阿司匹林中國(guó)專家共識(shí)解讀

.,L.CN.MKT.GM.01.2017.6483,阿司匹林中國(guó)專家共識(shí),.,十年磨一劍,阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)2016,.,主要內(nèi)容,.,歷經(jīng)十年，共識(shí)重現(xiàn),在阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)（2005）發(fā)布10年后，2016版再次發(fā)布,中華心血管病雜志.2006;34(3):281-284.中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,2016版,.,共識(shí)更新背景,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,阿司匹林應(yīng)用廣泛,規(guī)范阿司匹林應(yīng)用,近10年有了新進(jìn)展,阿司匹林作為應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物，已有大量臨床研究證實(shí)其在防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）中的作用,為規(guī)范阿司匹林在ASCVD中的應(yīng)用并提高我國(guó)廣大臨床醫(yī)師對(duì)于阿司匹林的認(rèn)識(shí)，“阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)（2005）”應(yīng)運(yùn)而生，現(xiàn)距離其發(fā)布已經(jīng)過(guò)去了十年,近10年有多項(xiàng)阿司匹林臨床研究和指南發(fā)布，阿司匹林在ASCVD防治方面有了新進(jìn)展，為了更好地規(guī)范阿司匹林的應(yīng)用，結(jié)合最新指南和我國(guó)國(guó)情，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)牽頭組織多學(xué)科專家，在2005版基礎(chǔ)上，回顧10年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)行了共識(shí)的修訂及更新,.,2016版共識(shí)的更新要點(diǎn),中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,.,2016版共識(shí)的重要意義,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,再次肯定了阿司匹林在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的地位,為規(guī)范阿司匹林臨床應(yīng)用提供了指導(dǎo)性文件,.,主要內(nèi)容,.,2016版共識(shí)增加了阿司匹林二級(jí)預(yù)防推薦內(nèi)容，鞏固了阿司匹林二級(jí)預(yù)防地位,2005版共識(shí),中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,2016版共識(shí),缺血性心臟病,腦卒中/TIA,全部都是缺血性心臟??！腦卒中，外周動(dòng)脈疾病,.,2009ATTC薈萃分析：阿司匹林二級(jí)預(yù)防顯著降低心血管和死亡風(fēng)險(xiǎn),Lancet.2009;373(9678):1849-1860,P=0.02,P0.0001,P0.0001,事件降低率,P=0.04,P=0.002,.,阿司匹林二級(jí)預(yù)防獲益顯著,BMJ2002;324:7186,*穩(wěn)定性心絞痛、外周動(dòng)脈疾病和心房顫動(dòng),36例,9例,22例,阿司匹林每治療1000例患者減少嚴(yán)重血管事件的絕對(duì)獲益為,.,2016版共識(shí)對(duì)缺血性心臟病的推薦,.,IST研究與CAST研究奠定了阿司匹林在腦卒中急性期的地位,Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49,卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防,P0.001,P=0.02,IST研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.14days,CAST研究：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.4Ws,.,Stroke.2000;31:1240-1249,復(fù)發(fā)缺血性卒中,非卒中性死亡,全因死亡,卒中或死亡,阿司匹林,對(duì)照,IST/CAST薈萃分析：阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復(fù)發(fā)率,卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防,頁(yè)面,建議增加2016年P(guān)eterRothwell的薈萃分析以及與替格瑞洛頭對(duì)頭比較的SOCRATE研究結(jié)果,.,最新meta分析：阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)獲益被低估,Lancet.2016May18.pii:S0140-6736(16)30468-8,事件風(fēng)險(xiǎn)（%）,事件風(fēng)險(xiǎn)（%）,卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防,.,早期使用阿司匹林顯著降低卒中復(fù)發(fā)嚴(yán)重性,Lancet.2016May18.pii:S0140-6736(16)30468-8,卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防,.,SOCRATES研究新型抗血小板藥物療效并不優(yōu)于阿司匹林,NEnglJMed.2016Jul7;375(1):35-43.,卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防,.,阿司匹林是卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的根基,NEnglJMed.2016Jul7;375(1):35-43.Lancet1996;348:132939NEnglJMed2012;367:817-25.NEnglJMed2006;354:1706-17.ArchInternMed.1999;159:1248-1253,Lancet.2016May18.pii:S0140-6736(16)30468-8LancetNeurol2008;7:49499JournaloftheNeurologicalSciences143（1996）1-13Lancet2011;377:201322,卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防,建議增加2016年P(guān)eterRothwell的薈萃分析以及與替格瑞洛頭對(duì)頭比較的SOCRATE研究，相應(yīng)修改圖中的研究文字描述,替格瑞洛,SOCRATES研究,.,2016版共識(shí)對(duì)阿司匹林用于卒中的推薦,.,阿司匹林降低PAD患者主要血管事件64%,JInternMed.2007;261(3):276-284,P=0.022,PAD,.,阿司匹林降低PAD患者非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)58%,Medicine.2015;94(31):e1293,PAD,.,新共識(shí)對(duì)PAD患者應(yīng)用阿司匹林的推薦,ABI0.90或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物（IIa，C）,.,主要內(nèi)容,.,阿司匹林一級(jí)預(yù)防ASCVD的循證證據(jù),中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,表1主要是研究的匯總，而無(wú)研究結(jié)果的描述；研究的結(jié)果可以借鑒其他薈萃分析的結(jié)果，另外在描述進(jìn)4項(xiàng)研究時(shí)，只是統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，而不能描述為既往研究有效，近四項(xiàng)研究阿司匹林一級(jí)預(yù)防未獲益（即使主要結(jié)果陰性，還有次要結(jié)果的獲益）,a非致死性MI,非致死性卒中及心血管死亡MI,心肌梗死b心血管事件包括致命性或非致命性缺血性心臟病,致命性或非致命性的卒中和外周動(dòng)脈疾病,.,2009ATTC薈萃分析：阿司匹林一級(jí)預(yù)防ASCVD獲益,Lancet.2009;373(9678):1849-1860,P=0.0001,P0.0001,P0.0001,事件降低率,.,阿司匹林一級(jí)預(yù)防強(qiáng)調(diào)獲益風(fēng)險(xiǎn)平衡,阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防10年，每治療1000例患者可逆轉(zhuǎn)和可導(dǎo)致的事件數(shù),中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期HealthTechnolAssess.2013;17(43):1-253,.,基線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是正確使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的前提,基于預(yù)防ASCVD事件獲益需要大于出血風(fēng)險(xiǎn)的原則阿司匹林治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡取決于4個(gè)主要危險(xiǎn)因素：出血風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林治療依從性，基礎(chǔ)心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，年齡其中ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的基線評(píng)估是正確使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的前提為便于應(yīng)用和推廣，本共識(shí)引用適合國(guó)人的10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖并稍加簡(jiǎn)化，按照性別、年齡、是否吸煙、是否患有低HDL-C血癥、血膽固醇水平（TC或LDL-C水平）和血壓分級(jí)6個(gè)因素不同組合，估算10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn),中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖）,.,多部指南推薦阿司匹林用于高?；颊咭患?jí)預(yù)防ASCVD,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,調(diào)整紅框位置,.,2016版共識(shí)確定6類一級(jí)預(yù)防適宜人群,建議下列6類人群服用阿司匹林（75-100mg/d）進(jìn)行ASCVD一級(jí)預(yù)防,高血壓患者，血壓控制良好150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴有以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2項(xiàng)：年齡（男性45歲或女性55歲）、吸煙、低HDL-C（1.04mmol/L）（IIa，B）,慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30-45mlmin-11.73m-2（IIb，C）,不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：年齡（男性45歲或女性55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI28kg/m2）、血脂異常（IIa，C）,高脂血癥患者，TC7.2mmol/L或LDL-C4.9mmol/L，年齡55歲（IIa，B）,中華內(nèi)科雜志.2017年1月第56卷第1期,高?；颊?，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)10%,糖尿病患者，年齡50歲，伴有以下至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男55歲、女65歲發(fā)?。?、高血壓、吸煙、血脂異常（TC5.2mmol/L或LDL-C3.4mmol/L或HDL-C1.04mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30mg/g）（IIa，C）,.,2016版共識(shí)一級(jí)預(yù)防人群：一二三四,慢性腎病患者的推薦呢？,.,主要內(nèi)容,.,抗血小板藥物的不良反應(yīng),抗血小板藥物的不良反應(yīng)還包括：出血、過(guò)敏反應(yīng)、水楊酸反應(yīng)、雷耶綜合征和致畸作用,.,氯吡格雷加重已存在的消化道損傷,中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-270.,.,阿司匹林的不良反應(yīng)可防可治,.,預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的篩查流程,是,否,中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,評(píng)估抗血小板治療的適應(yīng)證,.,阿司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內(nèi)酸環(huán)境，在十二指腸內(nèi)堿環(huán)境下才分解因而避免胃粘膜損傷。若餐后服用，食物會(huì)使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。且藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解機(jī)會(huì)。而餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此可減少對(duì)胃粘膜損傷。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過(guò)分強(qiáng)調(diào)固定某一時(shí)辰服藥不一定必要。關(guān)鍵是空腹服用。,抗酸腸溶膜,小腸內(nèi)溶解吸收,阿司匹林腸溶片精確腸溶，PH3時(shí)不溶解，減少胃部不良反應(yīng)。,餐后服用，食物會(huì)使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。,藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解機(jī)會(huì),阿司匹林腸溶片餐前服藥，減少胃腸道不良反應(yīng),中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥2011年12月第6卷34期139,阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過(guò)分強(qiáng)調(diào)固定某一時(shí)辰服藥不一定必要。關(guān)鍵是餐前服用。,餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此可減少對(duì)胃粘膜損傷。,標(biāo)題建議：阿司匹林腸溶片餐前服藥，減少胃腸道不良反應(yīng),.,中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,阿司匹林相關(guān)出血的處理流程,.,規(guī)范使用胃黏膜保護(hù)藥預(yù)防消化道損傷,如不耐受,消化道損傷高危患者,中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,建議根據(jù)患者情況，決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為H2RA或間斷服用PPI,.,PPI不增加主要不良心血管事件,EurHeartJCardiovascPharmacother.2016Jan;2(1):13-9.,95%CI：0.9-1.9,.,小結(jié),2016版新共識(shí)明確了阿司匹林用于ASCVD一級(jí)預(yù)防適宜人群,2016版新共識(shí)將二級(jí)預(yù)防推薦內(nèi)容擴(kuò)大為缺血性心臟病、卒中及PAD,2016版新共識(shí)增加了阿司匹林相關(guān)消化道損傷的預(yù)防和處理,新共識(shí)不僅更全面更詳細(xì)，還再次肯定了阿司匹林在ASCVD防治的地位，為臨床醫(yī)生規(guī)范使用阿司匹林提供指導(dǎo),.,阿司匹林腸溶片簡(jiǎn)短處方信息,【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片英文名稱：AspirinEnteric-coatedTablets【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應(yīng)癥】降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。【用法用量】口服，飯前用適量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、動(dòng)脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG），頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)：每天100mg。【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)主要見(jiàn)于上下胃腸道不適，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)敏反應(yīng)等。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。【禁忌】對(duì)阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成份過(guò)敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質(zhì)；嚴(yán)重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個(gè)月。【注意事項(xiàng)】下列情況時(shí)使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎：對(duì)止痛藥/抗炎藥/抗風(fēng)濕藥過(guò)敏，或存在其它過(guò)敏反應(yīng)；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對(duì)于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進(jìn)一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應(yīng)咨詢醫(yī)生；阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過(guò)敏反應(yīng)；由于阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或手術(shù)后增加出血；低劑量阿司匹林