冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的護(hù)理

.,第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理,醫(yī)高專臨床護(hù)理教研室李梅君,.,心肌梗死的心電圖改變、治療要點,難點,冠心病的臨床分型心絞痛及心肌梗死病人的身體狀況心絞痛發(fā)作時的處理心肌梗死的一般護(hù)理、病情觀察和用藥護(hù)理心絞痛及心肌梗死的健康指導(dǎo),重點,.,定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。,概述,冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄,.,冠狀動脈功能性改變（痙攣）,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,冠心病,.,.,類型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,概述,.,分型穩(wěn)定型心絞痛：穩(wěn)定斑塊急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定斑塊,.,冠心病,概述,高年齡性別,危險因素,A型性格、飲食、缺乏運動,血脂：膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白,“五高”,.,心絞痛,概念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。臨床特征：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。,.,冠脈血供,主動脈,.,主動脈瓣,主動脈口,.,冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的需求增加,心肌血液的供應(yīng)減少,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化,運動過程冠脈可擴(kuò)張至原來的45倍運動、勞力、精神緊張時，心肌需氧量增加,.,二、護(hù)理評估,.,(一)健康史,病因：有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。誘因：有無運動、勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等因素。了解病人的年齡、飲食習(xí)慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。,.,(二)身心狀況,緩解方式,癥狀,.,(二)身心狀況,部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。,.,(二)身心狀況,性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。,.,(二)身心狀況,誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、陰雨天氣、吸煙、排便及心動過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在勞累之后。,.,(二)身心狀況,持續(xù)時間：呈陣發(fā)性，輕者在35min，重者可達(dá)1015min，很少超過15min。,.,(二)身心狀況,緩解方式：停止原有活動或舌下含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)緩解。,.,(二)身心狀況,體征：不明顯。發(fā)作時常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。,.,（三）心理社會狀況,緊張、焦慮、恐懼或抑郁。,.,（四）輔助檢查,心電圖放射性核素檢查冠狀動脈造影“確診金標(biāo)準(zhǔn)”,靜息心電圖發(fā)作時心電圖運動負(fù)荷試驗24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測,.,（五）治療要點,1發(fā)作期（1）立即停止活動，臥床休息；（2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg或硝酸異山梨酯510mg。,.,（五）治療要點,2緩解期避免誘因。藥物治療：降血脂、降血糖、擴(kuò)血管。如硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。非藥物治療：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)（PTCA）。行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。,.,球囊擴(kuò)張術(shù),.,支架植入術(shù),.,主動脈冠狀動脈旁路移植,.,主動脈冠狀動脈旁路移植,.,經(jīng)皮原位冠狀靜脈動脈化,經(jīng)皮原位冠狀動脈旁路術(shù),.,三、護(hù)理診斷,1.疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。2知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識。3.焦慮與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。4.并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。,.,概述,護(hù)理評估,護(hù)理措施,心肌梗死,護(hù)理診斷,.,一、概述,概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠狀動脈血流急劇減少或中斷，而引起相應(yīng)心肌缺血性壞死。,（右側(cè)冠脈阻塞）,（心肌缺血區(qū)）,.,一、概述,臨床特征：持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖進(jìn)行性改變、心肌酶增高，甚至發(fā)生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。是冠心病的嚴(yán)重類型。,粥樣斑塊,.,發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化,（全開放內(nèi)腔）,（部分開放內(nèi)腔）,.,誘因飽餐：進(jìn)食血液粘稠度增加脂肪栓睡覺時：血流慢血液粘稠度增加運動、勞累：血管痙攣或血管壓力大，斑塊破裂、血小板聚集，形成血栓。冠脈缺血、中斷心肌壞死心肌細(xì)胞不可再生，心肌細(xì)胞減少心功能下降,.,臨床上常見左心梗死較多心肌壞死、纖維化代替、心臟重構(gòu),舒張、收縮功能障礙,治療上抑制心臟重構(gòu)現(xiàn)象：ACEI、-R阻滯劑、螺內(nèi)酯（可延長壽命）,.,二、護(hù)理評估,輔助檢查,4,.,(一)健康史,詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。,.,先兆,(二)身心狀況,心絞痛頻率是否增加原有心絞痛是否加重,.,(二)身心狀況,全身癥狀,休克心衰,癥狀,癥狀,.,(二)身心狀況,疼痛：為最早最突出的癥狀持續(xù)時間30min以上，甚至達(dá)數(shù)天休息和含服硝酸甘油多不能緩解。程度較心絞痛更劇烈。,.,(二)身心狀況,全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)1周左右。,.,(二)身心狀況,胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。,.,室性期前收縮,24小時內(nèi)多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮室顫是急性心肌梗死早期。左心室前壁快速性室性心律失常左心室下壁房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩,(二)身心狀況,心律失常：最常見死亡原因,.,(二)身心狀況,低血壓和心源性休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。,.,(二)身心狀況,心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。,.,(二)身心狀況,心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應(yīng)的體征。,體征,.,(二)身心狀況,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（50%）心臟破裂（少見，常在起病1W內(nèi)）栓塞（見于起病后12W）心室壁瘤（主要發(fā)生于左心室）心肌梗死后綜合征,并發(fā)癥,.,（三）心理社會狀況,恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認(rèn)識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。,.,（四）輔助檢查,心電圖檢查,實驗室檢查,冠狀動脈造影,放射性核素檢查,超聲心動圖,.,心肌細(xì)胞,1.病理性Q波2.S-T段抬高呈弓背向上3.T波倒置,“小紅旗”,.,心電圖特征性改變,.,（四）輔助檢查,心電圖演變過程呈動態(tài)改變,數(shù)小時內(nèi)：無異常或出現(xiàn)異常高大的雙支不對稱的T波,數(shù)小時后：ST段明顯弓背向上抬高,數(shù)小時至2日：出現(xiàn)病理性Q波,.,（四）輔助檢查,下壁心梗,.,（四）輔助檢查,實驗室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T起病34h增高血清心肌酶高CK-MB：4h持續(xù)34d（心梗時升高最早，也是最早開始下降）ASKLDH:升高持續(xù)時間最長血肌紅蛋白起病2h增高,12h達(dá)正常,.,（四）輔助檢查,超聲心動圖檢查,心肌梗死或心絞痛的血流阻塞至少達(dá)75%,.,（五）治療要點,一般治療解除疼痛再灌注心肌控制休克治療心力衰竭,.,一般治療,1、絕對臥床休息1W，飲食正常2、吸氧：25L/min3、監(jiān)測：心律、BP、心功能,.,（五）治療要點,哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。,解除疼痛,.,（五）治療要點,再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內(nèi),閉塞的冠狀動脈再通,心肌再灌注,.,.,.,（五）治療要點,其他治療：應(yīng)用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法抗凝（抑制血栓形成）：阿司匹林,對癥治療：消除心律失常，控制休克。治療心力衰竭：心梗后24h內(nèi)避免使用洋地黃,溶栓與抗凝的區(qū)別,.,三、護(hù)理診斷,1.疼痛胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2自理缺陷與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān)3.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。4恐懼與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。5有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。6潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭和心源性休克。,.,四、護(hù)理措施,.,休息與活動,絕對臥床休息,12h,床上行肢體活動,24h,病房內(nèi)走動,3天,逐步增加活動,45天,.,飲食護(hù)理在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。,.,保持大便通暢了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。,（一）一般護(hù)理,.,病情觀察安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。,.,用藥護(hù)理,嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。隨時監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時間。,.,注意溶栓治療是否成功：胸痛2h內(nèi)基本消失。心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）。,.,心理護(hù)理,專人守護(hù)病人，給予心理支持。,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項搶救操作時，應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。,協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力。,.,運動指導(dǎo)適當(dāng)有