惡性心律失常的識(shí)別與處理

.,惡性心律失常的識(shí)別與處理,.,一、惡性心律失?？傉?.,（一）惡性心律失常的概念,發(fā)生心室顫動(dòng)或心臟停搏之前出現(xiàn)的心臟自律性或傳導(dǎo)性異常稱(chēng)為惡性心律失常。惡性心律失常又稱(chēng)為致命性心律失常，也稱(chēng)為危險(xiǎn)性心律失常，惡性心律失常是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因。,.,（二）惡性心律失常的臨床類(lèi)型,1、惡性室性早搏2、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速3、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速4、心室撲動(dòng)5、完全性房室傳導(dǎo)阻滯6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,.,（三）惡性心律失常的病因和誘因,1、器質(zhì)性心臟病2、急性心肌梗死3、嚴(yán)重心力衰竭4、急性心肌炎5、電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀或高血鉀6、抗心律失常藥物7、心肺復(fù)蘇后綜合癥8、急性中毒9、感染10、ARDS、MODS,.,（四）惡性心律失常的發(fā)生率,沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的統(tǒng)計(jì)猝死是急性心肌梗死和晚期心臟病的一個(gè)重要并發(fā)癥，80年代前由于治療水平所限，急性心肌梗死的室顫發(fā)生率高達(dá)30%以上，現(xiàn)在由于溶栓、PTCA、冠脈支架和冠脈搭橋等再灌注治療的進(jìn)展，發(fā)生率已大大下降在心力衰竭死亡的病人中，約40%是猝死。這種猝死一般都是由于室顫或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受的室性心動(dòng)過(guò)速所致,.,（五）心源性猝死的概念,由心臟疾病引起的突然心跳停止稱(chēng)為心源性猝死。心源性猝死的直接原因主要是惡性心律失常,其中80%以上是有血流動(dòng)力學(xué)障礙的惡性室性心律失常,不足20%的患者死于緩慢性心律失常。,.,概念：易惡化為室顫的室性心律失常稱(chēng)為惡性室性心律失常。惡性室性心律失常伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，均為致命性心律失常。臨床類(lèi)型：1、頻率在230次/分以上的單形室速2、心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢(shì)的室速3、室速伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰4、多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥5、特發(fā)性室撲或室顫,（六）惡性室性心律失常的概念與臨床類(lèi)型,.,(七)惡性心律失常的治療原則,1.原發(fā)疾病的治療器質(zhì)性心臟病引起的心律失常應(yīng)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療2.祛除誘因急性心肌梗死所致的室早、室速、室撲、室顫隨著心肌再灌注而好轉(zhuǎn)嚴(yán)重心力衰竭引起的室速隨著心功能的改善而好轉(zhuǎn)低血鉀引起的扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀抗心律失常藥物引起的心律失常應(yīng)調(diào)整相關(guān)藥物缺氧、感染、中毒、MODS等心肌損傷時(shí)出現(xiàn)的心律失常應(yīng)予予相應(yīng)治療3.終止心律失常原發(fā)病的治療固然重要，但有時(shí)不能快速顯效，終止心律失常往往為首要任務(wù)4.改善血流動(dòng)力學(xué)針對(duì)快速房顫等室上性心律失常5.預(yù)防心律失常發(fā)作維持治療,.,（八）惡性室性心律失常的治療1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速診斷頻率超過(guò)120次/分，QRS寬度超過(guò)120ms，不伴意識(shí)障礙及組織低灌注的癥狀及體征。重點(diǎn)是找出有無(wú)房室分離的證據(jù)。如果有房室分離則按室性心動(dòng)過(guò)速處理。若找不到房室分離則仍認(rèn)為是無(wú)法明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速治療首選胺碘酮、普魯卡因胺，次選利多卡因。如肯定為室上速并差異性傳導(dǎo)，可用維拉帕米或腺苷。索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。在無(wú)法明確診斷時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮。,.,2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單型室速首先應(yīng)用普魯卡因胺、胺碘酮和-受體阻滯劑進(jìn)行藥物靜脈治療。利多卡因終止室速療效不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。也可使用電轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)警惕抗心律失常藥物的致心律失常作用，相繼應(yīng)用兩種或以上的藥物易出現(xiàn)副作用，尤其是當(dāng)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)室速時(shí)。應(yīng)用藥物種類(lèi)一般不要超過(guò)一種，當(dāng)一種抗心律失常藥經(jīng)過(guò)適宜劑量不能終止心律失常，應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。,.,3.多形性室速：多型室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可發(fā)展為室顫。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。QT間期延長(zhǎng)所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速是多形室速的一種特殊類(lèi)型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速。伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物、糾正電解質(zhì)紊亂、靜脈注射鎂劑、臨時(shí)起搏、異丙腎上腺素、-受體阻滯劑。,.,4、室速和室顫發(fā)作時(shí)的治療對(duì)策,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定首選靜脈應(yīng)用胺碘酮對(duì)惡性室性心律失常心臟性猝死復(fù)蘇后的存活患者首選阻滯劑、胺碘酮胺碘酮對(duì)心臟性猝死的預(yù)防效果已被公認(rèn)，胺碘酮和阻滯劑合用降低死亡率的效果優(yōu)于單用（EMIAT試驗(yàn)、CAMIAT試驗(yàn)）惡性室性心律失常發(fā)作時(shí)的二線(xiàn)藥物為普魯卡因胺、溴芐胺，國(guó)內(nèi)常用利多卡因（沖擊量50-100mg，繼以14mg/min靜滴）抗心動(dòng)過(guò)速起搏糾正電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀、低血鎂,.,.,二、常見(jiàn)惡性心律失常的識(shí)別與處理,.,(一)、惡性室性早搏,惡性室性早搏發(fā)生室顫程度分級(jí)對(duì)病理性室性早搏，臨床一般按LOWN等提出的分級(jí)法分為五級(jí)：0級(jí)：無(wú)室性早搏;一級(jí)：偶有單發(fā)室性早搏（1次/分或1次/分或30次/小時(shí)）;三級(jí)：多源性室性早搏;四級(jí)：A、2個(gè)連發(fā)室性早搏;B、3個(gè)或以上連發(fā)室性早搏;五級(jí)：伴有RONT現(xiàn)象的室性早搏。早搏的級(jí)數(shù)愈高則發(fā)生室性顫動(dòng)的可能性就愈大。,.,室性早搏的心電圖特點(diǎn)：1、QRS波群出現(xiàn)的時(shí)間提早2、QRS波群前沒(méi)有P波3、QRS波群后有完全性補(bǔ)償間歇4、QRS波群寬大畸形，時(shí)間達(dá)0.12秒以上5、T波方向與QRS波群的主波方向相反,.,頻發(fā)室性早搏、短陣室速,.,多源性室性早搏,.,生理性室性早搏,.,成對(duì)出現(xiàn)（連發(fā)）的室早,.,室性早搏二聯(lián)律,.,R-ON-T室性早搏二聯(lián)律,.,惡性室性早搏的處理：,1、緩解癥狀對(duì)惡性室性早搏患者治療的第一步是判斷有無(wú)心慌、胸悶等相關(guān)癥狀。由于惡性室性早搏的癥狀大多輕微，應(yīng)首先告知與鎮(zhèn)靜，解除患者的焦慮狀態(tài)，同時(shí)告訴患者藥物治療有可能出現(xiàn)的負(fù)作用。如果癥狀嚴(yán)重、不管有無(wú)器質(zhì)性心臟病或何種器質(zhì)性心臟病，都應(yīng)給予適當(dāng)治療以改善患者的癥狀，一般首先應(yīng)用受體阻滯劑或鈣拮抗劑。盡管這些治療不一定增加患者的存活率。臨床上并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的抗心律失常藥物特異地用來(lái)治療有癥狀的惡性室性早搏，類(lèi)及類(lèi)藥物、受體阻滯劑和鈣拮抗劑各有不同的成功率。對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者，尤其是伴心功能不全者，由于類(lèi)抗心律失常藥物能增加患者的死亡率而常選用胺碘酮。對(duì)于起源于右室流出道的頻繁室性早搏，受體阻滯劑的有效率為50%。胺碘酮、普羅帕酮及鈣拮抗劑的有效率相對(duì)較低。如果這類(lèi)患者對(duì)受體阻滯劑和鈣拮抗劑的治療不敏感，則應(yīng)予電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融。導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)很小，成功率在80%以上。,.,2、預(yù)防心源性猝死對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速，其治療目的是預(yù)防心源性猝死的發(fā)生。治療基礎(chǔ)心臟病本身或治療觸發(fā)惡性室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制比治療室性早搏或短陣性室性心動(dòng)過(guò)速更為重要。,.,（二）、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速基本評(píng)價(jià)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速通常是指病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(pathologicparoxysmalventriculartachycardia，PPVT)。室性心動(dòng)過(guò)速是一種單形性室性心動(dòng)過(guò)速，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病尤其是急性心肌梗死，亦可見(jiàn)于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、和心臟手術(shù)過(guò)程中，極少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病。有潛在危險(xiǎn)性。發(fā)作時(shí)間少于30秒能自行終止時(shí)稱(chēng)為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。室速發(fā)作時(shí)可伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)改變，引起低血壓,休克、暈厥、抽搐和急性心功能不全甚至猝死，因此必須及時(shí)處理。病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)與特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速類(lèi)似，兩者不易鑒別，后者多發(fā)生在正常健康人，預(yù)后良好，故兩者鑒別尤為重要。,.,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：,1、連續(xù)三次以上成串出現(xiàn)的室性早搏2、QRS波群增寬超過(guò)0.12s3、心室率160220次/分，多在150200次/分,心律規(guī)則4、竇性P波與QRS波無(wú)關(guān)，呈房室分離5、電軸左偏6、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R、Rr、Rs型。注意：A.應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室內(nèi)差異傳導(dǎo)相鑒別B.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)，由于心室率過(guò)快（200次/分），可引起室顫。,.,單型性室性心動(dòng)過(guò)速,.,雙向性室性心動(dòng)過(guò)速,.,房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速機(jī)理,.,折返型室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別,.,急性心肌缺血引起的室早陣發(fā)性室速,.,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的處理,1、中止發(fā)作：藥物治療首選利多卡因，50-100mg稀釋后緩慢靜推，無(wú)效時(shí)可重復(fù)使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持。也可選用心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點(diǎn)滴維持。存在明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)首選同步直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300焦耳為佳。同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病。適當(dāng)補(bǔ)充血鉀。藥物治療不能中止室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者可選用電擊治療。2、預(yù)防發(fā)作：可靜脈點(diǎn)滴利多卡因，穩(wěn)定至少24小時(shí)后改口服慢心律450mg-800mg/d或心律平450-800mg/d或胺碘酮200-600mg/d。治療原發(fā)病長(zhǎng)期補(bǔ)充血鉀有助于預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。,.,（三）、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速基本評(píng)價(jià)：扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速又稱(chēng)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(torsadesdepointes，TDP)簡(jiǎn)稱(chēng)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，是一種特殊類(lèi)型的多形態(tài)快速性室性心律失常。臨床分兩種情況：一種是尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴Q-T間期延長(zhǎng)，其中少部分尖端扭轉(zhuǎn)型室速形態(tài)可不典型。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速患者以反復(fù)暈厥、抽搐為主要臨床表現(xiàn)。另一種為尖端扭轉(zhuǎn)型室速不伴Q-T間期延長(zhǎng)。因兩種類(lèi)型發(fā)病機(jī)制和治療有較大差異，多數(shù)學(xué)者將前者稱(chēng)為“尖端扭轉(zhuǎn)型室速”，或“Q-T間期延長(zhǎng)伴多形性室速”，后者則稱(chēng)為“多形性室速”。扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速是介于室速與室顫之間的一種類(lèi)型。多見(jiàn)于緩慢性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征等。,.,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速臨床及心電圖特點(diǎn)如下：,1、呈反復(fù)短陣發(fā)作，雖時(shí)間不長(zhǎng)但易暈厥;2、發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)一系列增寬、多變的QRS波群，頻率為每分鐘160280次，R-R間期不齊，QRS方向常突然轉(zhuǎn)至相反方向，沿基線(xiàn)扭轉(zhuǎn);3、發(fā)作期多有Q-T間期延長(zhǎng);4、發(fā)作前室性早搏常為頻發(fā)性、多源性，常有RONT現(xiàn)象;5、可自行終止，也可惡化為心室顫動(dòng)。,.,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,.,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速惡化為室顫,.,低血鉀致Q-T間期延長(zhǎng),.,Dows波與扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,.,間歇依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速,.,反復(fù)扭轉(zhuǎn)呈紡錘形的室性心動(dòng)過(guò)速,.,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的處理,1、伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用所有可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物2、糾正電解質(zhì)紊亂主要是低血鉀3、可緩慢靜脈注射25%硫酸鎂10-20ml4、異丙腎上腺素(缺血引起者除外）5、-受體阻滯劑6、臨時(shí)起搏誘導(dǎo)治療,.,（四）、心室撲動(dòng)和室顫,心電圖特點(diǎn):P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅較大而規(guī)則的室撲波，或500次/分振幅大小不一且不規(guī)則的室顫波。,.,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),.,室撲的治療,1、首選非同步直流電復(fù)律2、有復(fù)律作用的藥物：胺碘酮、溴芐銨3、也可選用利多卡因等4、室顫時(shí)應(yīng)按CPR程序進(jìn)行,.,（五）、完全性房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯分為3度：I度：傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，沖動(dòng)都可下傳。心電圖上每個(gè)P波后均有QRS波群，而PR間期在成人超過(guò)0.20秒，老年人超過(guò)0.21秒，兒童超過(guò)0.18秒。度：度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：間斷出現(xiàn)P波后無(wú)QRS波群，稱(chēng)心室脫漏，QRS波群形態(tài)正?；蛟鰧?。I型為傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)直到一個(gè)沖動(dòng)未下傳，度型又稱(chēng)文氏型，P-R間期逐次延長(zhǎng)，最后心室搏動(dòng)脫落，周而復(fù)始。型為沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯。度型即莫氏型，P-R間期固定，心室搏動(dòng)脫漏前后的P-R間期相同。度：沖動(dòng)都不能下傳。全部P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，P-P和R-R間期基本規(guī)則，心室由交界處心律控制時(shí)，心室率為3550次/分，室性自主節(jié)律時(shí)為35次/分以下。,.,度房室傳導(dǎo)阻滯,.,度型房室傳導(dǎo)阻滯,.,度型房室傳導(dǎo)阻滯,.,度房室傳導(dǎo)阻滯,.,房室傳導(dǎo)阻滯的治療,1、判斷房室傳導(dǎo)阻滯能否恢復(fù)2、不可恢復(fù)且癥狀明顯者可先選用阿托品、異丙腎上腺素和臨時(shí)性人工心臟起搏器作為過(guò)渡性治療。3、急性心梗、急性心肌炎、高血鉀和藥物引引起者用臨時(shí)人工心臟起搏器4、永久性人工心臟起搏器安裝術(shù),.,（六）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,根據(jù)竇房結(jié)功能不全的程度，心電圖可表現(xiàn)為竇性靜止、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇