內科學-肝硬化ppt課件

肝硬化（HepaticCirrhosis）成都市第三人民醫(yī)院史維教授研究生導師,肝硬化定義：各種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為組織學特征的進行性慢性肝病。,肝切面：被圓形或近圓形的島嶼狀結節(jié)代替，結節(jié)周圍灰白色結締組織間隔包繞。,臨床特點：早期無明顯癥狀，進展緩慢，晚期因肝臟硬化、肝小葉及血管解剖結構破壞，出現以肝功能損害和門靜脈高壓為特征的臨床表現，出現多種嚴重并發(fā)癥。,【病因】我國以病毒性肝炎為主；歐美以酒精性肝硬化為多,（一）病毒性肝炎（virushepatitis）乙型病毒性肝炎（HBV）最常見，是我國肝硬化發(fā)病主要病因，或與丙型和丁型病毒性肝炎重疊感染；次為丙型肝炎感染。甲型及戊型肝炎病毒一般不發(fā)展肝硬化。,乙肝碎片狀壞死病理,大結節(jié)型肝硬化,（二）、酒精長期大量飲酒所致，為肝硬化發(fā)病第二大主要病因，導致肝細胞損害、脂肪肝及肝纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化。合并病毒感染、營養(yǎng)不良及藥物損害增加肝硬化發(fā)生風險。,小結節(jié)型肝硬化,（三）、膽汁淤積任何原因引起肝內外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積都可發(fā)生膽汁性肝硬化；原因是長期膽汁排泄不暢，高濃度膽酸和膽紅素對肝細胞毒性作用所致?？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性。,原發(fā)性膽汁性肝硬化,（四）、循環(huán)障礙肝靜脈或下腔靜脈阻塞（Budd-Chiarisyndrome）、慢性心功能不全及縮窄性心包炎使肝臟長期瘀血、缺氧，肝細胞變性及纖維化瘀血性肝硬化。,慢性淤血檳榔肝切面,（五）、藥物或化學毒物長期服用損傷肝臟的有毒藥物和接觸化學毒物引起中毒性肝炎，演變?yōu)楦斡不?肝壞死大體,（六）、免疫紊亂:自身免疫性肝炎及多種累及肝臟的風濕免疫性疾病導致肝硬化。,（七）、寄生蟲感染:血吸蟲（蟲卵沉積在門靜脈分支，被巨噬細胞吞噬后形成纖維結節(jié)，使門靜脈狹窄閉塞，門脈高壓為突出特征的肝硬化）；,華枝睪吸蟲（寄生于肝內外膽管，導致膽道梗阻及炎性反應、肝硬化）,（八）、遺傳和代謝性疾病遺傳或先天性酶缺陷疾病，導致一些物質不能正常代謝而沉積肝臟，導致肝細胞壞死和結締組織增生-肝硬化。肝豆狀核變性(Wilson??；銅)；血色?。╤emochromatosis；鐵）；1抗胰蛋白酶缺乏癥等。,血色病肝、胰腺、淋巴結大體標本及病理,（九）、營養(yǎng)障礙長期營養(yǎng)不足或不均衡、各種慢性疾病導致消化不良、肥胖或糖尿病等導致脂肪肝，可能發(fā)生肝硬化。,脂肪肝大體,（十）、原因不明隱原性肝硬化（約510）；首先應仔細找尋可能的病因；,正常肝小葉結構,假小葉形成,發(fā)病機制及病理肝硬化特征：肝細胞壞死、再生、肝纖維化、肝內血管增殖、循環(huán)紊亂。,肝竇毛細血管化星狀細胞激活膠原合成增加、降解減少沉積于Disse間隙，間隙增寬；肝竇內皮細胞基底膜形成，內皮細胞窗孔變小消失，形成彌漫性屏障；肝細胞表面絨毛變平、屏障形成，肝竇到肝細胞的供養(yǎng)和轉運物質受阻，干擾肝細胞代謝、合成功能障礙，肝竇狹窄，血流受阻，肝細胞缺氧及養(yǎng)料供給障礙，導致肝功能不全。,肝硬化組織病理特征損傷與修復反復交替，匯管區(qū)及肝包膜增生的纖維索向肝小葉中央靜脈延伸，分割肝小葉、包繞再生結節(jié)，形成假小葉(由再生肝細胞結節(jié)及殘存肝小葉構成，內含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈；不可逆)，門靜脈、肝靜脈、肝動脈血管三系血管間扭曲、閉塞、吻合支形成，肝內血循環(huán)結構紊亂，血流阻力增加，形成門靜脈高壓病理基礎，加重肝細胞營養(yǎng)障礙；肝功能不全和門靜脈高壓相互作用促進肝硬化發(fā)展。,【臨床表現】起病隱匿，發(fā)展緩慢，大致分為肝功能代償期和失代償期（一）.代償期肝硬化：缺乏特異性，部分病人呈隱匿性過程。（1）癥狀：較輕，缺乏特異性。（2）體檢：營養(yǎng)狀況一般，肝臟輕度腫大，質地結實或偏硬、脾臟可增大。（3）肝功能檢查：正?；蜉p度異常。,（二）.失代償期出現肝功能減退和門靜脈高壓癥為主的兩類臨床表現。,1.肝功能減退的臨床癥狀（1）消化道癥狀：食欲減退、惡心、腹脹、腹瀉、腹痛等。胃腸淤血、消化吸收障礙、腸道菌群失調。（2）營養(yǎng)不良：乏力、消瘦、精神不振、衰弱、下肢浮腫等。（3）黃疸：皮膚、鞏膜、小便，肝細胞性黃疸。,（4）出血和貧血：牙齦出血、鼻衄、皮膚粘膜紫斑和出血點，凝血因子減少、脾功能亢進、毛細血管脆性增加。（5）內分泌失調：肝臟是多種激素代謝器官，激素本身也參與肝臟疾病過程：性激素（男性乳房發(fā)育、性功能減退、女性閉經不孕、蜘蛛痣、肝掌）、腎上腺皮質功能（肝病面容）、抗利尿激素（腹水、水腫）、甲狀腺激素等。,（6）不規(guī)則低熱（對致熱因子滅活降低、繼發(fā)感染）（7）低蛋白血癥（水腫、腹水）,肝病面容,皮膚鞏膜黃染,出血傾向,男性乳房發(fā)育,蜘蛛痣,肝掌,水腫,2.門靜脈高壓（portalhypertension）：導致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大、脾功能亢進、肝腎綜合征、肝肺綜合癥等，是推動肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，本病主要死因之一。,（1）腹水（ascites）：肝功能減退和門靜脈高壓共同結果，失代償期突出表現。腹脹、大量腹水可出現蛙腹、臍疝，壓迫橫膈導致呼吸困難和心悸。,腹水形成機制：1）門靜脈壓力增高：靜水壓增高、組織液吸收減少（決定性因素）2）有效血容量不足、腎血流量減少、腎素-血管緊張素激活、腎小球濾過率降低、排鈉排尿減少3）低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓降低（重要因素）4）肝臟對醛固酮及抗利尿激素滅能作用減弱5）肝淋巴液滲漏,（2）門體側支循環(huán)開放：肝內分流：肝內門靜脈與肝靜脈交通支；肝外分流：門靜脈不經肝臟，通過新生血管及正常閉合的門腔靜脈交通支重新開放，經腔靜脈直接回右心。,食道胃底交通支,直腸下端肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,脾腎交通支,食道靜脈曲張,胃底靜脈曲張,門脈高壓性胃病,胸腹壁靜脈曲張,胸腹壁靜脈曲張,臍周靜脈突起形成水母頭狀,直腸痔靜脈曲張,門靜脈高壓代償性開放使側枝循環(huán)開放，導致曲張靜脈大出血；肝細胞對各種物質攝取、代謝、降解作用不能正常進行；毒素等直接通過門靜脈進入體循環(huán)，引發(fā)各種病理生理改變，如肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及藥物半衰期延長，門靜脈血流緩慢可致門靜脈血栓形成。,（3）脾大、脾功能亢進：脾靜脈回流阻力增加，脾臟淤血腫大；腸道直接進入體循環(huán)的抗原物質刺激脾臟巨噬細胞增生，導致脾功能亢進、脾大；脾亢導致白細胞、紅細胞、血小板降低（感染、出血）,脾腫大及脾功能亢進(splenomegaly),（一）上消化道出血（最常見的并發(fā)癥）1、食管胃底靜脈曲張出血（esophagealgastricvaricealbleeding，EGVB）：大量嘔血、血便、休克；2、消化性潰瘍（急性出血性糜爛性胃炎？）：淤血致上皮屏障功能受損；3、門脈高壓性胃?。╬ortalhypertensivegastropathy）：毛細血管擴張淤血、滲血；,【并發(fā)癥】,食管,食道靜脈曲張出血,十二指腸球部潰瘍出血,門靜脈高壓性胃病,（二）膽石癥：可能增加,（三）感染：腸粘膜屏障功能降低，細菌進入血液循環(huán)；作為重要免疫器官的肝臟嚴重受損使細胞免疫功能破壞；脾功能受損；代謝紊亂使抵抗力降低。1、自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）：非腹腔內臟器感染引發(fā)的急性細菌性腹膜炎，多為革蘭陰性桿菌感染（癥狀、體征、化驗）；2、膽道感染；3、肺部、腸道及尿路感染：抗生素使用、抵抗力下降,（四）門靜脈血栓形成、海綿樣變門靜脈內血流緩慢可致血栓形成，加重門脈高壓和腹水程度，慢性形成癥狀不明顯，急性發(fā)展導致明顯癥狀和并發(fā)癥；門靜脈海綿樣變門靜脈部分或完全阻塞后形成細小血管網；,門靜脈血栓形成,海綿樣變,（五）電解質和酸堿平衡紊亂攝入及醫(yī)療因素導致低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，加重病情、誘發(fā)并發(fā)癥。,（六）肝腎綜合征腎臟無實質病變，因門脈高壓、內臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量減少、多種擴血管物質不能被肝臟滅活、腎臟灌注不足出現的腎功能障礙。（頑固性腹腔積液基礎上出現少尿（400ml/天）、無尿以及惡心，尿鈉濃度低，肌酐及尿素氮升高等氮質血癥臨床表現（功能性腎衰竭；1型急進性，2型緩進展）。診斷標準：1、肝硬化合并腹水；2、血清肌酐升高；3、停利尿劑、白蛋白擴容后肌酐沒有改善；4、排除休克；5、近期沒有應用腎毒性或擴血管藥物治療；6、排除腎實質疾病。預后差。,（七）肝肺綜合征定義：排除原發(fā)心肺疾病后，具有嚴重肝病、肺內血管擴張和動脈血氧合成功能障礙（低氧血癥）組成的三聯征。臨床表現為肝硬化伴呼吸困難、低氧血癥，預后較差。（診斷依據：PaO211g/L提示腹腔積液由肝硬化門脈高壓所致）。,12、門靜脈測壓：評價藥物降門脈壓力療效金標準（正常值10mmHg為門靜脈高壓。）。,A級=10分,肝硬化Child-Pugh分級,【鑒別診斷】：（一）與腹水和腹部膨隆疾病鑒別：結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、尿毒癥、腹腔內腫瘤、巨大卵巢囊腫。（二）與肝脾腫大的疾病鑒別：慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病、某些累及肝的代謝性疾病和血液病等。,（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別：1、上消化道出血與消化性潰瘍、賁門粘膜撕裂傷、胃癌鑒別；2、肝性腦病與低血糖、酮癥酸中毒、尿毒癥鑒別；3、肝腎綜合征與腎臟疾病鑒別；4、肝肺綜合癥與肺部疾病鑒別；,無逆轉肝硬化治療方法；代償期：對病因進行治療，保護肝功能，預防肝癌，延長代償期。失代償期：改善肝臟功能、對癥治療、防治并發(fā)癥、延緩對肝移植需求。,【治療】,（一）保護改善肝功能：1、去除減輕病因（1）抗HBV治療：阿德福韋、恩替卡韋、替米夫定、拉米夫定等，失代償期應長期給與口服核苷類抗HBV治療，不用干擾素。（2012亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識：初治患者可采用常規(guī)干擾素510MU，每周3次IB或Peg-IFN-2a180g或Peg-IFN-a2b11.5g/Kg，每周1次（A）；或恩替卡韋0.5mg，每日1次（A）；或替諾福韋300mg，每日1次（A）；或阿德福韋10mg，每日1次（B）；或替比夫定600mg，每日1次（B）；或拉米夫定100mg，每日1次（B）。也可選用胸腺素1.6mg，每周2次，（B）。恩替卡韋和替諾福韋是優(yōu)先推薦的選擇。）,（2）抗HCV治療：適用于代償期，聚乙二醇干擾素+利巴韋林；失代償期不宜。（3）針對其他病因治療：禁酒、解除膽道梗阻等2、避免損傷肝臟藥物：3、維護腸內營養(yǎng)：對維護肝功能、防止腸源性感染重要，給與營養(yǎng)豐富、富含維生素的易消化食物，有肝性腦病者限制蛋白質攝入。,4、保護肝細胞：護肝藥物雖有一定藥理學基礎，普遍缺乏循證醫(yī)學證據，過多使用加重肝臟負擔。熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等,（二）門靜脈高壓癥及并發(fā)癥治療1、腹水的治療（1）限制鈉、水攝入：每日攝人食鹽氯化鈉1.22.Og，入水量1000mld以內，有稀釋性低鈉血癥，限水在500mld以內。（2）利尿：足量（據尿量確定藥物劑量）、間斷（服藥5天，間斷35天）、聯合（排鉀與保鉀藥物聯合）、酌情輸注白蛋白；利尿治療以每一天體重減輕不超過O.5kg為宜，注意利尿副作用水電解質紊亂、腎功能惡化、肝性腦病等并發(fā)癥。（頑固性腹水：大劑量利尿劑缺少反應，治療性腹腔穿刺放腹水后腹水迅速增加）,（3）經頸靜脈肝內門體分流術(transjugularintrahepaticportosystemicshunt;TIPS)在肝內門靜脈與肝靜脈主要分支間安置支架，建立分流通道，有效降低門靜脈壓力，增加腎臟血液灌注，顯著減少腹水；創(chuàng)傷小，安全性高，適用于食管靜脈曲張大出血和頑固性腹水；易誘發(fā)肝性腦病。,經頸靜脈門體分流術（TIPS）,（4）排放腹水加輸注白蛋白或血漿：用于失去TIPS應用指征的頑固性腹水（肝性腦病、肝腎綜合征）,（5）自發(fā)性細菌性腹膜炎治療：強調早期、足量應用抗菌藥物。選用肝毒性小、主要針對革蘭氏陰性桿菌并兼顧陽性球菌抗生素，療程2周。保持大便通暢、維護腸道菌群、控制腹水。,2、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療及預防：（1）一級預防：針對已有食管胃底靜脈曲張尚未出血者，病因治療、抑制胃酸藥物治療、非選擇性受體拮抗劑降低門靜脈壓力、內鏡結扎治療等；（2）二級預防：針對已發(fā)生過食管胃底靜脈曲張出血者，防止再出血：TIPS、內鏡下曲張靜脈套扎或硬化劑注射、脾動脈栓塞、外科分流術或斷流術、降低門靜脈壓力藥物治療（非選擇性受體拮抗劑、加壓素或垂體后葉素、生長抑素及其長效制劑）、抑制胃酸藥物治療；（3）監(jiān)護、抗休克治療：禁食、靜臥、加強監(jiān)護、迅速補充有效血容量，預防并發(fā)癥。,三腔管壓迫止血,內鏡硬化劑注射治療：,內鏡下注射硬化劑或套扎：,abc內鏡下組織黏合劑注射治療胃底靜脈曲張a：胃底靜脈曲張b：注射組織黏合劑c：治療6個月后復查,內鏡下套扎治療（endoscopebandligation,EBL）能有效預防食管曲張靜脈首次出血,（3）其他并發(fā)癥治療1、膽石癥：盡量避免手術2、感染：肺炎、膽道感染、腸道感染等首選第三代頭孢菌素經驗性治療，廣譜。足量、肝腎毒性??；培養(yǎng)出病菌根.據藥敏實驗選擇窄譜抗生素。3、門靜脈血栓形成：抗凝治療、溶栓治療、TIPS、手術。,4、肝硬化低鈉血癥：限