初級藥師考試復(fù)習(xí)筆記——醫(yī)院藥學(xué)綜合知識與技能(總論)

醫(yī)院藥學(xué)綜合知識與技能（總論）一、 藥品調(diào)劑 1.處方的定義、意義和結(jié)構(gòu) 定義：由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。法律性意義 技術(shù)性 經(jīng)濟(jì)性 處方前記結(jié)構(gòu) 處方正文 處方后記 法定處方 按處方性質(zhì) 醫(yī)師處方分類 協(xié)定處方按藥品性質(zhì) 中藥處方 西藥處方 2.處方調(diào)配 收方劃價調(diào)配核查發(fā)藥3.處方差錯的防范措施 人員因素處方差錯出現(xiàn)原因 藥品的擺放不當(dāng)（主要原因） 處方調(diào)配規(guī)程 處方審核 制定并公示標(biāo)準(zhǔn)的藥品調(diào)配操作規(guī)程 準(zhǔn)確及時的貼藥品標(biāo)簽處方差錯防范措施 合理安排人力資源，高峰時間適當(dāng)增加調(diào)配人員 保證輪流值班人員的數(shù)量，減少由于疲勞而導(dǎo)致的調(diào)配差錯 建立合理的差錯應(yīng)對措施 及時讓工作人員掌握藥房中新藥的信息 建立相應(yīng)的差錯處理預(yù)案 當(dāng)患者或護(hù)士反映藥品差錯時，須立即核對相關(guān)的處方和藥品，若發(fā)錯了藥品或者發(fā)錯了患者，藥師應(yīng)當(dāng)立即按照預(yù)案處理并報部門負(fù)責(zé)人處方差錯防范措施和處理原則 根據(jù)差錯后果的嚴(yán)重程度，分別采取救助措施 若遇到患者自己用藥不當(dāng)、請求幫助，應(yīng)積極提供救助指導(dǎo)，并提供用藥教育 認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，對引起差錯的環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，訂出防止再次發(fā)生的措施4.調(diào)劑室工作制度 崗位責(zé)任制度、處方查對制度、錯誤處方登記、糾正及缺藥的處理、藥品領(lǐng)發(fā)制度、特殊藥品和貴重藥品管理制度、有效期藥品管理制度、冰箱貯藏藥品、輸液站藥品、搶救藥品、激素藥品等藥品管理制度、不良反應(yīng)報告制度、藥品報銷制度等 藥品管理制度（三級管理制度：一級麻醉藥品、毒性藥品原料藥的管理；二級精神藥品、貴重藥品、自費藥品的管理；三級普通藥品的管理）5.調(diào)劑室設(shè)置的原則 以方便患者、便于管理為原則6.藥品名稱 通用名（具有通用性）：中國藥品通用名CADN由中國藥典委員會制定，國家藥典或藥品標(biāo)準(zhǔn)采用的通用名稱為法定名稱。 商品名（具有專利性） 國際非專利名稱（INN）7.常用的處方縮寫詞 am上午 pm下午 star！立即 prn必要時 sos需要時 cito！急速的 id皮內(nèi)注射 ih皮下注射 im肌肉注射 iv靜脈注射 ivgtt靜脈滴注 po口服 qd每日1次 bid每日2次 tid每日3次 qid每日4次 qh每小時1次 q6h每6小時1次 qm每晨 qn每晚 q2d每2天1次 ac飯前 pc飯后 hs睡前 Rp取 co復(fù)方的 lent！慢慢的 qs適量 aa各 Sig或S用法 MIC最小抑菌濃度 U單位 IU國際單位 Amp安瓿劑 Caps膠囊劑 Inj注射劑 Sol溶液劑 Tbb片劑 Syr糖漿劑二、臨床用藥的配置 1.危險藥物的配置 危險藥物是指能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險或危害的藥物，其特點包括：遺傳毒性、致癌性、致畸性、生育損害、在低劑量下就能產(chǎn)生嚴(yán)重的器官或其他方面的毒性。 危險藥物應(yīng)注意包裝完整和醒目 生物安全柜應(yīng)24h持續(xù)開風(fēng)機(jī) 正確選擇并使用生物安全柜 生物安全柜應(yīng)每隔半年驗證一次 在進(jìn)行消毒、清洗操作時，操作者應(yīng)穿前面封閉的防護(hù)衣，戴雙層手套（內(nèi)層為外科乳膠手套、外層為厚膠皮手套），戴護(hù)目鏡、口罩危險藥物的安全操作規(guī)程正確使用防護(hù)衣、手套及其他保護(hù)工具 洗手、吹干，戴手套時內(nèi)層放在防護(hù)衣下，外層放在防護(hù)衣上，手套與防護(hù)衣交界處無皮膚暴露 操作時每隔1個小時更換一次外層手套危險藥物的無菌輸液的配置 操作前要完成所有的計算及標(biāo)簽制備工作，然后洗手、戴手套、洗手套 打開安瓿前，用乙醇擦拭外壁嚴(yán)格遵守給藥規(guī)程減少病區(qū)及人員污染 連接輸液管線和輸液瓶（袋）時應(yīng)戴手套 可在操作臺上放塑料被襯的吸收劑襯墊以吸收偶然的溢出液 對輸液管排氣時，在滅菌針頭處墊一塊滅菌紗布 處理發(fā)泡劑時必須戴護(hù)目鏡或眼罩，盡量在齊腰高度操作，避免高出頭頂2.腸外營養(yǎng) （1）配置過程中應(yīng)注意的問題 配伍禁忌：是指在一定條件下，產(chǎn)生的不利于生產(chǎn)、應(yīng)用和治療的配伍變化。配伍變化 療效學(xué)配伍變化 物理化學(xué)配伍變化（表現(xiàn)為：渾濁、沉淀、分層、結(jié)晶、變色、水解、效價下降等） 混合順序3L靜脈營養(yǎng)輸液袋 微量元素、電解質(zhì)氨基酸溶液全營養(yǎng)混合液（TNA）袋中排氣，輕輕搖動TNA袋中的混合物，備用 磷酸鹽葡萄糖溶液 水溶性維生素+脂溶性維生素脂肪乳 混合順序非常重要，在終混前氨基酸可被加到脂肪乳中或葡萄糖中，以保證氨基酸對乳劑的保護(hù)作用，避免因pH改變和電解質(zhì)的存在而使乳劑破裂 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鹽沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先肉眼檢查有無沉淀，確認(rèn)沒有再加入脂肪乳劑 混合液中不要加入其它藥物，除非已有資料報道或驗證過注意事項 加入液體總量應(yīng)1500ml，混合液中葡萄糖的最終濃度應(yīng)為0%-23%（15%最穩(wěn)定），有利于混合液的穩(wěn)定 現(xiàn)配現(xiàn)用。24h輸完，最多不超過48h。如不立即使用，應(yīng)將混合物置于4冰箱保存 電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中 配好后的口袋上應(yīng)注明配方組成、床號、姓名及配置時間 藥物的穩(wěn)定性 維生素A的丟失量和速率依賴于暴露于日光的程度 維生素B1可被氨基酸輸液的穩(wěn)定劑如亞硫酸氫鈉分解 微量元素硒的降解主要受pH的影響 銅能促進(jìn)維生素C的氧化分解，降低維生素B12的活性 電解質(zhì)的濃度影響脂肪乳劑的顆粒變化（2）使用過程中應(yīng)注意的問題 采用同一條通路輸注全胃腸外營養(yǎng)液（TPN）和其他治療液中間要用基液沖洗過渡 輸注速度：應(yīng)在18-20小時輸完 輸注時不能再Y型管中加入其它藥物，避免配伍禁忌 使用PVC袋時應(yīng)避光三、藥品的保管 （一）藥品的儲存與養(yǎng)護(hù)管理1.影響藥品質(zhì)量保管的因素 日光：日光中的紫外線對藥品變化常起著催化劑的作用，能加速藥品的氧化分解。 空氣：空氣中的氧氣氧化還原性藥品；二氧化碳易被吸收使藥品變質(zhì)。環(huán)境因素 濕度：濕度過高會使藥品吸收水分潮解、變質(zhì)、發(fā)霉；濕度過低會使含結(jié)晶水的藥品失去結(jié)晶水而風(fēng)化。 溫度：溫度過高會促使某些藥品的揮發(fā)、變形、氧化、水解以及微生物的寄生等；溫度過低易引起藥物的凍結(jié)或析出沉淀。 時間：藥物貯存一定時間后會降低療效或變質(zhì)，因此，藥典規(guī)定了藥品的有效期。 藥品的包裝材料 人為因素 容易水解的藥品：青霉素類、頭孢菌素類、酯類、酰胺類 容易氧化的藥品：腎上腺素、左旋多巴、嗎啡、磺胺嘧啶鈉、維生素C、氨基比林、安乃近、鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪 容易風(fēng)化的藥品：硫酸阿托品、硫酸可待因、硫酸鎂、硫酸鈉、明礬藥物本身因素 容易引濕的藥品：胃蛋白酶、甘油 容易揮發(fā)的藥品：氯化銨 容易吸收二氧化碳變質(zhì)的藥品：氨茶堿 應(yīng)避光保存的藥品：硝酸甘油 2.藥品的儲存管理方法：分區(qū)分類、貨位編號3.藥品的養(yǎng)護(hù) 垛與地面之間不小于10cm；垛與垛之間不小于200cm；照明燈具垂直下方不堆放藥品，垂直下方與貨垛的水平距離不小于50cm。 先進(jìn)先出、近期先出、易變先出 內(nèi)服藥與外用藥分別存放，名稱易混的藥品分別存放，性能相互影響的藥品分別存放 待驗品-黃色 實行色標(biāo)管理 合格品-綠色 不合格品-紅色4.危險品儲存與養(yǎng)護(hù) 易爆品、劇毒品必須專庫保管，實行“五雙”管理：即雙人保管、雙鎖保管、雙人收發(fā)、雙人領(lǐng)取、雙本記賬5.中藥飲片的儲存與養(yǎng)護(hù) 室內(nèi)溫度不超過30，相對濕度不超過60%（除濕最便捷的方法是用生石灰除去空氣中多余的水分），中藥飲片儲存過程中應(yīng)注意經(jīng)常倒垛。（二）藥品外觀檢查檢查內(nèi)容 藥品包裝：包裝箱、包裝盒、藥瓶、標(biāo)簽、說明書 藥品外觀性狀：顏色、形態(tài)、氣味、味感檢查方法：視覺、嗅覺、味覺、聽覺、觸覺 注射劑：澄清度、色澤 酊劑、醑劑、流浸膏劑、糖漿劑：大量揮發(fā)、沉淀、發(fā)霉、變色判斷依據(jù) 粉針劑：黏瓶、結(jié)塊、變色 乳劑：沉淀、分層 片劑：吸潮、發(fā)松、變形、松片、變色成明顯色斑 軟膏劑：基質(zhì)是否酸敗，有無異臭、稀稠不均 散劑、膠囊劑：吸潮、發(fā)黏、生霉、變色，膠囊有無軟化、破裂、變形 眼藥水：有無渾濁、沉淀 （三）特殊藥品的管理（詳見藥事管理筆記）（四）藥品的效期管理 藥品管理法規(guī)定，凡2001年12月1日后生產(chǎn)和上市銷售的藥品都必須標(biāo)明有效期。 直接標(biāo)明有效期 如有效期為2000年10月15日，則表示本品2000年10月16日起不得使用有效期的表示方法 直接表明失效期 如失效期為2000年10月15日，則表示本品可使用至2000年10月14日 標(biāo)明有效期年限，則可由批號推算 如批號為，有效期3年，則表示本品可使用至2002年5月13日四、藥物信息咨詢服務(wù)醫(yī)務(wù)人員對藥學(xué)信息的需求不斷增長 1.藥學(xué)信息服務(wù)的意義 藥學(xué)人員多對藥學(xué)信息的依賴日益增加 藥品消費者成為藥學(xué)信息利用的主流 促進(jìn)合理用藥 2.藥學(xué)信息服務(wù)的目的 改善藥物治療結(jié)果 實現(xiàn)藥師角色的轉(zhuǎn)換 3.信息資料分類 分類定義 舉例一次文獻(xiàn)即原始文獻(xiàn)，指直接記錄研究工作者首創(chuàng)的理論、實驗結(jié)果、觀察到的新發(fā)現(xiàn)以及創(chuàng)造性成果的文獻(xiàn)。發(fā)表者期刊上的論文、學(xué)術(shù)會議宣讀的報告等二次文獻(xiàn)是對分散的一次文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、壓縮和組織編排而形成的進(jìn)一步加工產(chǎn)物目錄、索引、文摘、題錄等形式的文獻(xiàn)檢索工具三次文獻(xiàn)指在合理利用一、二次文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對一次文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行歸納、綜合而成的專著、綜述等專著、綜述、述評、進(jìn)展報告、數(shù)據(jù)手冊、年鑒、指南、百科全書和教科書等文本、計算機(jī)化資料、網(wǎng)上資料電子郵件、電子論壇、電子圖書、電子期刊、各種動態(tài)信息 4.臨床常用資料 原始文獻(xiàn)和數(shù)據(jù) 醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索工具：中國藥學(xué)文摘、國際藥學(xué)文摘（IPA）、化學(xué)文摘（CA）、生物學(xué)文摘（BA）、醫(yī)學(xué)索引（IM）、醫(yī)學(xué)文摘（EM） 百科類：雷明登藥學(xué)大全、中國藥學(xué)年鑒 藥品集類：新編藥物學(xué)、中藥大辭典、馬丁代爾大藥典、默克索引 藥學(xué)核心典籍 專著和教科書類 藥品標(biāo)準(zhǔn)類：中華人民共和國藥典 工具書類：包括手冊、辭典、字典等。藥名詞典、化學(xué)化工詞典 5.咨詢服務(wù)方法 明確提出問題問題歸類（關(guān)鍵）獲取附加信息查閱文獻(xiàn)回答提問隨訪咨詢者 6.用藥咨詢 醫(yī)師：提供新藥信息、合理用藥信息、藥物不良反應(yīng)、藥物配伍禁忌、相互作用、禁忌癥、參與藥物治療方案設(shè)計 護(hù)士：提供注射劑的劑量、用法、提示常用注射藥物的適宜溶媒、溶解或稀釋的容積、濃度和滴速、配伍變化 醫(yī)護(hù)人員、患者：提供關(guān)于藥品使用、儲存、運輸、攜帶包裝的方便性信息 7.藥物信息中心的管理 分類編目與索引管理五、用藥指導(dǎo) （一）必要性 在最大程度上提高患者藥物治療的作用，提高用藥依從性、有效性和安全性 減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率 指導(dǎo)合理用藥，優(yōu)化藥物治療方案 節(jié)約醫(yī)藥資源 在專業(yè)上和臨床醫(yī)師互補，為患者提供最具個體化的用藥方案，并保證方案正確得以實施 提高藥師在社會和公眾心目中的位置 （二）內(nèi)容和方法 1.內(nèi)容：注意事項、禁忌癥、服藥的適宜時間、適當(dāng)?shù)寞煶?、起效時間、過渡治療、潛在的不良反應(yīng)等 2.方法 取藥 閱讀處方及核對藥物 可推薦適宜的非處方藥 所有藥物應(yīng)保存在原始包裝中 對大多數(shù)藥物而言，在室溫中避免陽光直射的條件下可安全保存 儲存藥物 有些藥物需要冷藏保存，有些則不能冷藏（硝酸甘油） 與病人交談 不適宜將藥品放在浴室的藥品柜中，溫度和濕度變化對藥物產(chǎn)生不利影響 所有藥品都必須放在兒童不易拿到的地方 循環(huán)系統(tǒng)：有可能加快或減慢心率、引起水腫、升高或降低血壓 如果不良反應(yīng)輕微，可自行采取措施，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，但不要自己擅自停用處方藥物 呼吸系統(tǒng)：鼻腔呼吸不暢、嗓子干燥、氣短（心得安）、呼吸變慢 神經(jīng)系統(tǒng)：引起困倦或興奮、頭的陣痛、手指和腳趾的刺痛 消化系統(tǒng)：腹瀉、便秘、口干、口腔潰瘍、吞咽困難、燒心、惡心、嘔吐、食欲減退、腹部絞痛 藥物不良反應(yīng) 皮 膚：瘙癢、腫脹、皮疹、出汗、光敏感（四環(huán)素） 眼 睛：視覺模糊（地高辛） 耳 朵：眩暈、耳鳴，少數(shù)藥物的大劑量會造成聽覺的喪失 輕微不良反應(yīng)：血液、腎臟、肝臟 孕期及哺乳期用藥：應(yīng)與醫(yī)生商量，權(quán)衡利弊后再決定是否服用某種藥物 （三）藥品的正確使用方法藥物使用方法注意事項口服藥可先漱口，或用水濕潤一下，將藥片或膠囊放在舌的根部，喝水，咽下。有些粉狀藥物（消膽胺）需用液體混合完全后服用。給兒童服藥時刻將膠囊或藥品碾碎，倒在湯匙里，用蘋果汁或湯混勻再服用。（需咨詢醫(yī)生）外用藥滴耳劑頭側(cè)向一邊，患兒朝上，抓住耳垂拉向后上方使耳道變直（兒童則輕輕將耳垂向下及后方拉）不要將滴管觸及耳道的壁或邊緣，以免污染；保持耳朵側(cè)面朝上5到10秒，并一直抓住耳垂；滴耳前可將藥品放在手掌間滾動使藥液、達(dá)到身體溫度，以免對耳道產(chǎn)生刺激滴眼劑眼膏劑用前洗手，然后坐下或躺下，頭向后仰，用拇指和食指輕輕將下眼瞼向下拉，形成小囊，將滴眼瓶接近眼瞼但不要觸及，擠出規(guī)定量的藥液。使用眼膏時，擠出一定量眼膏使成線狀，滴入下眼瞼盡量不要眨眼，用一個手指輕輕按壓鼻側(cè)眼角1到2分鐘。藥膏管不要觸及眼角，閉上眼睛，并轉(zhuǎn)動幾次使藥膏分散。滴鼻劑噴鼻劑頭后仰，向鼻中滴入規(guī)定數(shù)量的藥液。頭不要后傾，將噴嘴插入鼻子，按壓噴霧器并同時吸氣。用前最好擤出鼻涕，滴瓶不奧接觸鼻粘膜，保存頭部向后傾斜5到10秒，同時輕輕用鼻吸氣2到3次。避免接觸鼻粘膜，抽出噴霧器時要始終按壓噴霧器，防止鼻粘膜中黏液和細(xì)菌進(jìn)入藥瓶，噴藥后輕輕用鼻吸氣2到3次。連續(xù)使用滴鼻劑和噴鼻劑，除非依照醫(yī)囑，否則不要多于2到3天。長期需使用滴鼻劑或噴鼻劑，同一容器不要超過一周。局部用軟膏或霜劑涂藥前將皮膚清洗、擦干，再按說明涂藥在皮膚上涂薄薄一層即可，有分泌物的破損處不要使用覆蓋物特殊劑型的使用方法局部用氣霧劑使用前震搖藥罐，使藥物顆粒能充分釋放不要再臉部或眼周使用氣霧劑直腸栓左側(cè)臥位并彎曲右膝，將栓劑尖端朝前推入直腸中天氣炎熱時栓劑易變軟，可將栓劑放入冰箱或涼水中，變硬后使用舌下片劑放在舌頭下面，閉上嘴服藥后至少5分鐘內(nèi)不要飲水，藥物溶解過程不要吸煙、進(jìn)食、嚼口香糖咽喉用含片讓藥物在口中溶解，不要咀嚼在藥物溶解后一段時間內(nèi)，不要吃東西或飲用任何液體。喉部噴霧劑張大嘴盡可能向口腔后部噴射透皮吸收貼膜劑貼于無毛發(fā)或者刮凈毛發(fā)的皮膚避開傷口陰道用軟膏和霜劑仰臥，將膝部提起，將給藥器盡可能深的插入陰道陰道用藥片和栓劑仰臥，將膝部提起，將給藥器盡可能深的插入陰道六、治療藥物監(jiān)測 1.治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM） 2.工作內(nèi)容 實驗室的工作內(nèi)容：血藥濃度的測定數(shù)據(jù)的處理對結(jié)果的解釋臨床藥代動力學(xué)研究 咨詢服務(wù)：向臨床提供合適的抽血時間、病人可接受的治療濃度范圍、影響所報告濃度的病理因素、藥代動力學(xué)參數(shù)和測定結(jié)果的精確度等 3.適應(yīng)范圍 治療指數(shù)低、毒性大的藥物：地高辛、鋰鹽、茶堿、氨基糖苷類抗生素及某些抗心律失常藥藥物 中毒癥狀容易和疾病本身的癥狀混淆的藥物：苯妥英中毒引起的抽搐與癲癇發(fā)作引起的抽搐不易區(qū)別；用地高辛控制心律失常，藥物過量也可引起心律失常 臨床效果不易被察覺的藥物：特別是那些用于預(yù)防某些慢性發(fā)作性疾病（癲癇）的藥物 具有非線性藥動學(xué)特征的藥物：苯妥英鈉、乙酰水楊酸、保泰松 心、肝、腎、胃腸道等臟器明顯受損的患者人 嬰幼兒及老年患者 長期用藥的慢性病患者 合并用藥可能出現(xiàn)相互作用的患者七、治療藥物評價 藥效學(xué)評價：對闡明藥物的作用機(jī)制至關(guān)重要生理因素：年齡、性別、妊娠、運動病理因素：肝腎功能、胃腸道功能、心血管功能等環(huán)境因素：晝夜時辰、大氣壓、季節(jié)、職業(yè)接觸其他因素：吸煙、飲酒、飲食、應(yīng)激狀態(tài)等 吸收速率常數(shù)Ka：表示藥物在應(yīng)用部位進(jìn)入體循環(huán)的速度。 藥動學(xué)評價 生物利用度F：表示藥物進(jìn)入體循環(huán)的速率和量。有效性評價 生物半衰期T1/2：表示藥物在體內(nèi)清除一半所需的時間。影響藥物代謝方式、消除過程的因素 藥劑學(xué)評價 病例選擇和分組臨床療效評價 療效觀察的實驗設(shè)計采用隨機(jī)、雙盲對照為宜 療效評價病例數(shù)的選擇 與已知藥物的對比最小成本分析法（cost-minimum analysis，CMA）成本效果分析法（cost-effectiveness analysis，CEA）成本效用分析法（cost-utility analysis，CUA）成本效益分析法（cost-benefit analysis，CBA） 安全性評價 實驗室評價、臨床評價 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價分類：定量研究、定性研究限定日劑量（defined daily does，DDD）：是某一特定藥物為治療主要適應(yīng)癥而設(shè)定的用于成人的平均日劑量。處方日劑量（prescribed daily dose，PDD）：是從代表性的粗放樣本中得出的日平均處方劑量。藥物利用指數(shù)：DUI=總DDD數(shù)/總用藥天數(shù) 處方用藥劑量的衡量方法 藥物利用研究藥劑學(xué)因素給藥方法與藥物效應(yīng)不良反應(yīng)因素藥物因素藥物利用的影響因素非藥物因素：依從性、國家醫(yī)療水平、國民健康意識等 定義：是指人們對于個人生活的滿意程度及對個人健康狀況的自我感覺。生命質(zhì)量評價 患者對藥物治療疾病效果的感覺如何評價內(nèi)容 患者在藥物治療后自體機(jī)能狀況如體力、活動能力、生活能力如何 患者在藥物治療后心理健康狀況和生理健康狀況如何 患者在藥物治療后的社會綜合能力如何 藥品質(zhì)量（效價）與療效的關(guān)系治療藥物品種的質(zhì)量評價 藥品質(zhì)量（生物利用度）與治療方案的關(guān)系 藥品質(zhì)量（生產(chǎn)工藝）與制劑配伍依從性的關(guān)系 藥品質(zhì)量（雜質(zhì)含量）與不良反應(yīng)的關(guān)系八、時辰藥理學(xué)及其臨床應(yīng)用 1.定義：時辰藥理學(xué)又稱時間藥理學(xué)，主要研究藥物效應(yīng)、藥物動力學(xué)和不良反應(yīng)與生物節(jié)律性的關(guān)系。 藥物吸收的時間性差異：人體對多數(shù)脂溶性藥物以早晨服用較傍晚服用吸收快，如硝酸異山梨醇酯早晨給藥其達(dá)峰時間顯著短于傍晚給藥。機(jī)體節(jié)律性對藥動學(xué)的影響 藥物分布的時間性差異：成人口服地西泮5mg，7a.m.給藥血藥濃度1h后達(dá)最高峰值，7p.m.給藥血藥濃度4h后達(dá)最高峰值 藥物代謝的時間性差異：吲哚美辛在3個不同時間（8 p.m.，8 a.m.，12n）服藥，其代謝產(chǎn)物甲基吲哚美辛在8 p.m.服后含量最高 藥物排泄的時間性差異：腎小球濾過率、腎血流量、尿pH和腎小管重吸收等腎功能具晝夜節(jié)律性，水楊酸傍晚給藥較早晨給藥排泄快 藥物劑量-反應(yīng)的晝夜節(jié)律 機(jī)體節(jié)律性對藥效學(xué)的影響 藥物劑量-血藥濃度的晝夜節(jié)律 藥物濃度-反應(yīng)的晝夜節(jié)律 利用時辰藥理學(xué)選擇最佳服藥時間 抗組胺劑賽庚啶在上午7a.m.效應(yīng)較慢較弱，但反應(yīng)時間較長，因此早晨給藥最合理 （根據(jù)藥物作用的時間規(guī)律、結(jié)合病人的生理和病理過程的節(jié)律） 心臟病人對洋地黃的敏感性以早晨4a.m.為最高，此時給藥可減少劑量但同樣可以達(dá)到應(yīng)有的作用 九、新藥注冊研究與新藥臨床試驗 藥學(xué)評價：臨床研究前全面開展原料藥和制劑的實驗室研究 期臨床試驗：原則上在健康志愿者中進(jìn)行，目的是確立人體對新藥的耐受程度，探求新藥在人體的動力學(xué)特征，為進(jìn)入期臨床試驗制定安全有效地給藥方案。新藥的評價 新藥的療效、適應(yīng)癥以及不良反應(yīng) 藥效學(xué)評價 期臨床試驗：詳細(xì)考察 病人中藥物動力學(xué)數(shù)據(jù)，研究劑量（或血藥濃度）與療效的關(guān)系，確定最適劑量臨床評價 與標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)療法或其他療法比較，確定新藥的優(yōu)點和缺點 期臨床試驗：擴(kuò)大的多中心臨床試驗，進(jìn)一步評價有效性、安全性 上市后再評價：對新藥的有效性和安全性進(jìn)行進(jìn)一步的社會性考察化學(xué)藥品注冊分類 臨床試驗要求1.未在國內(nèi)外上市銷售的藥品通過合成或者半合成的方法制得的原料藥及其制劑1.臨床試驗的病例數(shù)應(yīng)當(dāng)符合統(tǒng)計學(xué)要求和最低病例數(shù)要求。2.臨床試驗的最低病例數(shù)（試驗組）要求：期20-30例，期100 例，期300例，期為2000例。3.避孕藥的期臨床試驗應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定進(jìn)行；期臨床試驗 應(yīng)當(dāng)完成至少100對6個月經(jīng)周期的隨機(jī)對照試驗；期臨床試驗 完成至少1000例12個月經(jīng)周期的開放試驗；期臨床試驗應(yīng)當(dāng)充 分考慮該類藥品的可變因素，完成足夠樣本量的研究工作。天然物質(zhì)中提取或者通過發(fā)酵提取的新的有效單體及其制劑用拆分或者合成等方法制得的已知藥物中的光學(xué)異構(gòu)體及其制劑由已上市銷售的多組分藥物制備為較少組分的藥物新的復(fù)方制劑已經(jīng)在國內(nèi)上市銷售的制劑增加國內(nèi)外均為批準(zhǔn)的新的適應(yīng)癥2.改變給藥途徑且未在國內(nèi)外上市銷售的制劑3.已在國外上市銷售但尚未在國內(nèi)上市銷售的已在國外上市銷售的制劑及其原料藥，和（或）改變該制劑的劑型，但不改變給藥途徑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行藥代動力學(xué)研究和至少100對隨機(jī)對照臨床試驗。多個適應(yīng)癥的，每個適應(yīng)癥的病例數(shù)不少于60對。避孕藥應(yīng)當(dāng)進(jìn)行人體藥代動力學(xué)研究和至少500例12個月經(jīng)周期的開放試驗。屬于下列兩種情況的，可免于進(jìn)行人體藥代動力學(xué)研究：局部用藥，且僅發(fā)揮局部治療作用的制劑，不吸收的口服制劑已在國外上市銷售的復(fù)方制劑，和（或）改變該制劑的劑型，但不改變給藥途徑改變給藥途徑并已在國外上市銷售的制劑國內(nèi)上市銷售的制劑增加已在國外批準(zhǔn)的新適應(yīng)癥4.改變已上市銷售鹽類藥物的酸根、堿基（或者金屬元素），但不改變其藥理作用的原料藥及其制劑5.改變國內(nèi)已上市銷售藥品的劑型，但不改變給藥途徑的制劑1.口服固體制劑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生物等效性試驗，一般為18-24例。 2.難以進(jìn)行生物等效性試驗的口服固體制劑及其他非口服固體制劑，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臨床試驗，臨床試驗的病例數(shù)至少為100對。 3.緩釋、控釋制劑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行單次和。多次給藥的人體藥代動力學(xué)的對比研究和必要性的治療學(xué)相關(guān)的臨床試驗，臨床試驗的病例數(shù)至少為100對。 4.同一活性成分制成的小水針、粉針劑、大輸液之間互相改變的藥品注冊申請，給藥途徑和方法、劑量等于原劑型的藥物一致的，可以免予進(jìn)行臨床試驗。6.已有國家標(biāo)準(zhǔn)的原料藥或者制劑口服固體制劑應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生物等效性試驗，一般為18-24例。 需要用工藝和標(biāo)準(zhǔn)控制藥品質(zhì)量的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臨床試驗，至少100對十、藥物相互作用 藥物相互作用是指一種藥物因受聯(lián)合應(yīng)用其他藥物、食物或飲料的影響，其原來效應(yīng)發(fā)生的變化。包括效應(yīng)強度和作用性質(zhì)的變化。1.藥物配伍變化分類原因舉例可見配伍變化渾濁沉淀注射液溶媒組成改變（水性溶液或油性溶液相混）氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中，可析出氯霉素電解質(zhì)的鹽析作用兩性霉素B注射劑與氯化鈉注射液合用可發(fā)生鹽析作用而出現(xiàn)沉淀pH改變5%硫噴妥鈉10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中產(chǎn)生沉淀 ，是由于pH下降所致直接反應(yīng)普魯卡因與氯丙嗪或異丙嗪；頭孢菌素類與Ca2+、Mg2+等形成難溶性螯合物析出沉淀結(jié)晶變色由于化學(xué)作用產(chǎn)生新的有色產(chǎn)物所致酚類化合物水楊酸及其衍生物，以及含酚基的藥物如腎上腺素與鐵鹽發(fā)生絡(luò)合作用，或受空氣氧化都能產(chǎn)生有色物質(zhì)；異煙肼或維生素C與氨茶堿、多巴胺與苯妥英鈉等合用均可導(dǎo)致顏色改變不可見水解反應(yīng)效價下降乳酸根離子可加速氨芐西林的水解。氨芐西林在含乳酸跟的復(fù)方氯化鈉注射液中，4小時效價損失20%聚合變化氨芐西林1%（W/V）的儲備液，放置時間除發(fā)生變色、溶液變粘稠外，還可能形成沉淀，這是由于形成聚合物所致，頭孢噻啶等也有此現(xiàn)象其他影響配伍變化的因素：濃度、時間、溫度、氧氣或二氧化碳、光、混合順序、藥物本身的成分和純度等2.藥動學(xué)方面的相互作用影響因素舉例吸收消化道pH的改變四環(huán)素類、喹諾酮類、康唑類等藥物的吸收需要酸性條件，而堿性藥物、抗膽堿藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑等使胃腸道pH升高，影響前面藥物吸收，使其減效。消化道中吸附、螯合減少藥物吸收活性炭、白陶土、非吸收性抗酸藥等可吸附許多藥物而使之降效；考來烯胺是一種陽離子型樹脂，可吸附陰離子型及弱酸性藥物：甲狀腺素、華法林、地高辛等； 一些金屬離子（鈣、鎂、鋁、鉍、鐵、鋅等鹽）可與一些藥物（四環(huán)素類、青霉胺等）形成螯合物，使藥物不能吸收胃動力促胃動力藥（甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利）可使地高辛和核黃素加速通過十二指腸和小腸而減少吸收，抗膽堿藥則可增加這兩種藥物的吸收。食物空腹服藥可使藥物迅速進(jìn)入腸道，利于吸收，如口服抗生素（青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)脂類）；脂溶性強的藥物餐后吸收良好：抗生素酯化物、灰黃霉素、維生素B2等；餐后服用地高辛、核黃素可緩慢通過消化道（十二指腸、小腸上端）增加吸收分布與血漿蛋白結(jié)合力保泰松可占據(jù)清蛋白分子上的結(jié)合點，使華法林的結(jié)合率降低，游離華法林的水平上升，可發(fā)生出血危險代謝酶誘導(dǎo)相互作用（使聯(lián)合應(yīng)用的藥物加速代謝而提前失效，對于前體藥物，則可使其加速轉(zhuǎn)化為活性物使療效提前）受影響的藥物相互作用 誘導(dǎo)劑口服抗凝血藥作用降低氨魯米特、格魯米特、巴比妥類、卡馬西平、氯醛比林、安替比林、利福平口服避孕藥作用降低可致突破性出血和避孕失敗巴比妥類、苯妥英、卡馬西平、撲米酮、利福平皮質(zhì)激素作用降低氨魯米特、巴比妥類、苯妥英、卡馬西平、撲米酮、利福平氟哌啶醇作用降低吸煙噴他佐辛陣痛作用降低吸煙苯妥英作用降低致癲癇發(fā)作利福平茶堿作用降低巴比妥類、利福平、吸煙酶抑制相互作用（使聯(lián)合應(yīng)用的藥物的代謝減慢，藥物在體內(nèi)的濃度高于正常而致效應(yīng)增強）受影響的藥物作用結(jié)果酶抑制類型/酶抑制劑乙醇血乙醛濃度升高至二硫侖反應(yīng)抑制乙醛脫氫酶/氯磺丙脲、頭孢哌酮、二硫侖、甲硝唑口服抗凝血劑抗凝作用加強，可致出血抑制藥物氧化代謝/甲硝唑、保泰松、苯磺唑酮硫唑嘌呤藥物血濃度升高，毒性顯著增強抑制黃嘌呤氧化酶/別嘌醇咖啡因咖啡因血濃度上升，顯示毒性CYP1A2酶相關(guān)的咖啡因去甲基代謝受抑/依諾沙星、羥乙桂胺苯妥英苯妥英血濃度上升，顯示毒性CYP2C9酶受抑/氯霉素、異煙肼甲苯磺丁脲降糖作用加強，可出現(xiàn)低血糖CYP2C9酶受抑/氯霉素、保泰松含酪胺的食物血壓上升單胺氧化酶抑制劑排泄受影響藥物干擾藥物結(jié)果青霉素類、頭孢菌素類丙磺舒受影響的藥物血藥濃度升高，某些藥物可出現(xiàn)毒性氨苯砜、萘啶酸PAS、吲哚美辛甲氨蝶呤水楊酸鹽及某些其他非甾體抗炎藥受影響的藥物血藥濃度升高可出現(xiàn)嚴(yán)重毒性格列本脲保泰松降糖作用加強并延長醋酸已脲甲苯磺丁脲3.藥效學(xué)方面的相互作用 是指兩種藥物對機(jī)體內(nèi)同一系統(tǒng)或同一靶點（受體、通道、酶等）共同作用而發(fā)生的藥效學(xué)變化，表現(xiàn)為相加、協(xié)同、拮抗。A藥B藥相互作用結(jié)果相加或協(xié)同（相加的藥效約等于兩者的總和，協(xié)同即兩藥的共同作明顯超過兩者相加的強度）氨基糖苷類阿司匹林、紅霉素、奎尼丁、呋塞米耳毒性增強頭孢菌素類注射劑、右旋糖酐腎毒性增強肌松藥氨基糖苷類、鎂鹽、氯唑沙宗、美索巴莫神經(jīng)肌肉抑制加深，呼吸恢復(fù)延遲甲氨蝶呤甲氨芐啶骨髓抑制加重鉀鹽氨苯蝶啶可致高鉀血癥拮抗作用（拮抗可治療作用降低，但不良反應(yīng)拮抗則有利于藥物的安全利用）口服抗凝血藥維生素K抗凝作用減弱甘珀酸螺內(nèi)酯甘珀酸的潰瘍愈合作用抵消降糖藥皮質(zhì)激素降糖作用被抵消氯丙嗪苯海索B藥可解除A藥的椎體外系反應(yīng)，但兩藥的抗膽堿作用相加鎮(zhèn)靜藥咖啡因作用抵消十一、藥物不良反應(yīng)1. 藥物不良反應(yīng)的定義：是指在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)解生理功能過程中，人接受正常劑量的藥物時出現(xiàn)的任何有傷害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。強調(diào)所要監(jiān)測的藥物不良反應(yīng)在“正常用量、正常用法”下出現(xiàn)。2. 藥物不良反應(yīng)的分類分類特點舉例發(fā)生原因及臨床特征病因?qū)W分類A劑量相關(guān)性不良反應(yīng)，由藥物本身或其代謝物所引起，為固有藥理作用增強和持續(xù)所致。1. 與藥物的常規(guī)藥理作用密切相關(guān)2. 劑量相關(guān)，即反應(yīng)的是否發(fā)生和其嚴(yán)重程度與劑量或血藥濃度的高低直接相關(guān)。3. 具有可預(yù)見性4. 本反應(yīng)的發(fā)生率高，死亡率相對較低過度作用由于藥物本身作用所引起，降低藥物的劑量可以減輕或避免副作用降低藥物的劑量可以減輕或避免副作用毒性停止用藥并進(jìn)行治療，毒性反應(yīng)可逐漸消退首劑效應(yīng)有些藥物本身作用較強烈，可根據(jù)病情逐漸加大到一般治療劑量停藥反應(yīng)長期使用某些藥物使機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)，采取逐漸減量的辦法來過渡而達(dá)到完全停藥后遺作用有些藥物造成器質(zhì)性損害，雖停藥但癥狀仍不消失繼發(fā)反應(yīng)因藥物誘發(fā)的反應(yīng)菌群失調(diào)腸道或其他體腔內(nèi)的正常菌群受到抑制，致使非正常菌群得以大量繁殖二重感染在一種感染的治療過程中又發(fā)生另一種微生物感染，因使用抗菌藥所誘發(fā)B劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)，與用藥者體質(zhì)相關(guān)1.與常規(guī)的藥理作用無關(guān)，用常規(guī)毒理學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)，難以預(yù)測 2.反應(yīng)的發(fā)生與劑量無關(guān)（對不同的個體來說，劑量與不良反應(yīng)的發(fā)生無關(guān)；對同一敏感個體來說，藥物（抗體）的量與反應(yīng)強度相關(guān)）3.發(fā)生率較低，死亡率相對較高變態(tài)反應(yīng)亦稱藥物過敏反應(yīng)，由抗原抗體相互作用引起，與藥物的藥理作用無關(guān)特異質(zhì)反應(yīng)由于遺傳因素機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)，為患者先天性代謝紊亂表現(xiàn)的特殊形式C非特異性的不良反應(yīng)1.發(fā)生率高 2.用藥與反應(yīng)發(fā)生沒有明確的時間關(guān)系3.潛伏期較長 4.反應(yīng)不可重現(xiàn)致畸、致癌致突變病理學(xué)分類功能性改變多是暫時性的，停藥后能迅速恢復(fù)正常，無病理組織變化器質(zhì)性改變炎癥型最常見，與免疫機(jī)制有關(guān)，如藥疹增生型可能為過敏反應(yīng)，苯妥英鈉可引起牙齦增生、水腫、壓迫時出血發(fā)育不全型四環(huán)素類可與新形成的骨牙中所沉積的鈣結(jié)合，使幼兒乳牙釉質(zhì)發(fā)育不全及黃色沉著萎縮或壞死型皮質(zhì)激素注射可使局部皮膚發(fā)生萎縮變化血管及血管栓塞型血管型藥物性變態(tài)反應(yīng)常見于血管神經(jīng)性水腫發(fā)生的個體，血管造影劑可引起血管栓塞三致型致畸、致癌、致突變3.不良反應(yīng)的誘發(fā)因素藥物本身藥理作用引起 以治療作用為基礎(chǔ)，藥物本身藥理作用引起的不良反應(yīng) 藥物本身獨有的不良反應(yīng) 中間產(chǎn)物引起 藥物因素 在生產(chǎn)和儲存過程中產(chǎn)生的雜質(zhì)或輔料和添加劑引起 藥物儲存中分解之有毒