流行病學實驗性研究VIP

綜合康復護理模式在老年性癡呆患者中的應用研究目的：探討老年性癡呆患者的康復護理模式。方法：選自我院60例輕、中度老年性癡呆患者隨機分成觀察組和對照組各30例，觀察組給予綜合康復護理，對照組給予常規(guī)護理。采用簡易智力量表（MMSE）、常識-記憶-注意測驗量表（IMCT）和日常生活活動量表（ADL）對兩組進行量表的評定，3個月為一個周期，共4個周期。結(jié)果：MM8E、IMCT和ADL在兩組得分均有統(tǒng)計學差異（P0.05或P001）。結(jié)論：綜合康復訓練護理摸式可以提高老年性癡呆患者的整體智力、認知水平和生活活動能力，值得推廣應用。,1.以上的課題研究屬于哪種流行病學研究方法？是觀察法？實驗法？數(shù)理法？2.該課題研究的對象是怎樣分組的？屬于成組設(shè)計還是配對設(shè)計？3.該課題研究是否設(shè)有對照？屬于什么類型的對照？,教學大綱1.掌握實驗流行病學的概念，類型2.熟悉實驗流行病學的特點、原則、優(yōu)缺點。3.了解實驗流行病學研究的設(shè)計及實施。,第三節(jié)實驗性研究,一、概述,1.定義：流行病學實驗研究又稱為實驗流行病學，是指研究人員按照隨機化的原則，將研究對象隨機分為實驗組和對照組，然后實驗組給予某種實驗措施，對照組不給予這種實驗措施，通過隨訪觀察一段時間后，再對實驗組及對照組的觀察結(jié)局進行比較，并據(jù)此得出結(jié)論。,第三節(jié)實驗性研究,2.流行病學實驗研究特點,研究對象必須是來自一個總體的抽樣人群；設(shè)立對照；研究對象分組遵循隨機化原則；干預措施是人為施加的；屬于前瞻性研究，即由“因”及“果”的研究。,實驗性流行病學研究的基本原則對照的原則：設(shè)立對照是為了比較，使研究有比較的基礎(chǔ)。隨機化的原則：研究對象必須隨機地分配到實驗組或?qū)φ战M，兩組對象必須要有可比性盲法的原則：研究者或者研究對象不明確干預措施的分配。,3.主要類型根據(jù)研究目的和研究對象分為臨床試驗、現(xiàn)場試驗和社區(qū)試驗三種類型臨床試驗（clinicaltrial）以病人個體為單位進行分組并施加干預措施，用于評價藥物或治療方案的效果，也還可用于觀察藥物的不良反應。,現(xiàn)場試驗（fieldtrial）在某一特定的環(huán)境下，以自然人群為研究對象，干預措施實施的基本單位是個體，常用于評價疾病預防措施的效果。社區(qū)試驗（communitytrial）以社區(qū)人群整體為干預單位，常用于評價不易落實到個體的干預措施的效果。,現(xiàn)場試驗：凍干水痘減毒活疫苗的安全性和保護性效果研究,選取5000名未患過水痘、流行性腮腺炎等傳染病，未接種過水痘、麻疹等疫苗，無接種禁忌癥的3-9歲的兒童，將其隨機分為兩組，實驗組接種新疫苗-凍干水痘減毒活疫苗，對照組接種MM聯(lián)合疫苗，比較兩組水痘發(fā)病率。,社區(qū)試驗：社區(qū)干預對高血壓和腦卒中預防效果的評價,在北京、哈爾濱、長春、鄭州、長沙、銀川6城市選擇2個不相鄰、人口約為1萬人的社區(qū)，分別為干預社區(qū)和對照社區(qū)，對社區(qū)中的居民進行危險因素的基線調(diào)查、體格檢查。調(diào)查后，對干預社區(qū)采取綜合干預措施（包括醫(yī)生定期對高危人群的管理治療，健康教育)，對照社區(qū)不予干預措施。結(jié)果評價：比較兩個社區(qū)研究對象的血壓、BMI的變化，高血壓患病率、腦卒中的患病率。,4.主要用途驗證假設(shè)評價疾病防治效果,二、研究設(shè)計與實施,（一）研究對象的選擇遵循原則：對欲施加的干預措施有效的人群，如某病的易感人群；干預對其無害的人群，如老年人、兒童和孕婦等不應作為新藥臨床試驗的研究對象；預期發(fā)病率較高的人群，如某病的高危人群；能將實驗堅持到底以及依從性好的人群。,（二）確定實驗現(xiàn)場現(xiàn)場人群流動性小，要相對穩(wěn)定，并要有足夠的數(shù)量可以滿足研究樣本量；研究的疾病在該地區(qū)要有較高的發(fā)病率；研究某種疫苗的免疫效果時，應選擇近期內(nèi)未發(fā)生過該病流行的地區(qū)；實驗地區(qū)要有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件和較完善的疾病登記報告制度等。,（三）確定樣本含量（四）設(shè)立對照標準療法對照（或稱陽性對照）：如最常用的療法安慰劑對照（或稱陰性對照）：無藥理作用的物質(zhì)，如生理鹽水。交叉對照：如甲組先用試驗藥，過一段后再用對照藥，而乙組的用藥順序是相反的。互相對照：自身對照（前后對照）：治療前與治療后的比較歷史對照：與前人的研究，歷史的研究比較空白對照：對照組不接受任何處理,（五）隨機化分組：包括隨機抽樣和隨機分配。（六）盲法的應用：能有效地減少或消除由于研究者和研究對象主觀因素所產(chǎn)生的觀察性偏倚。單盲：研究對象不知分組情況。雙盲：研究對象、觀察者不知分組情況。三盲：研究對象、觀察者、資料收集處理者不知分組情況。,四、優(yōu)缺點,（一）優(yōu)點流行病學實驗研究遵循隨機化原則，將研究對象隨機分配到實驗組和對照組，提高了兩組可比性。實驗流行病學研究為前瞻性研究，不存在回憶偏倚，檢驗假設(shè)的能力強于隊列研究。有助于了解疾病的自然史。,（二）缺點對實驗設(shè)計及實驗條件的要求較高，難度較大。由于研究對象所處的環(huán)境、狀況、條件等收到人為控制，因而可能影響實驗結(jié)果的外推。有時會涉及醫(yī)學倫理道德問題。流行病學實驗研究由于隨訪觀察時間較長，因此失訪難以避免。,綜合康復護理模式在老年性癡呆患者中的應用研究目的：探討老年性癡呆患者的康復護理模式。方法：選自我院60例輕、中度老年性癡呆患者隨機分成觀察組和對照組各30例，觀察組給予綜合康復護理，對照組給予常規(guī)護理。采用簡易智力量表（MMSE）、常識-記憶-注意測驗量表（IMCT）和日常生活活動量表（ADL）對兩組進行量表的評定，3個月為一個周期，共4個周期。結(jié)果：MM8E、IMCT和ADL在兩組得分均有統(tǒng)計學差異（P0.05或P001）。結(jié)論：綜合康復訓練護理摸式可以提高老年性癡呆患者的整體智力、認知水平和生活活動能力，值得推廣應用。,1.以上的課題研究屬于哪種流行病學研究方法？是觀察法？實驗法？數(shù)理法？2.該課題研究的對象是怎樣分組的？屬于成組設(shè)計還是配對設(shè)計？3.該課題研究是否設(shè)有對照？屬于什么類型的對照？,母嬰床旁護理模式的臨床效果探索,方法：將120名產(chǎn)婦分為實驗組及對照組各60人，對照組按傳統(tǒng)護理模式護理，而實驗組實施母嬰床旁護理模式(各項護理操作及健康教育由?？谱o士在床旁完成)。出院前統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦健康教育知識、護理技能掌握情況，調(diào)查產(chǎn)婦及家屬對護理工作的滿意度。,結(jié)論采用母嬰床旁護理模式可以提高護理工作滿意度及護理工作質(zhì)量，同時讓產(chǎn)婦、家屬掌握母嬰保健知識與保健技能，提高了母嬰生活質(zhì)量。,結(jié)果實驗組產(chǎn)婦健康教育知識達標率及新生兒護理技能掌握情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p0.05)；實驗組產(chǎn)婦及家屬對護理工作滿意度也明顯高于對照組(P0.05)。,護理模式與產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)性研究,目的探討產(chǎn)科護理模式與產(chǎn)后抑郁癥相互關(guān)系。方法對觀察組218例實施以產(chǎn)婦為中心的護理模式，努力改善產(chǎn)婦的社會心理因素，對照組218例實施傳統(tǒng)護理模式，比較兩組產(chǎn)婦的社會心理因素，將兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率進行比較。結(jié)果以產(chǎn)婦為中心的產(chǎn)科護理模式，產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率為5.5%，對照組發(fā)病率18.3%，經(jīng)統(tǒng)計學分析，P0.01，差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論以產(chǎn)婦為中心的護理模式與傳統(tǒng)的護理模式相比，更能改善產(chǎn)婦的社會心理因素，明顯降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率。,流行病學的目的是預防疾病。為了達到這個目的，我們有必要首先了解疾病是怎樣發(fā)生的。只有了解疾病發(fā)生的原因，才能對疾病做出正確的診斷和有效的治療，才能有效預防和控制疾病。,第十八章病因探索,教學大綱要求,1.掌握病因的概念及與因果關(guān)系推斷標準。2.熟悉病因模型、病因研究方法，Mill準則。3.了解病因概念的發(fā)展過程,第一節(jié)病因概念,一、病因的定義病因定義的發(fā)展,鬼神、上帝、天意,金,木,水,火,土,人,活的傳染物,Lilienfeld病因定義,唯心主義病因論（迷信階段）,樸素唯物主義,生物學病因的萌芽,病因定義的發(fā)展,病原微生物,單一病因說,多病因說,單一病因?qū)W說,多病因?qū)W說,德國19世紀著名細菌學家發(fā)現(xiàn)炭疽菌和結(jié)核菌1905年獲得醫(yī)學諾貝爾獎,RobertKoch(1852-1885）,Koch法則,每一例病人體內(nèi)都可以通過純培養(yǎng)分離到該病原體；在其他疾病患者中沒有發(fā)現(xiàn)該病原體；該病原體能夠使實驗動物引發(fā)同樣的疾??；被實驗感染的動物中也能分離到該病原體。,從大量的臨床和流行病學觀察發(fā)現(xiàn)，即使是傳染病，單一病因?qū)W說不能解釋傳染病發(fā)生流行的原因。單一病因?qū)W說過于偏重病原體的致病作用，忽略了機體和環(huán)境的作用。對非傳染病，對單一病因?qū)W說不能解釋疾病發(fā)生的原因。20世紀以來，許多學者提出，疾病的發(fā)生不是單一病因引起的，而是多個病因引起的。,多病因?qū)W說：,Lilienfeld定義（現(xiàn)代流行病學病因定義)：病因：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。,利林費爾德（1920-1984）約翰霍普金斯大學流行病學教授,流行病學一般將病因稱為危險因素，或者決定因素，含義是指能使疾病發(fā)生概率升高的因素。,大多數(shù)疾病由多因素所致，如研究僅考慮單因素，結(jié)果必定是片面的，許多重要因素將會被忽略。相應的防控措施也應該是綜合性的針對病因鏈和病因網(wǎng)中的某些關(guān)鍵和薄弱環(huán)節(jié)采取措施，就可能降低疾病發(fā)生率。,二、病因模型,病因模型：用簡潔的模式圖表達病因與疾病間的關(guān)系。,(一）三角模型：亦稱為流行病學三角。該模型認為疾病的發(fā)生是宿主、環(huán)境、病因（動因）三要素共同作用的結(jié)果。三要素，各占等邊三角形一個角。三者相互作用，保持動態(tài)平衡，機體為健康狀態(tài)；其中某要素發(fā)生變化，平衡破壞，機體將發(fā)生疾病。,該模型有助于我們認識疾病發(fā)生的基本條件,（二）輪狀模型,也稱車輪模型，強調(diào)宿主與環(huán)境的密切關(guān)系。將環(huán)境分為生物、理化和社會環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核。各部分的相對大小可隨不同的疾病而有所變化，如先天性代謝異常的遺傳核較大，而麻疹的宿主（免疫狀態(tài)）和生物環(huán)境（空氣傳播）部分較大。,（三）病因網(wǎng)絡(luò)模型,多方面的病因相互存在聯(lián)系，串起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。它提供因果關(guān)系的完整路徑。其優(yōu)點是表達清晰具體，系統(tǒng)性強，能很好地闡述復雜的因果關(guān)系，能有效地指導疾病的有效防控。,肝癌發(fā)病的病因鏈和病因網(wǎng)模型示意圖,多因多果,多種因素引起多種疾病的發(fā)生,單因單果,一種因素僅引起一種疾病的發(fā)生,多因單果,多種因素導致一種疾病的發(fā)生,單因多果,一種因素可以引起幾種疾病的發(fā)生,因果關(guān)聯(lián)的聯(lián)系方式,（一）單因單果,傳統(tǒng)的單病因?qū)W說認為一種因素只能引起一種疾病或結(jié)果，而且該疾病或結(jié)局只能由該因素引起。在病因研究中這種因果聯(lián)系幾乎是不存在的，既使應用于傳染病也不能成立，如暴露于病原體機體不一定會發(fā)病，因為傳染病的發(fā)生還與機體的免疫力有關(guān)。,（二）單因多果,即單一因素可引起多種疾病或結(jié)果。這些疾病通常不是由單一病因所致。如高血壓可引起冠心病和腦卒中等，但冠心病和腦卒中并非僅僅由高血壓引起。,（三）多因單果,即多種因素引起一種疾病或結(jié)果，這些因素可以獨立引起一種疾病或結(jié)果，也可相連在一起或協(xié)同引起一種疾病或結(jié)果。如肥胖、高能飲食等可以引起糖尿病，吸煙、高血壓等可以引起冠心病。,（四）多因多果,即多種因素引起多種疾病或結(jié)果。這種模型結(jié)合了單因多果和多因單果的特點，較真實的反映了事物之間的聯(lián)系。目前研究傾向于多因多果模式，但多種病因之間作用通常是十分復雜的，可能是獨立作用、協(xié)同作用或拮抗作用。,第二節(jié)病因研究的方法病因研究的基本步驟：用描述性流行病學方法研究疾病的分布。根據(jù)疾病分布的特點，運用邏輯推理建立病因假設(shè)。用分析流行病學方法檢驗病因假設(shè)實驗流行病學方法驗證病因假設(shè)。病因推斷。,分析描述性研究所得出的三間分布的資料發(fā)現(xiàn)分布的差異尋找出可疑因素再進行邏輯推理形成病因假設(shè)常用的邏輯推理是Millls準則：包括以下邏輯推理方法：求同法、求異法、共變法、類推法和排除法。,一、建立病因假說,（一）求同法（methodofagreement）指在發(fā)生相同事件的不同群體之間尋找共同點。如：某一地區(qū)發(fā)生沙門氏桿菌引起的食物中毒，發(fā)生中毒的有不同的人群：學生、教師、工人，這些人中吃過可疑食物者發(fā)病，沒有吃過者不發(fā)病。這些人群中的患者都吃過那種可疑食物就可能是有毒食物。,（二）求異法（methodofdifference）也稱同中求異，在相似的事件中或群體中找不同點。如：在發(fā)生與不發(fā)生地方性甲狀腺腫的地區(qū)，人口、氣候、風俗、飲食習慣等情況無明顯差別，唯一不同的是發(fā)生甲狀腺腫的地區(qū)飲用水中碘含量要明顯低于不發(fā)生該病的地區(qū)。因而提出飲水中的碘可能是甲狀腺腫的病因假設(shè)。,（三）共變法（methodconcomitantvariation）指某因素出現(xiàn)的頻率和強度發(fā)生變化，某病的發(fā)生的頻率與強度也隨之發(fā)生變化，則該因素很可能是該病的病因，事件與該因素有劑量反應關(guān)系。如：隨著吸煙量（劑量）的增加，肺癌的優(yōu)勢比（OR）或相對危險度（RR）也增加，肺癌死亡率增加，即呈共變或劑量-反應關(guān)系,所以支持吸煙為肺癌的病因。,（四）類比法：疾病分布與病因已明的疾病的分布特征相似，推測兩者有共同的病因。如：探索大骨節(jié)病與硒之間關(guān)系：研究發(fā)現(xiàn)，克山病與硒有聯(lián)系，而大骨節(jié)病與克山病分布相似，推測硒與大骨節(jié)病之間有關(guān)系。,（五）排除法（methodofexclusion）通過對假設(shè)的排除而產(chǎn)生假設(shè)的方法。進行病因假設(shè)時可能會同時產(chǎn)生幾個病因假設(shè)，此時根據(jù)客觀資料和相關(guān)知識，逐一排除，最難排除或沒有可排除依據(jù)的某一因素可能就是病因。,病因研究的基本步驟：用描述性流行病學方法研究疾病的分布。根據(jù)疾病分布的特點，運用邏輯推理建立病因假設(shè)。用分析流行病學方法檢驗病因假設(shè)：病例對照研究與隊列研究實驗流行病學方法驗證病因假設(shè)：人為地施加干預因素，并控制了混雜因素，實驗組與對照組具有很好的可比性，所以結(jié)果具有很強的說服力。病因推斷。,不同研究方法的因果關(guān)系論證強度比較,第三節(jié)病因推斷,一、排除虛假關(guān)聯(lián)與間接關(guān)聯(lián)1.虛假關(guān)聯(lián)也稱人為關(guān)聯(lián)，指本來兩事件不存在統(tǒng)計學上的關(guān)聯(lián)，但由于研究過程中某些偏倚或機遇，使得兩者之間表現(xiàn)出統(tǒng)計學上的關(guān)聯(lián)。原因：對照選擇不當、觀察指標不客觀、樣本代表性不強或存在其他偏倚等。,2.間接關(guān)聯(lián)（繼發(fā)關(guān)聯(lián)）兩件事件本不存在關(guān)聯(lián)，但由于兩事件都與另一因素有關(guān)，從而導致兩事件間有了統(tǒng)計學上的關(guān)聯(lián)。為了避免與間接因果關(guān)聯(lián)混淆，現(xiàn)改稱繼發(fā)關(guān)聯(lián)。如：老人白發(fā)和癌癥的發(fā)生都多，如果研究白發(fā)和癌癥之間的關(guān)系，很容易得出兩者在統(tǒng)計學上有關(guān)聯(lián)，但這是繼發(fā)關(guān)聯(lián)。,二、判斷因果關(guān)聯(lián),因果關(guān)聯(lián)：某一事件的頻率或性質(zhì)的改變，會引起另一事件的頻率或性質(zhì)的改變，這種情況下，如果前者為暴露因素，后者為疾病，則暴露因素為疾病的原因，它們之間的聯(lián)系屬因果聯(lián)系。在排除了虛假關(guān)聯(lián)和間接關(guān)聯(lián)后，才能進行因果關(guān)聯(lián)進行判斷。因與果在時間上應是先后相隨，空間上是相伴存在。,因果關(guān)聯(lián)的推斷標準（Hill準則）,聯(lián)系的時間順序聯(lián)系的強度（RR或OR）劑量反應關(guān)系聯(lián)系的可重復性聯(lián)系的合理性實驗證據(jù)分布的一致性聯(lián)系的特異性,二、因果聯(lián)系的判定標準,（一）聯(lián)系的時間順序從時間的先后順序來看，因在前，果在后，這在病因判斷中是唯一要求必備的條件。（二）聯(lián)系的強度聯(lián)系強度越大，則該研究因素與疾病之間為因果聯(lián)系的可能性越大。,（三）劑量-反應關(guān)系在可疑因素為定量或等級資料時，如果人群發(fā)生某病的危險性隨著暴露劑量和強度的增加而增大，稱該因素與疾病的發(fā)生存在劑量-反應關(guān)系。（四）聯(lián)系的可重復性即不同研究者在不同時間、地區(qū)、人群中所得出的結(jié)果具有一致性。,（五）聯(lián)系的合理性即可疑因素與疾病的聯(lián)系可以用現(xiàn)有的理論知識加以解釋，至少不應當違背。（六）實驗證據(jù)實驗證據(jù)一般來源于動物實驗和人群試驗性研究。,（七）分布的一致性即疾病與可疑因素在時間、地區(qū)和人群中的分布狀況相一致。（八）聯(lián)系的特異性指特定因素導致特定疾病，該疾病必然由該因素引起。聯(lián)系的特異性多見于傳染病，對于慢性非傳染性疾病，聯(lián)系的特異性并不明顯。,Hill標準的綜合判斷,關(guān)聯(lián)的時間順序是必需滿足的；關(guān)聯(lián)的強度、關(guān)聯(lián)的可重復性、劑量反應關(guān)系及實驗證據(jù)有非常重要的意義；其他標準可作為參考。在因果關(guān)系的判斷中，并不一定要求8條標準全部滿足。但滿足的條件越多，則其因果關(guān)聯(lián)成立的可能性越大。,三、病因判斷標準應用舉例,（一）吸煙是肺癌的病因推斷歸納：1.關(guān)聯(lián)的可重復性：許多國家重復研究數(shù)百次，結(jié)果一致性很好。2.關(guān)聯(lián)的時間順序：吸煙發(fā)生在肺癌之前，潛伏期幾年至數(shù)十年。3.關(guān)聯(lián)的強度：吸煙與肺癌關(guān)聯(lián)強度在312倍。4.劑量反應關(guān)系：研究表明，吸煙量越大，吸煙時間越長，肺癌發(fā)病率、死亡率越高。,5.實驗證據(jù)：不吸煙或戒煙時間長，肺癌發(fā)病率明顯下降；動物試驗，給狗吸煙，結(jié)果狗患肺癌。6.關(guān)聯(lián)的合理性：香煙中煙霧和焦油化學物質(zhì)如苯并芘、砷等是致癌物質(zhì)。,（二）,幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍,1982年澳大利亞醫(yī)生BarryMarshall和RobinWarren發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌與胃潰瘍的因果關(guān)聯(lián)，獲得2005年諾貝爾獎。,關(guān)聯(lián)的時序性,幽門螺桿菌感染早于十二指腸潰瘍的發(fā)生,前瞻性隊列研究：隨機抽樣既往無上消化道潰瘍的2416人，隨訪11年，有感染者發(fā)病率4.7%，無感染者中發(fā)病率1.7%，p0.01.,關(guān)聯(lián)的強度,綜合多項研究表明幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍間存在著強的關(guān)聯(lián)性，OR值可達416,美國夏威夷的病例對照研究發(fā)現(xiàn)：幽門螺桿菌感染者發(fā)生十二指腸潰瘍的風險是沒有感染者的4倍（95%CI：1.114.2）,我國的一項病例對照研究表明