病毒性肝炎的抗病毒治療ppt課件

.,優(yōu)化慢性乙肝病人抗病毒的治療,安徽省池州市人民醫(yī)院何世榮,.,引言,*病毒性肝炎：甲型、戊型-不需要抗病毒治療丁型庚型*當(dāng)前迫切需要：乙型、丙型肝炎的抗病毒治療,.,乙型肝炎的病程,.,減輕肝臟炎癥壞死病變改善長期臨床阻斷病毒復(fù)制預(yù)后阻止肝臟損害的進展肝硬化預(yù)防乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)的肝癌發(fā)生延長生存期,慢性乙型肝炎治療目的,.,干擾素IFN-a是最早被批準(zhǔn)的抗病毒藥物用于肝炎治療,.,作用機理,1抑制病毒復(fù)制2免疫調(diào)節(jié)作用3增強NK細胞活性及抗腫瘤作用,.,療效評價,完全應(yīng)答（顯效）：ALT復(fù)常、HBVDNA、HBeAg陰轉(zhuǎn)；部分應(yīng)答（部分顯效）：ALT復(fù)常、HBVDNA或HBeAg陽性；完全無應(yīng)答（無效）：ALT未復(fù)常、HBVDNA、HBeAg仍陽性,.,持續(xù)應(yīng)答：停藥612個月仍為顯效或有效者.復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥612個月出現(xiàn)ALT異常及HBVDNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā),.,國外學(xué)者Richard報道：5MU/d共16周，3545患者產(chǎn)生免疫應(yīng)答。故建議5MU/d或10MU/d，每周3次，46個月，(甚至一年),皮下注射,.,遠期療效IFN-a治療后5年，HBV-DNA清除率、ALT復(fù)常率分別為65和58，而對照組為31和22。10年隨訪累積生存率IFN為98，而對照組為55,.,預(yù)測干擾素反應(yīng)的因素低載量血清HBVDNAALT水平較高初次感染或成年人感染免疫功能正常代償期肝功能女性,.,不良反應(yīng)早期寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛肌痛，似流感樣癥狀，易思、抑郁、甲亢及骨髓抑制（白細胞和血小板下降），其它有耳鳴耳聾等。約10患者在長期治療中，因不良反應(yīng)而中斷；約20可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),.,PEG（polyethyleneglycol聚乙二醇）干擾素組合干擾素（consensusinterferon）（IFN）,.,.,國外上市的PEG干擾素,PEG干擾素2a(pegasys)PEG干擾素2b(PEGintronA),.,組合干擾素,為11個干擾素亞型的基因序列，用基因工程方法組合而成主要用于治療慢性丙型肝炎,.,不良反應(yīng),9ug與2a干擾素3MU相似,.,不良反應(yīng),CIFN15ug組較高9ug與2a干擾素3MU相似,.,核苷類藥物,第一代核苷類似物：阿昔洛韋（Aciclovir）更昔洛韋（Genciclovir）病毒唑（Ribavirin）阿糖腺苷（Ara-A及Ara-Amp）,.,第二代核苷類似物：拉米呋啶（Lamivudine）泛昔洛韋（Fanciclovir，F(xiàn)AM）洛布卡韋（Lobucavir）：因有致癌作用而停用阿德福韋（AdefovirADV）恩替卡韋（Entecavir，ETV）替比夫定,.,內(nèi)容,核苷類似物治療慢性乙型肝炎的療效及預(yù)測慢性乙型肝炎治療的線路圖:24周時HBVDNA水平可作為療效的早期預(yù)測指征,.,DNA病毒抑制是慢性乙性肝炎治療的第一步，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是HBeAg陽性患者停藥的重要指征,標(biāo)志物,HBeAg陽性慢乙肝,開始治療,Anti-HBe出現(xiàn),HBVDNA下降,ALT復(fù)常,HBeAg轉(zhuǎn)陰,PCR檢測不到,HBsAg轉(zhuǎn)陰,HBeAg陰性慢乙肝,開始治療,HBVDNA下降,肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化,治療目標(biāo)預(yù)防肝硬化預(yù)防肝衰竭預(yù)防肝癌提高生存率改善生活質(zhì)量,SlidepresentedbyProf.NNaoumov,EASL2006,ALT復(fù)常,.,國際的1年臨床研究顯示，替比夫定與恩替卡韋一樣,能夠更強效地抑制乙肝病毒,數(shù)據(jù)源于不同的研究，非直接對照(不同的人群,基線值,HBVDNA檢測方法),1.HEPSERAPrescribingInformation2.ENTECAVIRPrescribingInformation3.TELBIVUDINEePrescribingInformation4.Lauetal.NEnglJMed.2005;352:2682-26955.Marcellinetal.NEnglJMed.2004;351:1206-17.,.,中國的1年臨床研究顯示，替比夫定與恩替卡韋一樣,能夠更強效地抑制乙肝病毒,數(shù)據(jù)源于不同的研究，非直接對照(不同的人群,基線值,HBVDNA檢測方法),*包含HBeAg陽性和陰性患者1.ZengMD,MaoYM,YaoGB,etal.Hepatology.2006;44:108-116.2.博路定說明書（中國的臨床試驗結(jié)果）.3.HouJ-L,etal.Presentedat:Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster180,HBeAg陽性和陰性,.,中國的1年臨床研究顯示,替比夫定提供了核苷（酸）類似物迄今為止最高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率,數(shù)據(jù)源于不同的研究，非直接對照(不同的人群,基線值,HBVDNA檢測方法),1.ZengMDetal.Hepatology.2006;44:108-1162.YaoGBetal.JGastroenterolHepatol.2006;21(suppl2):A126.Abstract174.3.HouJLetal.InternationalLiverCongress.2006.abstract180.,.,核苷類似物:早期的病毒抑制程度能預(yù)測其長期療效,.,對拉米夫定的早期抗病毒應(yīng)答與高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換相關(guān),GauthierJetal.JInfectDis.1999;180:1757-1762.,中位血清HBVDNA(log10gen/mL),n=12,HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換只出現(xiàn)在該組,0,2,4,6,8,10,中位104,中位104,0,8,16,24,32,40,48,56,64,72,時間(周),評估早期病毒應(yīng)答,.,恩替卡韋治療的HBeAg陽性病人:24周HBVDNA水平越低,48周時HBeAg血清轉(zhuǎn)換越高,DatapresentedbyCYurdaydinduringBMSSatelliteSymposiumEASL2006,3,35,48周HBeAg血清轉(zhuǎn)換率%,.,拉米夫定治療24周時病毒載量越高，耐藥的風(fēng)險也越高,拉米夫定耐藥的病人百分?jǐn)?shù)(%),YuenMFetal.Hepatology.2001;34:785-791.,159名拉米夫定治療的HBeAg陽性病人中位隨訪29月,.,Globe實驗結(jié)果：24周時病毒載量300copies/ml的病人數(shù)，替比夫定組顯著多于拉米夫定組,達45%,HBeAg陽性,HBeAg陰性,.,替比夫定,HBeAg陽性患者,HBeAg陰性患者,24周血清HBVDNA水平（copies/ml）,替比夫定24周時最大化的HBVDNA抑制預(yù)測了2年時持續(xù)的抗病毒應(yīng)答,QL=300copies/mlDiBisceglieetal.AASLD2006,.,替比夫定治療HBeAg陽性病人：24周HBVDNA水平越低，104周時HBeAg血清轉(zhuǎn)換越高,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率%,24周血清HBVDNA水平（copies/ml）,.,替比夫定24周時早期強效的病毒抑制使2年的耐藥率更低,24周血清HBVDNA水平（copies/ml）,HBeAg陽性患者,HBeAg陰性患者,.,療效的預(yù)測指征:24周HBVDNA水平可預(yù)測2年臨床結(jié)果,HBeAg陽性患者:經(jīng)替比夫定治療，24周HBVDNAPCR檢測不到者2年結(jié)果分析,.,內(nèi)容,核苷類似物治療慢性乙型肝炎的療效及預(yù)測慢性乙型肝炎治療的線路圖:24周時HBVDNA水平可作為療效的早期預(yù)測指征,.,乙肝治療線路圖概念早期定期監(jiān)測HBVDNA,開始治療,評估HBVDNA抑制程度,療效的早期預(yù)測指標(biāo):快速HBVDNA降低,.,300到1log),乙肝治療的線路圖-范例,開始治療,.,療效的早期預(yù)測指征:24周時HBVDNA水平,完全病毒學(xué)應(yīng)答,部分病毒學(xué)應(yīng)答,不充分的病毒學(xué)應(yīng)答,12周時初始應(yīng)答者(DNA與基線相比下降1log),乙肝治療的線路圖-范例,不改變治療方案且可延長隨訪間隔,開始治療,加強隨訪/考慮調(diào)整治療方案,聯(lián)合用藥或換藥,并縮短隨訪間隔,.,隨機、開放、多中心IIIb期研究018顯示24周從阿德福韋酯轉(zhuǎn)換至替比夫定的患者可見到快速明顯的病毒抑制且1年的病毒學(xué)反彈為零,A,替比夫定600mg/day(n=45),基線,24周,初步分析,52周,最終分析,B,阿德福韋酯10mg/day(n=44),C,替比夫定600mg/day,阿德福韋酯10mg/day(n=46),C,1年病毒學(xué)反彈:替比夫定:4%阿德福韋酯:2%阿德福韋酯轉(zhuǎn)換組:0%,.,阿德福韋酯轉(zhuǎn)換成替比夫定,線路圖案例(018研究):24周時阿德福韋酯組HBVDNA4log10copies/ml患者換用替比夫定后對病毒的抑制程度加強,-0.82log,從24周下降的HBVDNA,-2.29log,阿德福韋酯轉(zhuǎn)換成替比夫定(n=29),阿德福韋酯(