醫(yī)療糾紛預(yù)防處理條例新增法律風(fēng)險與防范

醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例醫(yī)方新增法律風(fēng)險與防范,湖北省醫(yī)學(xué)會孫鐵漢,前言,2018年7月，國務(wù)院正式公布條例2018年10月1日起施行醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例在諸多方面嚴(yán)格和新增了醫(yī)方責(zé)任，特別是醫(yī)方應(yīng)主動告知尸檢、病歷復(fù)制及封存；醫(yī)護人員竄改、偽造、隱匿、毀滅病歷直接給予最低降低崗位或撤職或暫停執(zhí)業(yè)的處罰等，值得醫(yī)院和醫(yī)護人員的重視。條例對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員產(chǎn)生的新法律風(fēng)險，進行提示。,新增內(nèi)容的范圍,醫(yī)護人員的“人文關(guān)懷義務(wù)”和醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)護人員的“醫(yī)療法律培訓(xùn)義務(wù)”醫(yī)療機構(gòu)定期檢查，及時消除隱患的義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)開展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)對高風(fēng)險診療活動應(yīng)當(dāng)“提前預(yù)備應(yīng)對方案”醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合患者復(fù)制包括主觀病歷在內(nèi)的屬于病歷的“全部資料”醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)“主動告知”患方病歷復(fù)制、封存、尸檢的有關(guān)規(guī)定篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷“最嚴(yán)”的法律責(zé)任其他,一、醫(yī)護人員的人文關(guān)懷義務(wù)和醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)護人員的醫(yī)療法律培訓(xùn)義務(wù),第九條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強人文關(guān)懷，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，并加強職業(yè)道德教育?！撅L(fēng)險防范要點】本條第一款要求醫(yī)護人員的在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)“以患者為中心，加強人文關(guān)懷”，即醫(yī)方應(yīng)當(dāng)保持良好的服務(wù)態(tài)度和人文關(guān)懷。今后醫(yī)方的“態(tài)度不好、冷漠的行為”將可能成為醫(yī)方責(zé)任的“呈堂證供”之一。本條第二款要求“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療法律、法規(guī)培訓(xùn)”。醫(yī)務(wù)人員除了掌握復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)外，還要了解和掌握紛繁復(fù)雜的醫(yī)療法律規(guī)范，今后，該條也將可能成為鑒定機構(gòu)法院認(rèn)定醫(yī)方過錯或加重過錯比例的依據(jù)之一。因此，今后醫(yī)務(wù)人員除了掌握“診療技術(shù)性規(guī)范”之外，還要學(xué)習(xí)“診療法律性規(guī)范”，比如：病歷書寫規(guī)范、患者知情同意告知規(guī)范、證據(jù)意識等，以更好的防范風(fēng)險。,二、醫(yī)療機構(gòu)定期檢查，及時消除隱患的義務(wù),第十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員，加強對診斷、治療、護理、藥事、檢查等工作的規(guī)范化管理，優(yōu)化服務(wù)流程提高服務(wù)水平。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療風(fēng)險管理，完善醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估和防控措施，定期檢查措施落實情況，及時消除隱患?！撅L(fēng)險防范要點】本條第二款規(guī)定醫(yī)方應(yīng)當(dāng)定期檢查措施落實情況，及時消除隱患，意味著同一錯誤不能犯兩次，法院的訴訟信息會在裁判文書網(wǎng)上對社會公開，醫(yī)院醫(yī)療糾紛訴訟情況都可以在裁判文書網(wǎng)上檢索出來。如果同一醫(yī)院同樣的錯誤發(fā)過兩次或多次，依本條規(guī)定，之前的判決將成為醫(yī)方未“定期檢查措施落實情況，及時消除隱患”的不利的證據(jù)。,三、醫(yī)療機構(gòu)開展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),第十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定，開展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，保障臨床應(yīng)用安全，降低醫(yī)療風(fēng)險；采用醫(yī)療新技術(shù)的，應(yīng)當(dāng)開展技術(shù)評估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理?！撅L(fēng)險防范要點】本條規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)“開展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)”。意味著醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)要根據(jù)其等級、資質(zhì)和能力進行。如果醫(yī)方醫(yī)療技術(shù)、能力有限，應(yīng)當(dāng)及時風(fēng)險告知或轉(zhuǎn)診，避免被認(rèn)定“侵犯患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)”或被認(rèn)定“沒有及時轉(zhuǎn)診”而被判承擔(dān)過錯賠償責(zé)任,四、醫(yī)療機構(gòu)對高風(fēng)險診療活動應(yīng)當(dāng)提前預(yù)備應(yīng)對方案,第十四條開展手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫(yī)療風(fēng)險的診療活動，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提前預(yù)備應(yīng)對方案，主動防范突發(fā)風(fēng)險?！撅L(fēng)險防范要點】侵權(quán)責(zé)任法第五十五條“需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況”。侵權(quán)責(zé)任法五十五條規(guī)定的告知“替代醫(yī)療方案”并非等同于本條規(guī)定的“提前預(yù)備應(yīng)對方案”。告知“替代醫(yī)療方案”是醫(yī)療機構(gòu)必須要有替代醫(yī)療方案并且告知，本條的“提前預(yù)備應(yīng)對方案”的范圍包含并大于侵權(quán)責(zé)任法的“替代醫(yī)療方案的范圍”，包含搶救措施、會診、轉(zhuǎn)診等應(yīng)對方案。實際上就是風(fēng)險防范的預(yù)案。該條對醫(yī)方實施高風(fēng)險的診療活動提出更高的要求，一旦沒有取得良好醫(yī)療或救治效果，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方以醫(yī)方?jīng)]有或沒有充分做好“提前預(yù)備應(yīng)對方案”為由，主張醫(yī)方的過錯和責(zé)任。這無疑又為患方主張醫(yī)方責(zé)任提供了一把“利劍”，值得醫(yī)方注意和重視。建議醫(yī)方在實施高風(fēng)險的醫(yī)療活動之前，盡做好“提前預(yù)備應(yīng)對方案”，并記錄在案保存證據(jù)。,五、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合患者復(fù)制包括主觀病歷在內(nèi)的屬于病歷的全部資料,第十六條患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料?；颊咭髲?fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者或者其近親屬在場?；颊咚劳龅模浣H屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復(fù)制病歷資料?！撅L(fēng)險防范要點】本條例實施前，患方可以復(fù)制的病歷范圍主要是指客觀病歷，主要是指侵權(quán)責(zé)任法第61條、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定第19條及醫(yī)療事故處理條例第10條規(guī)定的病歷，而不能復(fù)制主觀病歷。本條例十六條新的突破在于患者可以復(fù)制“國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料”。全部病歷資料包含了客觀病歷和主觀病歷。今后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視病歷的書寫和保管，避免成為醫(yī)療糾紛鑒定會訴訟中不利的證據(jù)。主觀病歷一般是指死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、會診意見等診療內(nèi)部記錄。,六、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動告知患方病歷復(fù)制、封存、尸檢的有關(guān)規(guī)定,第二十三條發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬下列事項：（一）解決醫(yī)療糾紛的合法途徑；（二）有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場實物封存和啟封的規(guī)定；（三）有關(guān)病歷資料查閱、復(fù)制的規(guī)定?；颊咚劳龅模€應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定?！撅L(fēng)險防范要點】本條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患方病歷復(fù)制、封存、尸檢的相關(guān)規(guī)定。需要特別注意的是，這里的應(yīng)當(dāng)是指應(yīng)當(dāng)主動告知。本條例出臺之前，只有部分地方法院審判指導(dǎo)意見規(guī)定醫(yī)方需要主動告知病歷復(fù)制、封存、尸檢的義務(wù)。如：2016年實施的福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法第二十五條明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)“告知病歷復(fù)印、封存的有關(guān)規(guī)定”；北京市高院、安徽省高院、深圳市中院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件的指導(dǎo)意見明確規(guī)定，醫(yī)方未告知尸檢，導(dǎo)致不能鑒定、不能認(rèn)定因果關(guān)系和過錯的，醫(yī)方要承擔(dān)不利法律后果。雖然有些地方法院沒有出臺醫(yī)方主動告知尸檢的義務(wù)的指導(dǎo)意見，但在司法裁判中，不少裁判案觀點認(rèn)為，患者死亡，醫(yī)方?jīng)]有主動告知尸檢導(dǎo)致無法鑒定或責(zé)任無法認(rèn)定的，判醫(yī)方承擔(dān)全部或部分責(zé)任。典型的案件是山東省濟南市中級人民法院（2017）魯01民再14號，未盡尸檢告知義務(wù)，導(dǎo)致無法進行過錯和因果關(guān)系的鑒定，醫(yī)院再審被判全責(zé)（一審、二審無責(zé)）。,六、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動告知患方病歷復(fù)制、封存、尸檢的有關(guān)規(guī)定,為什么告知很重要，因為如果沒有告知，將來患方對病歷的真實懷疑，導(dǎo)致無法鑒定；特別是尸檢是有嚴(yán)格的時間限制的（死亡48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日），患方對死因有異議，醫(yī)方如果沒有告知尸檢，導(dǎo)致死因無法確定，鑒定機構(gòu)無法對因果關(guān)系和過錯鑒定。實務(wù)中，法院一般會認(rèn)為是醫(yī)方的原因?qū)е聼o法認(rèn)定過錯和因果關(guān)系，判醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任。本條例實施后，醫(yī)方應(yīng)嚴(yán)格履行病歷復(fù)制、封存、尸檢的主動告知義務(wù)，而且要書面告知、要告知患者和近親屬。如果患方不予確認(rèn)，建議錄音、錄像進行取證。民法上的近親屬是指關(guān)于貫徹執(zhí)行若干問題的意見(試行)12條規(guī)定的：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女,七、篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷最嚴(yán)的法律責(zé)任,第四十五條醫(yī)療機構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開除的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！撅L(fēng)險防范要點】本條新規(guī)定了篡改、偽造、隱匿、毀滅的行政責(zé)任，分為兩個層次：,七、篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷最嚴(yán)的法律責(zé)任,需要注意的是，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的行政責(zé)任是“行為犯”，只要有篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷行為，即將被行政處罰，不再有醫(yī)療事故處理條58條先給與警告、責(zé)令整改的機會，直接給予最低降低崗位或撤職或暫停執(zhí)業(yè)的處罰。所以今后，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的紅線必須值得醫(yī)院管理和醫(yī)護人員特別重視和注意。對篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的打擊的力度和強度在2010年的侵權(quán)責(zé)任法就已經(jīng)顯現(xiàn)出來，侵權(quán)責(zé)任法第57條規(guī)定對隱匿、拒絕提供、偽造、篡改或者銷毀病歷資料的，直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。因此無論從民事責(zé)任還是行政責(zé)任的角度，醫(yī)療機構(gòu)還是醫(yī)護人員個人都應(yīng)避免觸碰篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的紅線。,八、其他,第四十七條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按規(guī)定制定和實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；（二）未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等；（三）開展具有較高醫(yī)療風(fēng)險的診療活動，末提前預(yù)備應(yīng)對方案防范突發(fā)風(fēng)險；（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；（