腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)PPT參考幻燈片

南方醫(yī)科大學微創(chuàng)外科解剖學研究所吳濤腹腔鏡手術(shù)錄像由南方醫(yī)院普外科李國新教授提供,腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的應(yīng)用解剖學研究,1,臨床背景,微創(chuàng)外科技術(shù)的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等已經(jīng)得到廣泛認同。腹腔鏡技術(shù)在腹部外科廣泛應(yīng)用，有逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢。臨床實踐證實，腹腔鏡技術(shù)不僅能勝任早期胃癌的切除，對進展期胃癌可以實施腹腔鏡下的根治性淋巴結(jié)清掃。腹腔鏡進展期胃癌的根治性切除目前代表了腹部外科腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的最高水平。,2,目前存在的問題,腹腔鏡手術(shù)的術(shù)野暴露困難、器械遠距離操作難度大，在術(shù)中更容易發(fā)生副損傷。腹腔鏡下怎樣定位和維持正確的外科平面？在狹小和固定的視角下如何引導(dǎo)分離方向？缺乏有針對性的、腹腔鏡特殊視角下的形態(tài)學資料。,3,腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴清掃的重點區(qū)域,4,引發(fā)的思考,能否通過對胃周圍系膜間隙的形成過程和腔鏡下解剖特點的觀察，為確定腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)入路和操作平面提供更實用可靠的依據(jù)？是否存在一些在腹腔鏡下容易辨識的解剖標志，能夠在術(shù)中對外科平面和血管進行定位？能否由一個單一的解剖平面引導(dǎo)完成大部分的血管游離和淋巴結(jié)清掃操作？,5,應(yīng)用解剖學研究的思路,固定標本的大體解剖和斷層解剖,新鮮標本的鏡下解剖和手術(shù)模擬,腹腔鏡下外科平面的定位,1.系膜間隙的分布和鏡下解剖特點2.術(shù)中外科平面及其安全范圍的確定3.鏡下靶血管定位,臨床觀察和驗證,影像學觀察和驗證,腹腔鏡下靶血管的定位和游離,手術(shù)平面和血管的術(shù)前定位和判斷,為術(shù)式設(shè)計提供可靠的解剖依據(jù),6,一、胃周圍系膜和系膜間隙的解剖觀察,7,目的,通過對胃周圍系膜和系膜間隙解剖分布和解剖層次的觀察，探討腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)中各階段是否存在“有用的”外科平面。,8,背景知識,在尸體標本上大體解剖和斷層解剖觀察業(yè)已證明位于胃、胰腺、脾、橫結(jié)腸之間存在著復(fù)雜的系膜和系膜間隙，其解剖分布特點和層次關(guān)系是否影響手術(shù)的實施？解剖學并不能系統(tǒng)全面闡述系膜的分布層次和范圍。從胚胎發(fā)育中系膜和韌帶的形成過程，能否彌補解剖和外科觀察的不足？,9,橫結(jié)腸系膜的分布和延續(xù)：頭側(cè)與胰腺被膜（胰腺前筋膜）延續(xù)；尾側(cè)向下延續(xù)為大網(wǎng)膜后葉；向左延續(xù)為脾結(jié)腸韌帶；向右與升結(jié)腸系膜相延續(xù)。,10,橫結(jié)腸系膜的系膜間隙（1）橫結(jié)腸系膜前葉與后葉間存在易于分離的融合間隙，血管主要分布在系膜后葉內(nèi)；（2）橫結(jié)腸系膜內(nèi)的系膜間隙與胰腺周圍間隙、胰十二指腸前間隙相通。,11,胰腺前筋膜（胰腺被膜）的延續(xù)形式胰腺前筋膜橫結(jié)腸系膜前葉胰十二指腸前筋膜胃脾韌帶,12,13,胰腺前筋膜,胰腺后筋膜游離緣,橫結(jié)腸系膜后葉,14,胰腺周圍的筋膜間隙,胰腺前間隙,胰腺后間隙（Toldt間隙）,胰腺固有筋膜,胰腺前筋膜,胰腺后筋膜,腎前筋膜（左側(cè)）,15,胰頸部,胃網(wǎng)膜右靜脈,胰腺前筋膜,胃大彎,16,胰腺,胰腺前間隙內(nèi)的疏松組織,17,胰尾,脾靜脈,腸系膜上靜脈,腸系膜上動脈,腎前筋膜,胰腺下緣淋巴結(jié)No.18,18,左腎,腎前筋膜,脾,膈肌,19,胰腺,十二指腸,胰腺后間隙,20,胰腺,網(wǎng)膜囊,胰腺后間隙,21,胰十二指腸前、后筋膜及胰十二指腸后間隙胰十二指腸前筋膜續(xù)于橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺前筋膜，向右下方與升結(jié)腸系膜相連。胰十二指腸后筋膜與腎前筋膜之間形成胰十二指腸后間隙（Treize間隙）,22,十二指腸,胰十二指腸前筋膜,肝臟,胰頭后疏松間隙,胰頭,23,胰十二指腸后筋膜,胰腺前筋膜,胰頭,胰十二指腸下前動、靜脈,十二指腸,24,胰十二指腸后筋膜,右側(cè)腎前筋膜,25,右側(cè)腎前筋膜,胰十二指腸后筋膜及其前方的十二指腸,Treize融合間隙,26,討論,胃癌根治術(shù)的切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍基于胃及相關(guān)結(jié)構(gòu)的胚胎學來源和解剖關(guān)系。明確胃周圍系膜的胚胎來源和解剖聯(lián)系對確保胃癌根治徹底性有重要的意義。系膜與臟器、系膜與系膜之間的間隙對手術(shù)操作和根治效果有顯著影響。,27,胃周圍系膜的位置及分布,28,胚胎期前腸轉(zhuǎn)位過程中胃背系膜的演變以及系膜與臟器的相互關(guān)系,29,前腸轉(zhuǎn)位形成的系膜融合以及融合間隙,30,31,系膜融合引起的解剖層次變化,胚胎第8周,胚胎第4個月,出生后,32,胃背系膜衍化形成的結(jié)構(gòu),胃背系膜,后層,前層（形成的結(jié)構(gòu)）,（兩層間為網(wǎng)膜囊）,前葉（形成的結(jié)構(gòu)）,后葉（形成的結(jié)構(gòu)）,腹腔動脈及其分支走行限于兩葉間,胃胰襞肝胰襞胰腺前筋膜脾腎韌帶,胃膈韌帶胃脾韌帶大網(wǎng)膜,胰腺后筋膜,前、后兩葉與橫結(jié)腸系膜前葉融合,33,結(jié)論,胃周圍系膜呈多平面、多層次分布，其解剖層次由胚胎期前腸的轉(zhuǎn)位和系膜的融合決定。胃周圍的系膜均來源于胚胎期雙層結(jié)構(gòu)的胃腹系膜和胃背系膜，包括小網(wǎng)膜、胰腺筋膜、胃脾韌帶、橫結(jié)腸系膜前葉等，系膜內(nèi)的淋巴系統(tǒng)均屬于胃背系膜的淋巴體系。沿胰腺、胰十二指腸周圍的潛在系膜間隙進行游離切除最符合“整塊切除”的腫瘤根治原則、副損傷最少。,34,二、腹腔鏡術(shù)中外科平面的解剖定位,35,目的,探討腹腔鏡特殊視角下遠端胃癌根治術(shù)中手術(shù)入路的選擇和外科平面的定位。為腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全操作范圍的限定提供實用的解剖依據(jù)。,36,研究方法,遵循腹腔鏡胃癌根治術(shù)的操作步驟，在新鮮標本上模擬腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術(shù)，觀察相關(guān)系膜和系膜間隙解剖層次的鏡下特點和定位標志。,37,胰腺前筋膜及其后方的胰腺,胰腺下緣,38,胰腺前間隙,胰腺后間隙,胰腺,胰腺后筋膜游離緣,39,腎前筋膜及其后方的腎上腺,胰腺后筋膜及其前方的胰尾,Toldt融合間隙,40,胰腺,脾,41,Toldt平面,左腎,腎靜脈,掀起的側(cè)腹膜,42,43,結(jié)果,橫結(jié)腸系膜前葉的分離平面橫結(jié)腸系膜前葉的分離平面位于前、后葉之間的融合間隙，在胰腺下緣該平面被胰腺后筋膜分為前后兩個解剖平面。胰腺前方及網(wǎng)膜囊后壁的分離平面游離平面位于胰腺筋膜與胃脾韌帶內(nèi)相互延續(xù)的系膜間隙內(nèi)。,44,結(jié)果,左、右膈腳在食管裂孔后方形成的環(huán)形韌帶，可以作為鏡下從脾胃韌帶前葉后方沿胃左動脈分離至賁門處的定位標志。存在于環(huán)形韌帶內(nèi)的腱性結(jié)構(gòu)是避免分離方向偏向后方主動脈裂孔的安全標志。,45,各靶區(qū)外科平面的系膜層次,在橫結(jié)腸系膜水平由前至后為：橫結(jié)腸系膜前葉（胰腺前筋膜和胰腺后筋膜）融合間隙橫結(jié)腸系膜后葉腎前筋膜；在胰腺水平由前至后為：胰腺前筋膜筋膜間隙胰腺固有筋膜胰腺胰腺固有筋膜筋膜間隙胰腺后筋膜Toldt融合間隙腎前筋膜腎上腺（腎）；腸系膜動脈前方的層次為：胰腺前筋膜筋膜間隙胰腺后筋膜包繞血管的融合筋膜/血管鞘。,46,結(jié)論,胃系膜衍化而成的肝胃韌帶、胃脾韌帶、胰腺筋膜、胰十二指腸筋膜等均存在相互延伸的系膜間隙，可以作為腹腔鏡下引導(dǎo)游離方向、確定操作范圍的單一外科平面。橫結(jié)腸系膜間隙存在的層次變化能夠?qū)Ψ蛛x方向和操作平面產(chǎn)生誤導(dǎo)。腎前筋膜是限定安全操作平面的后界，操作不超越此筋膜則不會損傷腎上腺以及腹后壁的血管。分離操作應(yīng)遵循“欺軟怕硬，避實就虛”的原則。恰當?shù)拇怪睜恳秋@露系膜間融合間隙的有效手段。,47,三、腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)中血管定位和脈絡(luò)化的解剖觀察,48,研究目的,探討腹腔鏡視角下遠端胃癌根治術(shù)中血管顯露和定位方法；根據(jù)血管鞘的解剖特點探討腹腔鏡下血管脈絡(luò)化的技巧，以期避免淋巴結(jié)清掃操作中血管的損傷。,49,研究方法,相關(guān)血管的大體解剖觀察和腹腔鏡下觀察與定位腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中血管處理觀察,50,結(jié)果,血管均走行于系膜間隙內(nèi)，腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)中的靶血管大部分走行于同一外科平面內(nèi)；腹腔鏡下胃癌根治術(shù)需要脈絡(luò)化和結(jié)扎的血管均以胰腺為中心，分布于胰腺上緣、胰背、胰頸下方、胰頭十二指腸前方和上方；系膜覆蓋于脾動脈、胃左血管、肝總動脈表面所形成的特殊結(jié)構(gòu)：脾襞、胃胰襞、肝胰襞，可以在腹腔鏡下識別和定位；,51,橫結(jié)腸系膜前葉,橫結(jié)腸系膜后葉,中結(jié)腸動脈,橫結(jié)腸,52,變異的胃后動脈,胃左靜脈,胃后壁,53,胃左靜脈,胃左動脈,脾動脈,胰腺前筋膜及后方的胰腺,54,胃左動脈,變異動脈,肝總動脈,肝固有動脈,胃右動脈,胰腺,肝,55,肝總動脈,肝固有動脈,胃十二指腸動脈,56,肝總動脈,肝固有動脈,胃十二指腸動脈,57,胃網(wǎng)膜右靜脈,腸系膜上靜脈,中結(jié)腸靜脈,胰頸部,58,59,幽門前靜脈,幽門,60,血管鞘內(nèi)的疏松間隙,61,結(jié)果,十二指腸球部上緣的上方，肝總動脈、肝固有動脈和胃十二指腸動脈頂起小網(wǎng)膜前葉，形成一個易于鏡下識別的“奔馳標志”；靶血管均位于胰腺上、下緣，而胰腺的解剖位置恒定，可以作為腹腔鏡下血管定位的標志性結(jié)構(gòu)血管與血管鞘之間存在網(wǎng)狀的疏松結(jié)締組織間隙，可以進行安全的血管鞘剝離；腹腔鏡下循血管鞘游離較之遠離血管游離可以更好地判斷血管的潛在走向，從而更能避免血管損傷。,62,結(jié)論,胃背系膜前后兩葉之間的系膜間隙是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)引導(dǎo)游離操作和血管裸化的安全的外科平面；系膜在血管表面形成的鏡下特殊結(jié)構(gòu)如“奔馳標志”等，可以作為腹腔鏡下血管的定位標志；循血管鞘分離并顯露血管更安全，同時更符合腫瘤根治原則。,63,四、系膜間隙的影像學觀察以及應(yīng)用前景,64,背景,患者的病情分期不同，同時存在個體差異。術(shù)前往往很難準確判斷腫瘤分期從而確定淋巴清掃的難度和可行性以及清掃的范圍。術(shù)前觀察與手術(shù)平面相關(guān)的系膜間隙以及血管走行的影像學資料，是否有助于術(shù)前分析和手術(shù)的順利施行？,65,系膜及其與血管關(guān)系的影像觀察手段,CT和MRI影像中的觀察內(nèi)容1.胃周圍系膜和韌帶的成像特點以及延續(xù)情況。2.與毗鄰臟器之間的解剖層次的辨識。3.靶血管的走行與系膜間隙的關(guān)系。,66,胰腺前筋膜,胰腺后筋膜,脾,右腎,67,胰腺前筋膜,胰腺后筋膜,脾動脈,68,脾動脈,肝總動脈,腹腔動脈,胰腺,脾,69,70,71,結(jié)果,MRI能夠較清晰地顯示位于胰腺固有筋膜和前方的胰腺前筋膜、后方的胰腺后筋膜，含有脂肪的胰腺前、后筋膜表現(xiàn)為環(huán)繞胰腺的連續(xù)高信號條狀結(jié)構(gòu)；系膜與腸管、胃壁在MRI的T1像中均為高信號，系膜與臟器之間對比明顯的連續(xù)低信號區(qū)，為系膜間隙。,72,結(jié)果,胰頭和十二指腸降部之間的環(huán)形底信號區(qū)顯示兩者之間存在的系膜和潛在系膜間隙。胃壁的粘膜層、粘膜下層、肌層的分層和邊界均能在MRI中清晰顯像，有助于判斷胃癌對胃壁的浸潤程度。MRI在系膜和系膜間隙顯像方面與CT相比更有優(yōu)勢。,73,結(jié)論,胰腺作為腹腔鏡術(shù)中血管定位的重要解剖標志之一，其邊緣及鄰近血管的MRI顯影清晰，有助于術(shù)前對進行血管的定位。影像學資料有助于術(shù)前腫瘤分期，對手術(shù)入路和淋巴結(jié)清掃范圍進行充分評估，從而保障腹腔鏡下操作的安全性。影像學、應(yīng)用解剖學和外科手術(shù)學的結(jié)合能夠為腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)前的術(shù)式設(shè)計、外科平面定位提供有價值的參考。,74,應(yīng)用解剖學研究為腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)提供的幫助,提出通過相互延續(xù)的系膜間隙在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中進行外科平面定位的概念。提出并研究了腹腔鏡下血管定位和游離方法。利用腹腔鏡系統(tǒng)在新鮮標本上模擬進展期遠端胃癌D2根治術(shù)能夠使術(shù)者徹底在腔鏡視角下熟悉術(shù)區(qū)的解剖層次和定位。為腹腔鏡胃癌根治術(shù)的實施和術(shù)式設(shè)計提供形態(tài)學資料的積累。,75,腔鏡應(yīng)用解剖學研究目前存在的不足,新鮮標本稀少使得研究對象數(shù)量不足，缺乏進行大規(guī)模的統(tǒng)計學分析的條件。目前尚缺乏對不同位置、不同分期胃癌的多角度分析。缺乏病理、根治效果、預(yù)后等臨床資料的綜合分析和大規(guī)模病理對照。結(jié)論：微創(chuàng)外科應(yīng)用解剖學研究仍大有可為,76,歡迎到微創(chuàng)外科解剖研究所進行課題研究?。ㄎ?chuàng)外科、顯微外科）,77,謝謝！,78,A左腎B胰腺C脾D胃E肝