腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用ppt課件

腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,1,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,韋軍民,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,2,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,抗生素的發(fā)展麻醉技術(shù)的進(jìn)步,重癥監(jiān)護(hù)器官移植,FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版,營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,3,內(nèi)容,營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果規(guī)范化的圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,4,PrevalenceofMalnutritioninHospitalizedPatients,InapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中國老年外科病人41.6%中國大城市醫(yī)院調(diào)查10-12%（20052007年15098例）,McWhirteretal.BrMedJ1994于康，陳偉.外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定.營養(yǎng)學(xué)報(bào),1999,21:212-215.,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,5,住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率NutritionalStateAssessment,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉.外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定.營養(yǎng)學(xué)報(bào),1999,21:212-215.,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,6,PrevalenceofMalnutritioninHospitalizedPatients,69%AdequateNutritionalState,21%ModeratelyMalnourished,10%SeverelyMalnourished,Detskyetal.JPEN1987,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,7,營養(yǎng)不良的后果EffectsofMalnutrition,重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,8,營養(yǎng)不良的后果EffectsofMalnutrition,呼吸功能,正常,營養(yǎng)不良,呼吸肌變薄,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,9,營養(yǎng)不良的后果EffectsofMalnutrition,心臟功能,正常,營養(yǎng)不良,心肌變薄,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,10,營養(yǎng)不良及其后果（外科）,體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時(shí)間延長治療費(fèi)用增加死亡率上升,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,11,營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科),營養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍足部截肢無營養(yǎng)不良病人，86%傷口正常愈合營養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合,DickhautSCetal.SurgAm1984Buzbyetal.AmJSurg1980Hickmanetal.JPEN1980Klidjianetal.JPEN1982,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,12,累積死亡率,住院月數(shù),Reprintedfrom:AmericanJournalofMedicine(CederholmT,JgrnC,HellstrmK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.,%死亡率,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,13,術(shù)前營養(yǎng)不足的后果,PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469472,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,14,營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)住院費(fèi)用,每個病人花費(fèi)(美元),PneumoniaIntestinalSurgeryComplications,ReillyJetal.JPEN1988,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,15,住院時(shí)間,營養(yǎng)不良增加住院時(shí)間和花費(fèi),重度輕度正常,營養(yǎng)狀態(tài),天數(shù),Robinsonetal.JPEN1987,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,16,規(guī)范化的腸外營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,17,The”Kabifamily”,OnTPNsince1986,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,18,腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況,1952年法國的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報(bào)告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。1959年美國哈佛醫(yī)學(xué)院，布里根醫(yī)院外科的FrancisMoore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal)：1理論,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,19,腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況,1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的Arvidwretlind首先制造及安全地應(yīng)用靜脈脂肪乳劑于臨床。19671968年，美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的StanleydudrickWilmore,Hanrryvars與JonathanRoads等完成了從動物到臨床的應(yīng)用研究，均證實(shí)了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,20,腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況,70年代后期國內(nèi)開始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)制劑國內(nèi)已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。80年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認(rèn)識到，“高營養(yǎng)”一詞不在被應(yīng)用，提出了營養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,21,著名的Dudrick和Wilmore犬,口服營養(yǎng)Oralfood靜脈營養(yǎng)PNDudrickWilmoreVar26Suppl1:83SA,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,24,圍手術(shù)期PN推薦意見（自CSPEN）,1.圍手術(shù)期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療（A）；2.腸外營養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）；,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,25,推薦意見,3.圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5-10天無法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營養(yǎng)需要量的患者，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（A）。4.中、重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7-10天的營養(yǎng)支持；（A）5.術(shù)后PN支持：(1)術(shù)前接受TPN支持者；（2）顯著營養(yǎng)不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者；（3）任何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或1周以上不能正常進(jìn)食者(A）,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,26,推薦意見,6.圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（A）；7.圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營養(yǎng)支持的患者，尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）；,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,27,推薦意見,8.大多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無須給予營養(yǎng)支持（A）；9.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分3-4分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后低氮低熱卡的腸外營養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日（B）。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,28,腸外營養(yǎng)支持的要點(diǎn)（根據(jù)指南而來）,1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估3的患者給予腸外營養(yǎng)；2.“全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式；不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3.采用雙能源方式供能；脂肪供熱以提供3050的熱量為宜；4.PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；5.重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,29,重癥病人營養(yǎng)支持的要點(diǎn),嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)及早開始危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合血糖控制，以改善營養(yǎng)底物利用和減少代謝性并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,30,接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人，一般不推薦腸道補(bǔ)充Gln；但燒傷和創(chuàng)傷患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，可考慮腸道補(bǔ)充Gln對急性肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)中，一般不需添加精氨酸,重癥病人營養(yǎng)支持要點(diǎn),腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,31,腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥,胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,32,NutritionalRequirements,CarbohydratesStablepatient:50%65%ofcalories（05gkgd200-300gd)Diabetesmellitus,hyperglycemia,COPD,hypercapnia,maybenefitfromcarbohydrates(about30%ofcalories)lipids(about50%ofcalories),腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,33,腸外營養(yǎng)成分的組成,脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產(chǎn)生9.1kcal熱量，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求。滲透性小，應(yīng)用濃度高而對血管內(nèi)膜的刺激小，1030%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平衡代謝器官功能負(fù)擔(dān)減輕，尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,34,脂肪乳劑,長鏈脂肪酸（LCT）：1620碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸（MCT）：612碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒?，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上LCT/MCT物理混合中-長鏈脂肪乳劑。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、-3-脂肪乳、含vit-E脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳、SMOF。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,35,腸外營養(yǎng)成分的組成,氨基酸：機(jī)體的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,36,谷氨酰胺,是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,37,維生素和微量元素,在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補(bǔ)充，23周后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下，的危重病人，對維生素的需要量可能顯著增加。生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成腸外營養(yǎng)1個月以上的必須給予補(bǔ)充,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,38,營養(yǎng)液配方的確定,營養(yǎng)支持治療的原則營養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成應(yīng)采用雙能源供給熱量，3050%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪供給熱/氮比應(yīng)在100150kcal/1g范圍內(nèi)應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)底物的變化（個體化）根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、rhGH等,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,39,營養(yǎng)液配方的確定,完全胃腸外營養(yǎng)的熱/氮/天需要量患者狀態(tài)熱量（kcal/kg/d)氮量(g/kg/d)基本需要20250.10.15中度應(yīng)激25300.150.2重度應(yīng)激30450.20.25,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,40,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,損傷并發(fā)癥-血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。感染并發(fā)癥-局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥。代謝并發(fā)癥-糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,41,胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑,根據(jù)病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,42,腸外營養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）與中心靜脈導(dǎo)管,腸外營養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段；腸外營養(yǎng)混合液（AllInOne）的滲透壓高達(dá)10001500mOsm/L；PN的治療時(shí)間一般在7天以上，或長期；許多藥物的血管有刺激。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,43,中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn),高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術(shù)置管；長時(shí)間留置；部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測；減少護(hù)理工作；,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,44,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥,插管并發(fā)癥：血胸和氣胸；血腫：動脈和靜脈損傷；神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)；胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見；縱隔損傷：積液，血腫；空氣栓塞；位置異常：頸內(nèi)、對側(cè)；心率失常。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,45,中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥,2.導(dǎo)管感染并發(fā)癥：13穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血；營養(yǎng)液污染；細(xì)菌易位。3.導(dǎo)管置留期并發(fā)癥；靜脈血栓（材料相關(guān)）；空氣栓塞。,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,46,導(dǎo)管感染并發(fā)癥,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,47,電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導(dǎo)管外表面.導(dǎo)管經(jīng)過48小時(shí)的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,48,PICC,腸外營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用,49,PICC,PICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、