜風(fēng)（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）就診期間檢查項(xiàng)目。根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：1.伍德燈；2.血常規(guī);3.甲狀腺相關(guān)抗體;4.抗體過(guò)篩；5.免疫球蛋白、T細(xì)胞亞群等。（六）治療方案與藥物選擇。1治療原則（1）進(jìn)展期白癜風(fēng)：1）尋常型： 局限型：可外用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(他克莫司、吡美莫司)等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度0.1的8一甲氧補(bǔ)骨脂素(8-MOP)；局部光療可選窄譜中波紫外線(NBUVB)、308nm準(zhǔn)分子激光及準(zhǔn)分子光、高能紫外光等。 散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：光療及局部外用藥治療參考進(jìn)展期局限型。嚴(yán)重者可考慮系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素。此外可酌情選用中醫(yī)中藥和免疫調(diào)節(jié)劑。2）節(jié)段型：參考進(jìn)展期局限型治療。（2）穩(wěn)定期白癜風(fēng)：1）尋常型：局限型：外用光敏劑(8-MOP等)、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植；局部光療參考進(jìn)展期局限型或光化學(xué)療法。散發(fā)型、泛發(fā)型和肢端型：光療或光化學(xué)療法，如NBUVB，PUVA等；中醫(yī)中藥；自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用藥治療參考穩(wěn)定期局限型。2）節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植，包括自體表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植，自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植等。其他參考穩(wěn)定期局限型治療。2其他輔助治療方法避免暴曬、外傷、緊張、接觸化學(xué)脫色劑等。暴露部位必要時(shí)可用遮蓋劑；補(bǔ)充維生素B，維生素E等。3治療中注意事項(xiàng)（1）注意教育患者對(duì)本病有一個(gè)正確認(rèn)識(shí)，告訴其本病為慢性過(guò)程，需堅(jiān)持治療。此外，任何療法有效率均有限。（2）進(jìn)展期應(yīng)當(dāng)慎用有刺激性的外涂藥，如：補(bǔ)骨脂素、氮芥等。應(yīng)用光療或光化學(xué)療法時(shí)，注意防止可能的副作用。（3）用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素療法時(shí)，注意其副作用，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。（4）兒童白癜風(fēng)使用光療及光化學(xué)療法應(yīng)慎重。（七）病情變化及原因分析。分析是否祛除可疑誘因，是否按醫(yī)囑規(guī)律治療，是否合并有其他基礎(chǔ)疾病如自身免疫病等，可根據(jù)分析結(jié)果判斷是否需要進(jìn)一步對(duì)患者檢查、診斷及治療或到其他相應(yīng)科室診治。二、白癜風(fēng)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為白癜風(fēng)（ICD-10:L80）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 初診日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診治療時(shí)間：612月日期門(mén)診第1天門(mén)診1月后隨訪門(mén)診2月后隨訪主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成首次門(mén)診病史 開(kāi)具化驗(yàn)單及輔助檢查申請(qǐng)單 完成初步的病情評(píng)估和治療方案 與患者或家屬談話明確診療計(jì)劃 患者或其家屬簽署“接受光療或光化學(xué)療法治療”知情同意書(shū)（必要時(shí)） 患者或其家屬簽署“接受自體表皮移植治療”知情同意書(shū)（必要時(shí)） 患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書(shū)”（必要時(shí)） 詢問(wèn)病史及體格檢查 根據(jù)體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，完成病情評(píng)估并制定治療計(jì)劃 注意觀察皮疹變化 根據(jù)患者的病情變化及對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑門(mén)診醫(yī)囑： 外用：糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)骨脂素、維生素D3衍生物，免疫調(diào)節(jié)劑 局部光療或光化學(xué)療法 自體表皮或黑素細(xì)胞移植（穩(wěn)定期） 系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時(shí)） 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺相關(guān)抗體、抗體過(guò)篩或淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)） 中醫(yī)中藥 告訴注意事項(xiàng)門(mén)診醫(yī)囑： 調(diào)整局部光療或光化學(xué)療法 系統(tǒng)用免疫調(diào)節(jié)劑（轉(zhuǎn)移因子，胸腺肽等）（必要時(shí)） 系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時(shí)） 保胃藥 血尿常規(guī)等 外用：糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)骨脂素、維生素D3衍生物（鈣泊三醇，他卡西醇），免疫調(diào)節(jié)劑（如他克莫司或吡美莫司） 告訴注意事項(xiàng)門(mén)診醫(yī)囑： 調(diào)整局部光療或光化學(xué)療法 調(diào)整系統(tǒng)小劑量糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍/潑尼龍，口服（必要時(shí)） 血尿常規(guī) 告訴注意事項(xiàng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名日期門(mén)診3月后隨訪門(mén)診4月后隨訪門(mén)診6月后隨訪主要診療工作 注意觀察皮疹變化及時(shí)調(diào)整治療方案 防治治療藥物的不良反應(yīng) 注意觀察皮疹變化及時(shí)調(diào)整治療方案 防治治療藥物的不良反應(yīng) 進(jìn)行診療評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，確定患者是否可以停止某些治療 防治治療藥物的不良反應(yīng)重點(diǎn)醫(yī)囑門(mén)診醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整或停藥（必要時(shí)） 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥及光療或光化學(xué)療法 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，尿、糞常規(guī)等門(mén)診醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整或停藥（必要時(shí)） 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥 自體表皮或黑素細(xì)胞移植（病情穩(wěn)定至少6月以上） 尿、糞常規(guī)等門(mén)診醫(yī)囑： 糖皮質(zhì)激素：劑量調(diào)整（可停止） 局部治療：根據(jù)皮疹變化調(diào)整用藥 局部光療或光化學(xué)療法（可酌情停止） 血常規(guī)、尿、糞常規(guī)等 復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名淋病臨床路徑（2010年版）一、淋病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為淋?。↖CD-10：A54）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1患者有不安全性行為，或有性伴感染史,或有與淋病病人密切接觸史。兒童患者可有性虐待史，新生兒患者母親有淋病史。2男性單純性淋菌性尿道炎表現(xiàn)為尿痛、尿道口紅腫、尿道膿性分泌物，部分病人臨床表現(xiàn)可不典型；女性單純性淋菌性宮頸炎表現(xiàn)為膿性白帶、宮頸紅腫、宮頸口粘液膿性分泌物，亦可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。3淋球菌可感染其他部位，引起淋菌性結(jié)膜炎、淋菌性肛門(mén)直腸炎和淋菌性咽炎。4淋病因治療不當(dāng)?shù)纫蛩?，可引起并發(fā)癥出現(xiàn)，男性可有前列腺炎、精囊炎或附睪炎，女性可有輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等。5嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身播散性淋病，由淋菌性菌血癥引起，可有瘀點(diǎn)、膿皰性的肢端皮損、關(guān)節(jié)痛、腱鞘炎或化膿性關(guān)節(jié)炎，還可合并肝周圍炎，較少有心內(nèi)膜炎和腦膜炎。6尿道口、宮頸分泌物或其他患病部位分泌物做淋球菌涂片和培養(yǎng)，結(jié)果為陽(yáng)性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床治療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1抗生素治療。2對(duì)癥治療等。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD-10：A54淋病的疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）檢查項(xiàng)目。1必需的檢查項(xiàng)目：（1）有臨床表現(xiàn)的男性患者，取尿道口分泌物行淋球菌涂片和培養(yǎng)；（2）無(wú)臨床表現(xiàn)的男性患者、女性患者及非生殖器部位感染的患者，取患處分泌物行淋球菌培養(yǎng)；（3）其他患處分泌物行淋球菌涂片和培養(yǎng)。2根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：（1）淋球菌的藥物敏感試驗(yàn)；（2）衣原體、支原體、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢測(cè)（采用培養(yǎng)或血清檢測(cè)等方法）。（六）治療方案與藥物選擇。1抗生素按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)血、分泌物和排泄物的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定。（1）淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎：頭孢曲松250mg，單次肌注；或大觀霉素2g（宮頸炎4g），單次肌注；或頭孢噻肟1g，單次肌注。如果衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。（2）兒童淋病應(yīng)禁用喹諾酮類藥物，年齡小于8歲者禁用四環(huán)素類藥物，體重大于45kg按成人方案治療，體重小于45kg兒童按如下方案：頭孢曲松125mg，單次肌注；或大觀霉素40mg/kg，單次肌注。如果衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。（3）淋菌性眼炎:新生兒：頭孢曲松2550mg/kg（總量不超過(guò)125mg），每日一次肌注，連續(xù)7天；或大觀霉素40mg/kg，每日一次肌注，連續(xù)7天。成人：頭孢曲松250mg，每日一次肌注，連續(xù)7天；或大觀霉素2g，每日一次肌注，連續(xù)7天。（4）淋菌性咽炎:頭孢曲松250mg，單劑肌注；或頭孢噻肟1g，單劑肌注。如果沙眼衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。大觀霉素對(duì)淋菌性咽炎的療效差，不推薦使用。 （5）有合并癥的淋?。侯^孢曲松250mg，每日一次肌注，連續(xù)10天；或大觀霉素2g，每日一次肌注，連續(xù)10天。 （6）播散性淋?。侯^孢曲松1.0g，每日一次肌注或靜注，連續(xù)10天以上；或大觀霉素2.0g，每日兩次肌注，連續(xù)10天以上。2對(duì)癥治療：淋菌性眼炎同時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗眼部，每小時(shí)1次。沖洗后用1%硝酸銀或0.5%1%紅霉素眼藥水滴眼。（七）治療后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。治療結(jié)束后47天，應(yīng)當(dāng)從患病部位取材作淋球菌涂片和培養(yǎng)。 （八）治愈標(biāo)準(zhǔn)。 治療結(jié)束后兩周內(nèi)，無(wú)性接觸情況下符合以下標(biāo)準(zhǔn)： 1癥狀和體征完全消失。 2治療結(jié)束后47天從患病部位取材作淋球菌涂片和培養(yǎng)陰性。 （九）變異及原因分析。出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或嚴(yán)重的播散性淋病，需進(jìn)一步處理或住院治療。二、淋病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為淋?。↖CD-10：A54）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 初診日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診治療周數(shù)：12周時(shí)間門(mén)診第1天門(mén)診第714天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成首次門(mén)診病史 完成初步的病情評(píng)估和治療方案 開(kāi)具淋球菌涂片和培養(yǎng)的檢查申請(qǐng)單 開(kāi)具其他需要的輔助檢查（必要時(shí)） 與患者或家屬談話明確診療計(jì)劃和性伴防治的方案 詢問(wèn)病史及體格檢查 根據(jù)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，完成療效評(píng)估，調(diào)整治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑門(mén)診醫(yī)囑： 抗生素（視病情和有無(wú)合并癥而定）：頭孢曲松、大觀霉素、頭孢噻肟等 對(duì)癥治療（視病情） 必需的檢查項(xiàng)目：男性取尿道口分泌物、女性取宮頸口分泌物或其他患處分泌物行淋球菌涂片和培養(yǎng) 根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：淋球菌的藥物敏感試驗(yàn)、衣原體、支原體、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢測(cè)門(mén)診醫(yī)囑： 從患病部位取分泌物行淋球菌涂片和培養(yǎng)，必要時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案 根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：淋球菌的藥物敏感試驗(yàn)、衣原體的檢測(cè)和支原體的培養(yǎng)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名慢性光化性皮炎臨床路徑（2010年版）一、慢性光化性皮炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性光化性皮炎（ICD10：L57.8/L59.8）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），楊國(guó)亮皮膚病學(xué)（王俠生，廖康煌主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社）。1.面、頸、頭皮等光暴露部位出現(xiàn)慢性濕疹或假性淋巴瘤樣損害，表現(xiàn)為持久性水腫性紅斑、丘疹、丘皰疹，可伴浸潤(rùn)性丘疹或斑塊，避免光敏物接觸后仍存在慢性持久性光過(guò)敏狀態(tài)3個(gè)月以上。2.非曝光部位最小紅斑量試驗(yàn)顯示對(duì)UVB、UVA異常敏感，部分對(duì)可見(jiàn)光也敏感，部分病人光激發(fā)試驗(yàn)和光斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性。3.組織病理