[醫(yī)藥衛(wèi)生]chuqingmin心悸PPT課件

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室褚慶民,心悸PALPITATION,教學(xué)要求1.熟悉心悸的定義。2.理解心悸的病因病機(jī)。3.掌握心悸的診斷、驚悸與怔忡的區(qū)別與聯(lián)系。4.掌握心悸的辨證要點(diǎn)及各證型的特征、治法、代表方劑。5.了解常見(jiàn)脈象與心電圖的關(guān)系。,臨床病例患者男性，72歲，反復(fù)心慌心跳1年，加重2天。癥見(jiàn)：自覺(jué)心慌、心跳，時(shí)有胸悶不適，疲乏，勞則短氣，肢冷畏寒，納眠一般，二便調(diào)，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)遲，脈率50次/分。心電圖：緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，心肌缺血。,問(wèn)題：1.病人的證候特征是什么？2.病人的主要診斷、病人的證候類(lèi)型是什么？3.病人的脈象特征是什么？4.如何治療？,.,4,內(nèi)容提要,1.概念2.證候特征3.病因病機(jī)4.診斷與鑒別診斷5.辨證論治6.轉(zhuǎn)歸預(yù)后,心悸是指氣血陰陽(yáng)虧虛、外邪、痰瘀阻滯，心神不寧，心脈不暢的一種病證。臨床以病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。心悸即是一個(gè)癥狀，又是一個(gè)病名。,一.概念,二.證候特征1.病人主觀感覺(jué)描述：心脈搏動(dòng)過(guò)快、過(guò)慢、過(guò)強(qiáng)、過(guò)弱、不齊。心中“沖撞感”或心中空虛感、間歇感、偷停感、憋氣感、心慌、如人將捕之、氣往上沖等。有的患者全無(wú)自覺(jué)癥狀。,ZZXDZ早搏、間歇脈導(dǎo)致心悸沖撞感示意圖,心電圖,橈A壓力曲線,左心室壓力曲線,二.證候特征2.發(fā)作形式：短暫性、陣發(fā)性、持續(xù)性。3.伴隨癥狀：輕者胸悶氣短，神疲乏力，失眠，汗多，頭暈，喘促，水腫。嚴(yán)重者暈厥（adams-stokessyndrome）最甚者卒（猝）死（cardiacsuddendeath）,.,10,1.體質(zhì)虛弱稟賦不足久病失治勞欲過(guò)度,氣血陰陽(yáng)不足,失養(yǎng)心所,心悸,.,11,2.飲食所傷,膏粱厚味煎炸炙煿飲食不節(jié),損傷脾胃運(yùn)化失常,痰濁內(nèi)生閉阻心脈,心悸,.,12,3.情志所傷,暴受驚恐思慮過(guò)度惱怒抑郁,擾亂心神,心神不寧心脈紊亂,心悸,.,13,4.感受外邪,風(fēng)濕熱邪風(fēng)寒濕邪瘟病疫毒,邪毒侵心,心悸,.,14,5.藥治失當(dāng),用藥過(guò)量毒副作用,藥毒損及于心,心悸,病位：在心與脾、腎、肺、肝臟功能失調(diào)有關(guān)。病性：本虛陰陽(yáng)氣血不足。標(biāo)實(shí)外邪、氣滯、痰飲、血瘀。,四.診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)1.自覺(jué)心跳異常，悸動(dòng)不安，常伴心脈參伍不調(diào)。2.有心脈參伍不調(diào)客觀表現(xiàn)，但自覺(jué)無(wú)癥狀。3.自覺(jué)心跳異常，悸動(dòng)不安，無(wú)心脈參伍不調(diào)。（多為心神性心悸）4.既無(wú)癥狀，又無(wú)脈參伍不調(diào)，僅心電圖或心生理檢查有某些心律失常。5.發(fā)作誘因：情志刺激、緊張、過(guò)勞、飽餐、飲酒、喝濃茶、咖啡等。6.輔助檢查：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、活動(dòng)平板心電圖、食道心房調(diào)搏、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、心內(nèi)電生理檢查有助于明確診斷。,鑒別診斷心悸與心痛鑒別,鑒別診斷心悸與奔豚、卑惵鑒別,五.辨證論治（一）辨證要點(diǎn),1.審脈辨證,過(guò)速型脈象與心律失常,數(shù)脈1息6至疾脈1息7至極脈1息8至脫脈1息9至浮合脈1息10至以上,陽(yáng)盛實(shí)熱陰盛火旺為主也有氣陰兩虛氣竭陽(yáng)脫,遲脈1息3至損脈1息2至敗脈1息1至奪精脈2息1至,氣虛陽(yáng)衰為主兼有痰瘀阻脈邪阻氣機(jī),過(guò)緩型脈象與心律失常,3.脈象與心電圖關(guān)系中西匯通快速型緩慢型不齊型,4.辨病辨證,（二）治療原則1.病因治療是基礎(chǔ)；2.治心為主，兼及他臟；3.藥物選擇：心脈性心悸：扶正藥、活血藥。心神性心悸：鎮(zhèn)潛安神藥、養(yǎng)心安神藥、舒肝理氣藥。辨病用藥：黃連素，心律寧，黃楊寧，寧心寶，心寶丸。,1.邪毒犯心癥狀：初見(jiàn)惡寒發(fā)熱，骨節(jié)、肌肉酸痛，咽痛，或腹痛泄瀉，同時(shí)或隨后心悸，口干，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或促。治法：清熱解毒，清心定悸。方藥：1.銀翹散加減；2.五味消毒飲醫(yī)宗金鑒銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）；3.后期加用生脈散。歌訣五味消毒飲：銀菊二花丁英葵,（三）分證論治,臨床應(yīng)用體會(huì)：1.關(guān)節(jié)紅腫熱痛，加清熱祛濕，驅(qū)風(fēng)通絡(luò)藥如白虎湯加桑枝、忍冬藤、毛冬青2.早期使用清熱涼血解毒法：清開(kāi)靈針，雙黃連針，ivdrip3.早期使用益氣扶正法：黃芪針,ivdrip,2.心神不寧（心虛膽怯）癥狀：心悸+善驚易恐，少寐多夢(mèng)舌紅苔薄白，脈細(xì)或弦細(xì)。治法：鎮(zhèn)驚安神。方藥：安神定志丸醫(yī)學(xué)心悟（茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、人參、石菖蒲、龍齒）歌訣人伏（茯）石“捕”遠(yuǎn)龍,臨床應(yīng)用體會(huì)：氣郁氣滯實(shí)證者居多，宜去人參。1.加琥珀末1.5克（沖服）、磁石20克（先煎）鎮(zhèn)潛安神。2.眠差，加酸棗仁湯，浮小麥、五味子，夜交藤。3.肝郁加柴胡疏肝散加郁金、合歡花（皮）、素馨花。4.成藥：七葉神安片，珍珠末。,3.心脾兩虛癥狀：心悸+氣血兩虛癥脈治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯（丸）濟(jì)生方臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)：傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸者，屬心陰陽(yáng)兩虛者，炙甘草湯。氣陰兩虛者，用生脈散，生脈針歌訣歸脾湯（略）,4.肝腎陰虛（陰虛火旺）癥狀：心悸+心煩失眠，五心煩熱、盜汗、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。方藥：1.一貫煎柳州醫(yī)話合酸棗仁加山萸肉。2.黃連阿膠湯傷寒論（黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、芍藥）+炒棗仁、柏子仁、五味子、麥冬。歌訣一貫煎用生地黃，沙麥枸杞當(dāng)歸楝。,臨床應(yīng)用體會(huì)：1.火不盛者，用天王補(bǔ)心丹（丸）攝生秘剖（五味子、人參、玄參、丹參、茯苓、遠(yuǎn)志、桔梗、當(dāng)歸、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃、辰砂）。歌訣天王補(bǔ)心柏棗仁，二冬生地與歸身，三參桔梗朱砂味，遠(yuǎn)志茯苓養(yǎng)心神。2.火盛者，用朱砂安神丸醫(yī)學(xué)發(fā)明（黃連、朱砂、生地、歸身、炙甘草）歌訣歸地連草去朱砂（含汞毒）,5.心陽(yáng)不振癥狀：心悸+胸悶氣短，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯傷寒論。保元湯情愛(ài)心鑒（人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜）歌訣參芪桂草姜,臨床應(yīng)用體會(huì)：陽(yáng)虛急癥，喘不得臥者，用參附針。舌淡，脈遲（心動(dòng)過(guò)緩）用麻黃附子細(xì)辛湯，心寶丸。,6.水飲凌心癥狀：心悸胸悶，下肢浮腫，+痰飲癥脈。治法：溫補(bǔ)心腎，行水逐飲。方藥：苓桂術(shù)甘湯金匱重癥用真武湯傷寒論（附子、白術(shù)、白芍、茯苓、生姜）加減。歌訣附術(shù)苓芍姜,臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)：肢腫氣促合用葶藶大棗瀉肺湯，酌加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮。喘甚，汗出欲脫者，合用參附湯或芪附湯，參附龍牡湯。急用人參針、生脈針或參麥針靜滴。,7.心血瘀阻癥狀：心悸、胸悶心痛+血瘀癥脈治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：桃仁紅花煎素庵醫(yī)案桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、生地、丹參、延胡索、香附、青皮歌訣桃紅芎芍歸地，延胡香附青丹臨床應(yīng)用體會(huì)：血府逐瘀湯醫(yī)林改錯(cuò)桃紅四物湯四逆散桔梗、牛膝。丹參飲時(shí)方歌括丹參、檀香（降香或沉香代）、砂仁。,8.痰濁阻滯癥狀：心悸、心煩、失眠多夢(mèng)、口干苦，便秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，寧心安神。方藥：導(dǎo)痰湯。濟(jì)生方：法夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、膽南星。歌訣二陳湯加枳星,臨床應(yīng)用體會(huì)：痰火擾心：黃連溫膽湯備急千金要方宜加蓮子心、苦參、郁金。痰火擾神：+遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、牡蠣、珍珠母。,六.轉(zhuǎn)歸預(yù)后,病情分類(lèi)輕重心悸程度偶發(fā)，短暫頻發(fā),持續(xù),過(guò)疾,過(guò)遲,脈參伍不調(diào),脈絕不至。正虛無(wú)明顯臟腑臟腑、氣血損傷氣血損傷嚴(yán)重標(biāo)實(shí)邪實(shí)不甚邪實(shí)猖獗治療效果良好累治無(wú)效預(yù)后良好不良,臨床模擬病例：患者男性，72歲，反復(fù)心慌心跳1年，加重2天。癥見(jiàn)：自覺(jué)心慌、心跳，時(shí)有胸悶不適，疲乏，勞則短氣，肢冷畏寒，舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)遲、解索，脈率50次/分。心電圖：緩慢型心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，心肌缺血。問(wèn)題：1.病人的證候特征是什么？2.病人的診斷及證候類(lèi)型是什么？3.病人的脈象特征是什么？4.如何治療？,北國(guó)之春2004年北京玉淵潭公園,.,43,快速型,1.數(shù)脈：脈律規(guī)則，100-139次/分。竇性心動(dòng)過(guò)速2.疾脈：脈律規(guī)則，140-180次/分。竇性心動(dòng)過(guò)速，室上速3.釜沸脈：脈律規(guī)則，突發(fā)突止，大于180次/分。室上速、室速4.浮合脈：同上,.,44,緩慢型,5.遲脈：脈律規(guī)則，40-59次/分。竇性心動(dòng)過(guò)緩，結(jié)性逸搏6.緩脈：脈律規(guī)則，60-70次/分。正常偏慢心律，結(jié)性逸搏,.,45,不齊型,7.結(jié)脈：基本脈律規(guī)則，緩時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)。早搏不呈聯(lián)律，多源早搏。8.代脈：基本脈律規(guī)則，時(shí)有一止，止有定數(shù)。早搏呈聯(lián)律9.促脈：基本脈律規(guī)則，脈數(shù)時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)。竇速伴早搏，2度文氏阻滯10.雀啄脈：連續(xù)快搏3次，爾后復(fù)動(dòng)如前。短陣室上速、室速11.解索脈：脈來(lái)快慢不一，強(qiáng)弱不一，乍疏乍密。心房纖顫12.屋漏脈：脈搏緩慢，似屋漏滴水之