病歷書寫基本規(guī)范ppt課件

.,病歷書寫基本規(guī)范,中日友好醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)公室秦文敏,.,病歷書寫基本規(guī)范,2002年，衛(wèi)生部頒布病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）2010年，1月22日，衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)，自2010年3月1日起施行。,.,2010版“規(guī)范”內(nèi)容,第一章基本要求第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章打印病歷內(nèi)容及要求第五章其他共五章，38條,.,基本要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,.,人員資質(zhì)亞要求,由醫(yī)務(wù)人員書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。,.,文字、數(shù)字和時(shí)間格式,使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。,.,患者知情同意書簽字要求,患者本人簽署患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。,.,時(shí)限控制項(xiàng)目,1.住院病歷6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)入（轉(zhuǎn)出）記錄、交（接）班記錄、出院記錄48小時(shí)內(nèi)完成首次主治醫(yī)師查房記錄,.,時(shí)限控制項(xiàng)目,1.住院病歷72小時(shí)內(nèi)完成首次主（副）主任醫(yī)師查房記錄注：未在上述時(shí)限要求內(nèi)完成病案書寫的，視為乙級(jí)病歷30天內(nèi)完成階段小結(jié)病危：每天1次（病情變化隨時(shí)記錄）病重：每2天1次（病情變化隨時(shí)記錄）病情穩(wěn)重：每3天1次,.,時(shí)限控制項(xiàng)目,2.留觀病歷1）急診留院觀察記錄要即時(shí)完成。2）每班：至少2次記錄病情變化時(shí)，隨時(shí)處置并記錄。3）患者留觀12小時(shí)內(nèi)要有首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。,.,時(shí)限控制項(xiàng)目,2.留觀病歷即時(shí)完成，時(shí)間具體到時(shí)、分。12小時(shí)內(nèi)完成首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄每班：至少2次記錄病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄。,.,住院不足24小時(shí),患者（死亡）出院24小時(shí)內(nèi)24小時(shí)入出院記錄入院24小時(shí)死亡記錄,.,病程記錄時(shí)間問題,問題：首程、上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前小結(jié)記錄時(shí)間為：同月同時(shí)同分鐘”2015-01-2104：57”,.,病程記錄時(shí)限問題,問題：未按時(shí)限記錄病程2015年1月27日，該患者以“咳嗽咳痰2月”收入院，2月10日手術(shù)。1.29-2.9間10天未記錄病程。1月29日胸穿病理結(jié)果匯報(bào)沒有病程記錄。,.,第二章門（急）診病歷-規(guī)范要求,初診病歷就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名復(fù)診病歷就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名,.,門診病歷問題-案例,案情：患兒主因“發(fā)熱伴咳嗽伴喘憋1天”，3次到本市某兒童醫(yī)院門診就診，后因病情加重于當(dāng)晚入住該院，15天后患兒在該院去世。審理情況：原告為證明某兒童醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，提交了患兒在該院門診就醫(yī)的病歷手冊(cè)。病歷手冊(cè)中醫(yī)務(wù)人員書寫的門急診病歷字跡潦草難以辨認(rèn)，最終導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系的鑒定中無(wú)法識(shí)別病歷內(nèi)容。最終醫(yī)院承擔(dān)45%的賠償責(zé)任，賠付各項(xiàng)損失共計(jì)40余萬(wàn)元。反映問題：1.違反了病歷書寫基本規(guī)范第六條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?！?.病歷具有保存、再現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員診斷和治療情況的功能，同時(shí)也具有對(duì)患者及家屬進(jìn)行書面告知的作用。3.判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)的重要鑒定材料，如因病歷書寫潦草而導(dǎo)致不能確定病歷內(nèi)容的，將致使鑒定無(wú)法進(jìn)行。因鑒定不能系醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)所致，故將推定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。,.,第三章住院病歷-規(guī)范要求,主訴：癥狀（體征）+持續(xù)時(shí)間（或本次治療目的）現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況。包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。個(gè)人史婚育史、月經(jīng)史、家族史,.,第三章住院病歷書-規(guī)范要求,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。,.,重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目-住院記錄,1.主訴：簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能到出第一診斷2.現(xiàn)病史：（1）現(xiàn)病史與主訴相符。（2）起病時(shí)間與誘因。（3）主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度，伴隨癥狀與體征描述。（4）有鑒別意義的陰性癥狀、體征。（5）疾病演變、入院前診治經(jīng)過(guò)及效果。3.既往史：（1）既往各系統(tǒng)的情況。（2）手術(shù)、外傷史，重要的傳染病史、輸血史、藥物過(guò)敏史。,.,重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目-住院記錄,4.個(gè)人史：（1）個(gè)人生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)接觸史、不接性生活史。（2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。5.家族史：（1）遺傳疾病，病史詢問不少于三代。（2）直系家族成員健康狀況；死亡者，要描述死因。6.體格檢查：（1）各系統(tǒng)項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確。（2）與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目重點(diǎn)描述。（3）?？茩z查（限有?？埔螅┮?，應(yīng)有鑒別診斷體征的記錄。,.,重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目-住院記錄,7.輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查著名醫(yī)院名稱。8.入院診斷：（1）初步診斷合理，名稱規(guī)范，主次排列有序。（2）醫(yī)師簽名。,.,住院記錄問題,問題：現(xiàn)病史與主訴不符。主訴：“腰椎骨折術(shù)后傷口裂開出血兩天”現(xiàn)病史：描述是“腰椎管狹窄癥”,.,現(xiàn)病史問題,問題：現(xiàn)病史未描述主要癥狀變化情況。該孕婦以“妊娠合并糖尿病”入院，現(xiàn)病史未描述血糖控制情況。,.,現(xiàn)病史問題,問題：現(xiàn)病史未描述主要癥狀特點(diǎn)該患者因“左側(cè)肢體無(wú)力”入院，現(xiàn)病史沒有詳細(xì)描述無(wú)力的分布情況，如：上、下肢；近遠(yuǎn)端等。無(wú)力的程度，如：能否站立等,.,住院記錄問題,問題：現(xiàn)病史與既往史矛盾現(xiàn)病史記錄有糖尿病史20年，既往史中記錄是否有“糖尿病”，前后矛盾。,.,既往史問題,問題：同一患者兩次住院既往史完全不同2014.5.30-6.17，以”腰椎骨折”入院。既往史中有“高血壓”、“糖尿病”病史。2014.6.21-7.7，以”手術(shù)后傷口裂開出血”入院。既往史中否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史。,.,既往史問題,問題：既往史記錄前后矛盾（邏輯錯(cuò)誤，責(zé)任心問題）。既往史中前面記錄患者曾行“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“扁桃體切除術(shù)”，但后面“否認(rèn)手術(shù)史”。,.,體格檢查問題,（1）住院記錄查體與首程記錄內(nèi)容矛盾。住院記錄中，查體：“雙肺呼吸音清,”；首程中“右肺下葉呼吸音較弱”，前后矛盾。（2）沒有重點(diǎn)描述與主訴相關(guān)的查體項(xiàng)目病歷主訴“間斷腹脹1月余”，但在查體中，沒有重點(diǎn)描述“肝脾肋下是否觸及，Murphy征，腸鳴音等，以助于診斷及鑒別診斷的情況。,.,輔助檢查問題,問題：病歷書寫疏忽，造成錯(cuò)誤。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查中，血常規(guī)計(jì)數(shù)單位書寫錯(cuò)誤。,.,首次病程記錄-規(guī)范要求,1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排,.,重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目-首次病程記錄,1.病例特點(diǎn)：將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。不能照搬病史、體檢、輔助檢查。2.診斷與鑒別診斷：（1）緊扣病例特點(diǎn)，寫出入院診斷，（2）記錄對(duì)診斷的分析過(guò)程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷。（3）必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。3.診療計(jì)劃：具體、有針對(duì)性、不采用套話。,.,首次病程問題,問題：首程第一行記錄中羅列多個(gè)診斷。例：焦某，男，77歲，主因“喘憋1天余”以“1.急性心力衰竭2.急性ST段抬高性心肌梗死3.高血壓4.高脂血癥5.慢性胃潰瘍6.陳舊性腦梗塞”收入院。說(shuō)明：不需要羅列多個(gè)診斷，只寫主要診斷即可。,.,病例特點(diǎn)問題,病例特點(diǎn)未提煉，重點(diǎn)不突出。該患者以“高血壓II期”收入院，病歷特點(diǎn)中照搬現(xiàn)病史，特點(diǎn)不突出，既往史也應(yīng)提煉與此次有關(guān)的查體，突出陽(yáng)性體征或有意義的陰性體征。,.,病例特點(diǎn)問題,問題：病例特點(diǎn)照搬現(xiàn)病史。,.,病例特點(diǎn)問題,問題：病例特點(diǎn)沒有重點(diǎn)描述與診斷相關(guān)的查體項(xiàng)目：例：1366636董某某主訴“嘔血2天”，以“上消化道出血”收入院,病例特點(diǎn)中輔助檢查未描述HGB結(jié)果。,.,鑒別診斷問題,問題：錯(cuò)誤粘貼其他病歷。該患者男性，57歲，為車禍致頸椎損傷后雙下肢痙攣狀態(tài)6年，以“外傷后痙攣狀態(tài)”收入院。診斷與鑒別診斷錯(cuò)誤粘貼兒童腦癱的病歷內(nèi)容。,.,鑒別診斷問題,問題：鑒別診斷沒有針對(duì)主要診斷進(jìn)行鑒別本次住院主要診斷：“手術(shù)后傷口感染”，沒有圍繞主要診斷進(jìn)行鑒別，鑒別內(nèi)容完全無(wú)關(guān)。,.,鑒別診斷問題,問題：鑒別診斷分析不充分。該患者主因“間斷右下腹疼痛1個(gè)月”，以“下腹痛待查”收入院，首程記錄急性起病，后面查房記錄是慢性闌尾炎，鑒別診斷時(shí)應(yīng)指出是急性闌尾炎，還是慢性闌尾炎。,.,鑒別診斷問題,問題：鑒別診斷簡(jiǎn)單，無(wú)具體內(nèi)容。診斷與鑒別診斷僅“根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查”，列舉“入院診斷”12種疾病名稱后“診斷明確”，無(wú)任何討論分析。,.,鑒別診斷問題,問題：鑒別診斷未結(jié)合本病例進(jìn)行具體分析科室：呼吸ICU病案號(hào)：1035431主管醫(yī)師：陶新曹“發(fā)熱”與肺結(jié)核、肺癌、慢性阻塞性肺病急性加重、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤性疾病、血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的發(fā)熱相鑒別，內(nèi)容廣泛，但只籠統(tǒng)涉及，無(wú)具體分析。,.,鑒別診斷問題,問題：鑒別診斷分析討論不深入該患者胰腺癌術(shù)后11個(gè)月，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移8個(gè)月，以“左側(cè)腹劇烈墜痛1天”收入院，本次只對(duì)肝功能異常給予對(duì)癥支持治療。診斷與鑒別診斷中，將第1次住院時(shí)的診斷“胰腺癌”，再次作為第一疾病鑒別，未分析討論，沒有抓住此次住院主要是因肝轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肝功能損害，進(jìn)行深入分析討論。,.,鑒別診斷問題,問題：鑒別診斷簡(jiǎn)單，無(wú)具體內(nèi)容（鑒別診斷無(wú)需逐一進(jìn)行鑒別，但對(duì)主要診斷應(yīng)詳細(xì)書寫）。,.,診療計(jì)劃問題,問題：1.診療計(jì)劃不具體。2.使用與診療無(wú)關(guān)的語(yǔ)句。,.,上級(jí)醫(yī)師查房記錄-規(guī)范要求,是上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄,.,重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目-上級(jí)醫(yī)師查房記錄,1.首次上級(jí)醫(yī)師查房（1）記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)。（2）記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)疾病的診斷依據(jù)與鑒別診斷分析。（3）診療計(jì)劃，具體醫(yī)囑。2.日常上級(jí)醫(yī)師查房（1）主治醫(yī)師查房對(duì)病情演變分析、明確診療措施、評(píng)價(jià)診療效果。（2）副主任醫(yī)師以上查房應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見。,.,上級(jí)醫(yī)師查房記錄問題,1.有無(wú)癥狀及體征的補(bǔ)充未記錄。例：“，XX主治醫(yī)師查房指示：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查，目前診斷明確（羅列多種疾病名稱）”或“同意目前診斷、治療”2.未對(duì)主要診斷進(jìn)行分析討論。3.對(duì)診療計(jì)劃的沒有具體指導(dǎo)。例：“病史如前、體征如前，診斷：XXX腫物有手術(shù)指征或完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)”，少有深入分析討論。,.,上級(jí)醫(yī)師查房問題,問題：上級(jí)醫(yī)師查房記錄標(biāo)題與實(shí)際查房醫(yī)師不符。查房記錄標(biāo)題為“馬一蓋主任醫(yī)師查房記錄”，實(shí)際查房為龔明醫(yī)師查房。,.,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)分析問題：首次上級(jí)醫(yī)師查房沒有對(duì)入院主要診斷所涉及的癥狀、體征的補(bǔ)充，沒有鑒別診斷分析。入院2天的各種化驗(yàn)檢查結(jié)果、15種入院診斷的抄錄占據(jù)查房記錄的大部分篇幅，沒有歸納提煉。,.,上級(jí)醫(yī)師查房問題,上級(jí)醫(yī)師查房（最后一次病程記錄）：患者有“痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌和金黃色葡糖球菌，繼續(xù)哌拉西林舒巴坦抗感染治療，繼續(xù)觀察病情，遵醫(yī)囑執(zhí)行。問題：患者當(dāng)日即辦理出院，沒有記錄患者出院的原因，沒有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄。,.,輸血記錄要求,.,圍手術(shù)期記錄-規(guī)范要求,術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。,.,圍手術(shù)期記錄-規(guī)范要求,麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,.,重點(diǎn)質(zhì)控項(xiàng)目-圍手術(shù)期,1.術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼要粘貼在病歷中。3.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，也可以第一助手書寫，但要求有手術(shù)者簽字。4.術(shù)后當(dāng)天病情記錄由參加手術(shù)人員書寫。5.術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄（不含術(shù)后當(dāng)日病程記錄）。6.術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查看病人記錄。7.手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書、手術(shù)安全核查表等的患者簽名和醫(yī)師簽名。,.,術(shù)前討論問題,問題：術(shù)前討論內(nèi)容記錄錯(cuò)誤本次手術(shù)為：支氣管單向活瓣植入術(shù)。術(shù)前討論中可能出現(xiàn)的意外及防范措施項(xiàng)目，還記錄了：“.術(shù)中可能無(wú)法完整切除病灶，殘留可能?！保⑶疫€提請(qǐng)其他科室術(shù)中協(xié)助做“術(shù)中冰凍”。,.,術(shù)前討論拷貝嚴(yán)重,例1：手術(shù)名稱：食管腫物切除術(shù)。例2：體檢發(fā)現(xiàn)食管腫物一周，第一次手術(shù)：食管癌根治術(shù)。第二次手術(shù)：急診行開胸探查術(shù)。問題：三份術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師具體發(fā)言內(nèi)容都是：“患者診斷明確，術(shù)前檢查無(wú)明顯禁忌癥，手術(shù)指證明確，視術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式，詳細(xì)交代病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，完善術(shù)前準(zhǔn)備”。甚至錯(cuò)別字“證”也沒改。,.,手術(shù)記錄問題,手術(shù)記錄內(nèi)容錯(cuò)誤問題：本次患者行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)記錄內(nèi)容錯(cuò)寫成胃大部切除術(shù)。,.,手術(shù)記錄問題,書寫醫(yī)師不認(rèn)真。問題：手術(shù)記錄中手術(shù)名稱：“李輝”。,.,手術(shù)記錄問題,問題：手術(shù)記錄問題科室：脊柱外科病案號(hào)：1424839主管醫(yī)師：楊峰該患者因頸椎病第一次行“頸椎后路單開門減壓術(shù)”，第二次因術(shù)后頸椎右側(cè)開門處血腫壓迫脊髓，行“血腫清除術(shù)”，但兩次手術(shù)的術(shù)前和術(shù)中診斷完全一樣。,.,術(shù)后首次病程記錄,是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等,.,術(shù)后首次查房記錄,術(shù)后病程問題問題4：科室：脊柱外科病案號(hào)：1423253主管醫(yī)師：楊峰術(shù)后首次病程記錄的大部分內(nèi)容是描述病史、體格檢查等，而沒有簡(jiǎn)要描述手術(shù)過(guò)程。,.,其他病程記錄要求,對(duì)病情變化要有分析及相應(yīng)的處理意見對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)的處理意見病程記錄要反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄,.,治療方案改變問題,問題：用藥劑量改變和用藥時(shí)間未記錄。（1）沒有使用可達(dá)龍1mg/kg/min前血壓記錄，后多長(zhǎng)時(shí)間血壓降至90/56mmHg，可達(dá)龍改為0.5mg/kg/min的記錄。（2）因血壓下降而減少可達(dá)龍用量后，心率仍是用藥前184次/分，應(yīng)采取什么措施無(wú)記錄，上級(jí)醫(yī)師查房也無(wú)相關(guān)記錄。（3）錯(cuò)字：“心率決定不齊”，應(yīng)為“心率絕對(duì)不齊”。,.,搶救記錄-規(guī)范要求,是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,.,搶救記錄問題,問題：非參加搶救人員書寫搶救記錄。病案號(hào)：1406960科室：消化內(nèi)科主管醫(yī)師：陳少軒搶救記錄中，參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員不是陳少軒，但搶救記錄卻是陳少軒記錄。,.,死亡病例討論記錄-規(guī)范要求,是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等,.,死亡討論問題,該患者為胰腺癌，惡性程度高且已是晚期，術(shù)后3個(gè)月發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，雖經(jīng)肝動(dòng)脈化療、射頻消融等治療，病情仍未能緩解，進(jìn)入癌癥晚期，肝功能損害，最終