神經(jīng)肌肉疾病PPT課件

.,1,第十七章、神經(jīng)-肌接頭和肌肉疾病,.,2,1、掌握重癥肌無力臨床表現(xiàn)及診斷2、掌握重癥肌無力危象處理原則3、熟悉周期性麻痹的臨床表現(xiàn)及處理4、了解進行性肌營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn),教學目的及任務,.,3,第十七章、神經(jīng)-肌接頭和肌肉疾病,第一節(jié)、概述第二節(jié)、重癥肌無力第三節(jié)、Lambert-Eaton綜合征,.,4,神經(jīng)-肌接頭疾病定義：是指神經(jīng)-肌肉接頭見傳遞功能障礙所引起的疾病，主要包括重癥肌無力和Lambert-Eaton肌無力綜合征。,第十七章、神經(jīng)-肌接頭和肌肉疾病,.,5,第一節(jié)、概述1,發(fā)病原理：神經(jīng)肌肉接頭是通過突觸連接而實現(xiàn)傳導的。其過程是電學與化學傳遞相結(jié)合的復雜的過程。它包括沖動從神經(jīng)軸突傳到神經(jīng)末梢，鈣離子內(nèi)流使突觸囊泡釋放Ach,其中13與突觸后膜上的AchR結(jié)合，產(chǎn)生終板電位，當達到一定幅度時可引起肌肉收縮，13分子被AchE破壞，其余13則被再攝取，準備再一次釋放。而肌肉收縮能量源于線粒體產(chǎn)生的ATP。上述各環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均引起疾病。,.,6,第一節(jié)、概述2,各環(huán)節(jié)傳遞障礙可能出現(xiàn)的疾病：突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血癥：抑制鈣離子內(nèi)流，Ach釋放障礙；L-E綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach合成和釋放減少。突觸間隙病變：有機磷中毒，AchE活力過弱，Ach過多；突出后膜病變：MG是因機體產(chǎn)生了AchR抗體；美洲箭毒：阻斷Ach與其受體結(jié)合。,.,7,第二節(jié)、重癥肌無力（myastheniagravis）,定義：本病是一種神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特征：通常為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，通常在活動后加重，休息后減輕和晨輕暮重之特點。,.,8,第二節(jié)、病因?qū)W1,病因?qū)W與機制：實驗研究證明，MG的發(fā)病與自身抗體介導的突出后膜AChR損害有關。主要依據(jù)：1.MG動物模型中檢測出AChR抗體，可導致突觸后膜上的AchR受體數(shù)目大量減少。2.MG患者血清輸入小鼠可產(chǎn)生類似MG癥狀。3.80%-90%的病人可測定出AchR抗體。,.,9,第二節(jié)、病因?qū)W2,4、10%-20%通常合并胸腺腫瘤,約80%有胸腺肥大,據(jù)認為是病毒或某些特異性因子子感染了胸腺,刺激機體產(chǎn)生了AchR抗體。,.,10,第二節(jié)、病因?qū)W3,5、臨床研究證明，相當數(shù)量的MG與甲亢、甲狀腺炎、SLE、類風濕性關節(jié)炎等常合并存在，故認為MG是一種自身免疫性疾病。,.,11,第二節(jié)、病因?qū)W4,.,12,第二節(jié)、病理學,胸腺：80%MG患者有胸腺重量增加，淋巴濾泡增生，10%-20%通常合并胸腺瘤。神經(jīng)肌肉接頭：最突出的改變在神經(jīng)肌接頭處，電鏡下見突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬，后膜上AchR減少。肌纖維：肌肉本身的變化不是很明顯。50%的病例肌肉有淋巴細胞浸潤，灶性肌壞死。,.,13,第二節(jié)、臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：40歲以前女性多見；中年以后男性多見，多合并胸腺瘤。少數(shù)有家族史。誘因：多為感染、手術、精神創(chuàng)傷、過勞、妊娠、分娩等。起病方式：大多數(shù)隱襲發(fā)病。首發(fā)癥狀：眼肌無力。,.,14,第二節(jié)、臨床表現(xiàn),大致受累肌順序：眼外肌頭面部肌肉咀嚼肌頸肌四肢近端肌遠端肌及全身。癥狀特征：活動后加重，休息后減輕（癥狀波動或“晨輕暮重”）。膽堿酯酶抑制劑有效。,.,15,第二節(jié)、臨床表現(xiàn)3,MG危象：如本病侵犯呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難則稱為危象，是致死的主要原因。病程：少數(shù)發(fā)病后年內(nèi)自然緩解，大多數(shù)遷延不愈，少數(shù)呈暴發(fā)起病。,.,16,MG危象,肌無力危象：由于膽堿能不足引發(fā)的危象。膽堿能危象：由于膽堿能過剩引發(fā)的危象。反拗性危象：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象。,.,17,危象鑒別,鑒別項肌無力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因感染、分娩、氨基甙、抗膽堿能藥過量不明解熱消炎藥等出汗少多不定流涎無多不定腹痛無明顯無肉跳無明顯無瞳孔大小正常ChEI反應改善加重無反應阿托品無效/加重改善無效,.,18,重癥肌無力-眼肌無力,.,19,重癥肌無力-用新斯的明之前,.,20,重癥肌無力-用新斯的明之后,.,21,第二節(jié)、臨床分型,據(jù)Osserman分型型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。II型：輕度全身型（30%）：咽喉肌常不受累。II型：中度全身型（25%）：咽喉肌可受累。III型：急性重癥型（15%）：常出現(xiàn)危象。IV型：遲發(fā)重癥型（10%）：病程2年以上，由I、II發(fā)展而來，常合并胸腺瘤，預后差。,.,22,第二節(jié)實驗室檢查,胸腺：CT或MRI。肌肉電生理檢查：重復電刺激陽性。AchR-Ab檢測：陽性率較高。,.,23,第二節(jié)、診斷學,多根據(jù)有上述特征性臨床表現(xiàn)，加上下述試驗，多可確診。Jolly試驗：重復動作30次抗膽堿酯酶藥物試驗：新斯的明試驗：0.5-1mgIM,20分鐘癥狀減輕為陽性。重復電刺激試驗：低頻遞減10為陽性。AchR抗體滴度測定。,.,24,第二節(jié)、鑒別診斷學,Lambert-Eaton綜合征：為一組免疫性疾病，/合并癌腫，多見于肺癌。臨床表現(xiàn)為肌無力，但以四肢肌為主，下肢重于上肢，頭面部肌肉很少受累?；贾珶o力在短時收縮后肌力增強，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。藥物試驗呈陽性，但欠敏感。高頻重復電刺激反而增強30%。肉毒桿菌中毒：流行病學病史很重要，新斯的明實驗陰性。,.,25,鑒別項MGLambert-Eaton年齡青少年，多50歲性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫性疾病2/3伴癌癥，尤以肺Ca患肌分布多有眼外肌受累下肢上肢，近端遠端顱神經(jīng)支配肌受累顱神經(jīng)支配肌多不受累疲勞試驗藥物試驗可以，但多數(shù)ACHR-Ab檢測80電生理試驗低頻、高頻下降10%低頻下降100200胸腺CT腫瘤、增生、退化不良腱反射開始正常，迅速減退/消失開始減退/消失小腦功能正常30存在異常及感覺異常治療ChEI等鹽酸胍乙啶、手術等,.,26,第二節(jié)、治療學,一治療抗膽堿酯酶藥：吡啶斯的明等。病因治療：（1）皮質(zhì)類固醇：對40負、歲以上成人尤其男性有效。三個用藥方法。少數(shù)病例，因用藥期間可能出現(xiàn)危象，故應提高警惕。（2）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等。,.,27,第二節(jié)、治療學,（3）、血漿置換：療效確切，癥狀緩解快。（4）、大劑量免疫球蛋白。（5）放射治療：對胸腺的放射治療。（6）、胸腺摘除：對胸腺增生者效果好。約70%有效。注意事項：忌用神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑：如氨基類抗生素，奎寧，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松劑,.,28,第二節(jié)、危象處理原則,第一步：辨別是哪一類型危象。肌無力危象：抗AchE藥量不足。膽堿能危象：抗AchE藥過量，似有機磷中毒表現(xiàn)。反拗性危象：對抗AchE藥不敏感引起。第二步：關鍵是管理好呼吸功能，同時抗感染、化痰等對癥治療。可考慮使用激素、免疫球蛋白、血漿置換等。第三步：調(diào)整抗AchE藥物。,.,29,第二節(jié)、危象處理1,肌無力危象是一種危急狀態(tài)，死亡率達15.450。不管何種危象，處理原則完全相同：保持呼吸道通暢：當自主呼吸不能維持正常通氣量時，必須盡早氣管切開和人工輔助呼吸。積極控制感染：選用有效而足量的抗生素，感染控制的好壞與預后直接相關；反之，神經(jīng)功能有否恢復又是影響感染能否積極控制的重要條件。,.,30,皮質(zhì)固醇類激素（地塞米松、潑尼松、甲基強的松龍）：大劑量（DXM：1020mg/d、MP：1020mg/kg.d）逐步遞減法，可以大大降低病死率，縮短危象期。在足量抗生素應用的前提下，及時存在肺部感染，仍應給予激素治療。少用或不用ChEI藥物：胸腺切除后出現(xiàn)的危象，可以短期應用5GNS500ml新斯的明1mg靜滴（10D/Min），不可盲目加大劑量或加快滴速，以防心跳驟停。嚴格氣管切開和鼻飼護理：保持呼吸道濕化，嚴防窒息和呼吸機故障。,第二節(jié)、危象處理2,.,31,妊娠時的治療,肌無力癥狀隨月經(jīng)來潮而加重者，可試用孕二酮。如可改善癥狀，則可以妊娠。妊娠后約1/3緩解，1/3不變，1/3加重。分娩?？梢允辜o力加重，甚則危象。,.,32,合并甲亢時的治療,以治療甲亢為主。甲亢控制后，肌無力癥狀可逐步好轉(zhuǎn)。伴發(fā)嚴重肌無力的甲亢者，可以應用大劑量的激素治療。,.,33,概述進行性肌營養(yǎng)不良癥周期性癱瘓,第十七章、肌肉疾病,.,34,第一節(jié)肌肉疾病-概述,肌肉疾?。菏侵父鞣N原因所致的骨骼肌疾病。常見的有：周期性癱瘓肌營養(yǎng)不良癥各種原因所致的肌炎代謝性肌病線粒體肌病,.,35,第二節(jié)、周期性癱瘓,本病是反復發(fā)作的骨胳肌馳緩性癱瘓為特征的一組疾病。發(fā)作時大多數(shù)伴血清鉀的降低。按血清鉀的水平高低，可分三型：低血鉀型，正常血鉀型，高血鉀型。臨床以前者為多見。其中有部分病例合并甲亢，稱之甲亢性周期性癱瘓本節(jié)以低鉀性周期性癱瘓重點介紹。,.,36,病因與病機,本病屬常染色體顯性遺傳性疾病。但我國以散發(fā)多見。飽食和劇烈運動再經(jīng)休息后，此時鉀離子進入細胞內(nèi)增加，血清鉀降低。鉀離子在肌細胞兩側(cè)不能維持正常比例，肌膜不能維持正常的靜息電位。在患者中肌細胞內(nèi)膜經(jīng)常處于輕度去極化，且不穩(wěn)定，相繼產(chǎn)生鈉離子通路受阻，從而出現(xiàn)肌肉對神經(jīng)傳遞電興奮無反應或低反應現(xiàn)象。,.,37,病理學,肌漿網(wǎng)的空泡化。電鏡下可見空泡由肌漿網(wǎng)和橫管系統(tǒng)擴張形成，并可見鈉含量增多，鉀含量下降。,.,38,臨床表現(xiàn)學-1,多于青少年發(fā)病，男性多見。誘因：勞累，過食，寒冷，焦慮等。多見于睡眠中發(fā)病，肌無力為對稱性軟癱，先下肢后上肢，近端為重。一般頭頸部肌肉不受累，呼吸肌亦無影響，膀胱直腸無影響。但心血管系統(tǒng)可受累。,.,39,臨床表現(xiàn)學-2,極少數(shù)嚴重病例出現(xiàn)呼吸肌麻痹，可致死病程反復，數(shù)周數(shù)月或幾年發(fā)作一次。一部分病例合并有甲亢。其他癥狀：多為自主神經(jīng)癥狀，如口渴，多汗，少尿，潮紅，肢體疼痛，感覺異常等但無客觀感覺障礙,.,40,診斷與鑒別診斷學,病史，癥狀與體征，血清鉀，心電圖改變。引起低鉀其他原因：原發(fā)性醛固酮增多癥，腎小管酸中毒，排鉀利尿劑，應用激素等多次反復發(fā)作應查明原因鑒別：急性鋇中毒。常為工業(yè)中毒，可溶性鋇鹽經(jīng)腸道吸收后中毒病史很重要格林巴利綜合征。,.,41,治療學,低血鉀型：補鉀。以口服為優(yōu)。發(fā)作時每天克左右，靜脈補鉀不佳。高血鉀型：一般無需治療。重者可作葡萄糖胰島素治療。亦可用排鉀種尿劑正常血鉀型：發(fā)作時靜脈滴注大量生理鹽水。針對甲亢等病因作相應治療,.,42,第三節(jié)進行性肌營養(yǎng)不良,.,43,概述,本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關，大多數(shù)的家族史。臨床特征為緩慢進行性加重的對稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴假性肥大。,.,44,病因與發(fā)病機制,病因與病機：遺傳性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。,.,45,病理學,基本的病理學改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，肌膜核內(nèi)移。隨著病程進展，肌細胞大小差異不斷增加。肥大肌細胞橫紋消失，光學顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質(zhì)大量脂肪組織與結(jié)締組織增生。,.,46,臨床表現(xiàn)學-1,不同類型臨床表現(xiàn)不同。假肥大型：包括和。,.,47,臨床表現(xiàn)學-2,Duchenne型肌營養(yǎng)不良（）：為性連鎖隱性遺傳。為男性發(fā)病，多在歲以前發(fā)病。肌無力軀干及四肢近端始，再漸向全身發(fā)展。因腰椎前凸形成鴨步，Gower征，翼狀肩胛。假性肌肥大，多數(shù)伴心肌受累，病程呈進行性加重，多在歲前臥床，晚期可累及面肌，肢體裁遠端肌肉，出現(xiàn)肌肉攣縮和骨胳變形，智能減退多在歲前死亡。肌電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶學顯著異常，達正常30-100倍。,.,48,臨床表現(xiàn)學-3,Becher型（）：為性連鎖隱性遺傳。發(fā)病年齡525歲，平均11歲。臨床表現(xiàn)類似，但進展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌電圖與肌酶學同。面肩肱型：屬常染色體顯性遺傳。多于青春期發(fā)病，受累肌肉從頭面部開始，進一步向下發(fā)展，較早出翼狀肩胛。心肌多不受累。病情進展慢。肌電圖與肌酶學可輕度異常。,.,49,臨床表現(xiàn)學-4,肢帶型：屬常染色體隱性遺傳。發(fā)病年齡歲。骨盆帶肌首先受累，鴨步，以后才出現(xiàn)肩胛帶肌萎縮翼狀肩胛。面部肌肉不受累。肌電圖與肌酶學顯著異常。眼咽型：眼、面、咽部肌受累常見。其他類型：,.,50,診斷與鑒別診斷學,診斷與鑒別診斷：臨床表現(xiàn)，遺傳家族史，加是肌電圖，肌酶學，以及肌肉活檢。鑒別少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改變，巨大電位。鑒別慢性多發(fā)性肌炎：常有肌痛，肌肉活檢有助于鑒別，激素有效。,.,51,治療學,無特效療法，以支持治療為主。加強遺傳咨詢，產(chǎn)前基因分析,.,52,肌營養(yǎng)不良,.,53,肌營養(yǎng)不良,.,54,翼狀肩胛,.,55,鴨步,.,56,肌營養(yǎng)不良Gowers氏征,.,57,肌營養(yǎng)不良-腓腸肌假性肥大,.,58,肌營養(yǎng)不良-肌纖維結(jié)締組織化,.,59,復習題,一名詞解釋1Gower征（Gowersign）：由仰臥站立時由于腹肌和髂腰肌的無力，患者必須先轉(zhuǎn)為俯臥位，然后以雙手支撐雙足背、膝部等處順次攀附，方能直立，稱之。,.,60,二選擇題,1某9歲男患，5年前出現(xiàn)行走不穩(wěn)不能奔跑，逐漸加重，至目前走路時容易跌倒，步態(tài)緩慢，向兩側(cè)搖擺，Gower征陽性，雙側(cè)腓腸肌體積增大而肌力減弱，最可能的診斷是：A重癥肌無力B多發(fā)性肌炎C進行性肌營養(yǎng)不良癥D肌萎縮性側(cè)束硬化E多發(fā)性硬化,.,61,2某6歲男患，2年來步態(tài)蹣跚，奔跑困難，常無故摔跌，蹲下不能站立，自床上站起時動作笨拙，先需翻身側(cè)轉(zhuǎn)