衛(wèi)生局“五項(xiàng)活動(dòng)”督導(dǎo)檢查情況匯報(bào)

1/8衛(wèi)生局“五項(xiàng)活動(dòng)”督導(dǎo)檢查情況匯報(bào)根據(jù)省2016年醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、院務(wù)公開(kāi)制度和平安醫(yī)院創(chuàng)建四項(xiàng)活動(dòng)的督導(dǎo)檢查方案及市衛(wèi)生局關(guān)于深入開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知要求，2016年12月22日至31日，市衛(wèi)生局組織兩個(gè)督導(dǎo)組對(duì)市五醫(yī)院和各縣市人民醫(yī)院“五項(xiàng)活動(dòng)”開(kāi)展情況進(jìn)行了檢查。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下一、主要成績(jī)2016年，按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，各醫(yī)院緊密圍繞“以病人為中心，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力保障醫(yī)療安全”的主題，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施，強(qiáng)化工作措施，深入開(kāi)展了醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、院務(wù)公開(kāi)、平安醫(yī)院創(chuàng)建、醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治五項(xiàng)活動(dòng)，取得了明顯成效。（一）切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各醫(yī)院高度重視“五項(xiàng)活動(dòng)”，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，組建工作專班，制定實(shí)施方案，層層分解任務(wù)，開(kāi)展自查自糾，建立了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)直接抓、專職人員具體抓的工作機(jī)制，做到了思想不松、班子不亂、人員不散、工作不減，為“五項(xiàng)活動(dòng)”的深入開(kāi)展提供了組織保證。公安縣人民醫(yī)院建立院領(lǐng)導(dǎo)“蹲點(diǎn)”制度，以“機(jī)關(guān)作風(fēng)年”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范窗口”和“黨員示范崗”等活動(dòng)為抓手，扎實(shí)有序地開(kāi)展了“五2/8項(xiàng)活動(dòng)”。（二）醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。一是基礎(chǔ)管理逐步規(guī)范。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)明顯增強(qiáng)。江陵縣人民醫(yī)院建立完善各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療常規(guī)，編印制度職責(zé)匯編及醫(yī)療核心制度匯編，下發(fā)到各個(gè)科室并人手一份，廣泛開(kāi)展了全員學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)。二是核心制度落實(shí)到位。開(kāi)展處方管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范系統(tǒng)培訓(xùn)，完善質(zhì)量管理的工作內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，定期組織考核，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量明顯提高，首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、查對(duì)制度等醫(yī)療核心制度得到了較好的落實(shí)。石首市人民醫(yī)院、洪湖市人民醫(yī)院加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位標(biāo)志和多方查對(duì)制度，全面落實(shí)病人安全目標(biāo)，從根本上防止了手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤。三是急救與ICU管理得到加強(qiáng)。院前急救與院內(nèi)急救銜接順暢，臨床科室急救協(xié)作機(jī)制基本建立，對(duì)危重患者搶救迅速。定期開(kāi)展急診科醫(yī)務(wù)人員基本技能崗位訓(xùn)練，急診留觀時(shí)間、急會(huì)診醫(yī)師到位時(shí)間符合要求，急救設(shè)備與藥品處于完好狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)設(shè)備操作熟練。監(jiān)利縣人民醫(yī)院、松滋市人民醫(yī)院ICU獨(dú)立成科，制定了出入ICU的3/8標(biāo)準(zhǔn)與制度，ICU病房與各臨床科室銜接有序。建立重癥監(jiān)護(hù)病房管理制度和交接班制度并嚴(yán)格執(zhí)行，確保了危重病人的醫(yī)療安全。（三）醫(yī)療安全保障有力。一是積極防范安全事件。加強(qiáng)醫(yī)療安全宣傳與教育，定期組織全院性醫(yī)療安全教育培訓(xùn)活動(dòng)，制定了重大醫(yī)療過(guò)失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案。完善醫(yī)患溝通和患者投訴制度，正確履行告知義務(wù)，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，形成了人人講安全、人人要安全的良好氛圍。松滋市人民醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作，形成了制度化、規(guī)范化的全程溝通工作模式，有效減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。二是依法處置醫(yī)療糾紛。貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定，堅(jiān)持按法定程序解決醫(yī)療糾紛。建立健全醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置機(jī)制，大部分醫(yī)院與轄區(qū)公安機(jī)關(guān)共建警務(wù)室，加大對(duì)擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作秩序和侵犯醫(yī)務(wù)人員人身安全行為的打擊力度，有力維護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境得到了進(jìn)一步改善。三是建立責(zé)任追究制度。完善醫(yī)療糾紛處置流程，對(duì)每起醫(yī)療糾紛進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致地評(píng)定分分析，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療缺陷制定了相應(yīng)的整改措施，對(duì)責(zé)任科室、責(zé)任人進(jìn)行了相應(yīng)的處理，有效避免了類似事件的再次發(fā)生。公安縣人民醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛處置有專班、有分析、有4/8處理，工作流程比較規(guī)范，責(zé)任追究比較到位。（四）護(hù)理工作得到加強(qiáng)。一是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。建立健全護(hù)理管理組織體系，完善護(hù)理規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，規(guī)范各類疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)不良事件主動(dòng)報(bào)告制度，重點(diǎn)安全指標(biāo)（給藥差錯(cuò)、跌倒、壓瘡、管道滑脫）等有監(jiān)測(cè)、有分析、有反饋。每月組織開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量考核，及時(shí)通報(bào)考核情況并嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量全面提高。監(jiān)利縣人民醫(yī)院狠抓三基培訓(xùn)與考核，時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣、方式新，有力地提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。二是護(hù)理服務(wù)得到加強(qiáng)。堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，推行人性化服務(wù)，為患者提供了清潔、舒適、溫馨的診療環(huán)境。洪湖市人民醫(yī)院開(kāi)展護(hù)理管理新思路、護(hù)理質(zhì)控新舉措、護(hù)理服務(wù)新理念“三新”活動(dòng)，強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)意識(shí)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。三是護(hù)士待遇有所改善。貫徹落實(shí)護(hù)士條例，嚴(yán)格限制非護(hù)理崗位安排護(hù)士，從嚴(yán)控制輔助科室護(hù)士數(shù)量，努力保障臨床護(hù)理崗位的護(hù)士配置。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，減少護(hù)士承擔(dān)的非護(hù)理工作，落實(shí)聘用制和合同制護(hù)士工資待遇，維護(hù)了護(hù)士的合法權(quán)益。（五）院感控制力度加大。一是組織機(jī)構(gòu)健全。醫(yī)院感染三級(jí)管理組織健全、職責(zé)明確，各項(xiàng)規(guī)章制度和工5/8作流程比較規(guī)范，監(jiān)測(cè)資料比較齊全，初步建立了醫(yī)院感染病例診斷和報(bào)告制度，能及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)院感染突發(fā)事件。二是加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理。加強(qiáng)醫(yī)院感染法律法規(guī)范、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，定期開(kāi)展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，落實(shí)醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)存放和處理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)室、新生兒室、血液透析室的院感管理，嚴(yán)格內(nèi)窺鏡的清洗與消毒措施，有效控制了醫(yī)院感染事件的發(fā)生。洪湖市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處理比較規(guī)范，松滋市人民醫(yī)院消毒滅菌落實(shí)到位。三是落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范。制定醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度及實(shí)施規(guī)范，配備手消毒設(shè)施和用品，嚴(yán)格按照院感要求進(jìn)行手衛(wèi)生控制，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)。石首市人民醫(yī)院和公安縣人民醫(yī)院手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行較好。（六）藥事管理逐步規(guī)范。一是貫徹落實(shí)處方管理辦法。加強(qiáng)門診和住院藥房管理，堅(jiān)持“四查十對(duì)”制度，定期開(kāi)展處方質(zhì)量檢查，推行藥品通用名、處方點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)了處方的規(guī)范化管理。石首市人民醫(yī)院扎實(shí)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，有情況通報(bào)及整改措施，合理用藥水平進(jìn)一步提高。二是合理使用抗菌藥物。落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥和配伍禁忌，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗菌素的用量，做到了預(yù)防使用和聯(lián)合使用抗生素正確合理。松滋市人民醫(yī)6/8院加強(qiáng)抗菌素用量監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格控制大處方，抗菌藥物臨床應(yīng)用比較合理。三是加強(qiáng)特殊藥品管理。開(kāi)展麻醉藥品和第一類精神藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的管理制度和規(guī)范，落實(shí)“五?！惫芾泶胧?，保證了患者用藥安全。（七）院務(wù)公開(kāi)全面開(kāi)展。一是面向社會(huì)公開(kāi)。采取設(shè)立公開(kāi)專欄、宣傳櫥窗、電子公告欄等形式，在醫(yī)院醒目位置公示職能科室設(shè)置、業(yè)務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、負(fù)責(zé)人和技術(shù)人員資質(zhì)，按規(guī)定上報(bào)了醫(yī)療服務(wù)信息公示有關(guān)數(shù)據(jù)。公安縣人民醫(yī)院常年聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，石首市人民醫(yī)院和洪湖市人民醫(yī)院信息公示比較規(guī)范、全面。二是面向患者公開(kāi)。采取電子觸摸屏、公示欄等形式，公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材的名稱、價(jià)格，實(shí)行門診費(fèi)用查詢制和住院費(fèi)用一日清單制，增加了醫(yī)療服務(wù)的透明度。醫(yī)院布局圖、就診流程圖、指示標(biāo)牌、路標(biāo)等比較清楚，易于辯診，方便了患者就醫(yī)。監(jiān)利縣人民醫(yī)院住院費(fèi)用一日清單制落實(shí)比較到位。三是面向職工公開(kāi)。采取職代會(huì)、院情發(fā)布會(huì)、院周會(huì)、院務(wù)公開(kāi)欄等多種形式，公開(kāi)職工普遍關(guān)心的難點(diǎn)、熱點(diǎn)和敏感問(wèn)題，增強(qiáng)了廣大職工責(zé)任感，擴(kuò)大了職工的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。松滋市人民醫(yī)院對(duì)外科大樓建設(shè)項(xiàng)目實(shí)行了全程公開(kāi)，得到了醫(yī)院職7/8工的好評(píng)。二、存在問(wèn)題（一）個(gè)別醫(yī)院對(duì)“五項(xiàng)活動(dòng)”重視不夠，落實(shí)不力，有松懈和麻痹情緒。（二）部分醫(yī)院核心制度沒(méi)有完全落實(shí)到位，質(zhì)控檢查不夠全面深入，診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫還需要進(jìn)一步規(guī)范。（三）少數(shù)醫(yī)院對(duì)患者投訴處理不規(guī)范，未進(jìn)行全面深入細(xì)致地分析，無(wú)具體整改意見(jiàn)及措施，對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人的處理不到位。（四）護(hù)理人員配置普遍不足，?？谱o(hù)士培訓(xùn)和繼續(xù)教育管理不規(guī)范，基本操作不夠熟練。有的醫(yī)院消毒供應(yīng)室設(shè)施設(shè)備不到位，手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，消毒滅菌不夠嚴(yán)格。大部分醫(yī)院未開(kāi)展臨床藥師工作，重點(diǎn)藥物觀察制度不夠落實(shí)，抗菌藥物合理使用還要進(jìn)一步加大力度。（五）院務(wù)公開(kāi)不夠全面，醫(yī)療服務(wù)信息分析利用工作還有欠缺。三、工作要求（一）狠抓整改落實(shí)。各醫(yī)院要對(duì)照檢查組反饋的意見(jiàn)，制定可行性整改方案，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室和責(zé)任人，限期整改到位，做到整改事項(xiàng)落實(shí)、整改措施落實(shí)、整改責(zé)任落實(shí)、整改效果落實(shí)。8/8（二）加強(qiáng)督辦檢查。