腸內(nèi)營養(yǎng)文

腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用中國人民解放軍第463醫(yī)院1腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展史雖然營養(yǎng)支持被認為是20世紀醫(yī)學發(fā)展的最偉大成就之一，然而作為營養(yǎng)支持的重要組成部分腸內(nèi)營養(yǎng)早在300年前就有人開始研究。當時使用的是經(jīng)直腸給予營養(yǎng)液，主要是奶制品、動物的血液、葡萄酒和牛肉等混合物。由于給予營養(yǎng)制劑的局限性，腸內(nèi)營養(yǎng)在20世紀50年代以前開展的并不十分普遍。在二戰(zhàn)結(jié)束后，因鼻胃管的出現(xiàn)，開始了經(jīng)上消化道腸內(nèi)營養(yǎng)的嘗試。1957年GREENSTEIN等為開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營養(yǎng)，研制一種化學成份明確的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，這種制劑可維持大鼠的正常生長、生殖與授乳，1965年WINITZ等將其應(yīng)用于人體。1973年RELANY等報道了腹部手術(shù)后作導管針空腸造口術(shù)，1980年HOOVER等證實術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)的營養(yǎng)效益。隨著80年代對腸功能的再認識，尤其是腸粘膜屏障，細菌易位及腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官等概念的確立，90年代腸內(nèi)營養(yǎng)越來越被重視，無論是理論還是技術(shù)，制劑都取得極大的進步。2腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義腸外營養(yǎng)（PN）在60年代后期剛開始應(yīng)用于臨床時，就被臨床醫(yī)生以極大的熱情接受并推廣這一新療法。隨著研究的不斷深入，其不足之處逐漸顯現(xiàn)出來。特別是當人們認識到腸粘膜屏障、腸道內(nèi)細菌易位、腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官等概念的確立，以及對腸道免疫防御功能的認識，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究與應(yīng)用為之崛起，現(xiàn)國外臨床應(yīng)用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比例已由82轉(zhuǎn)變?yōu)?8。21腸粘膜屏障機械屏障腸上皮及其細胞間緊密的連接，以及粘膜上皮表面的粘液；化學屏障主要指胃腸道內(nèi)的消化液，如胃液、胰液、腸粘膜杯狀細胞分泌的粘液等；生物屏障腸道內(nèi)常居菌與機體形成了相互依賴又相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)；免疫屏障指腸相關(guān)淋巴組織主要由PAYERPATCHES、粘膜固有層淋巴細胞和上皮組織內(nèi)淋巴細胞三部分構(gòu)成，通過體液免疫分泌SIGA和細胞毒性細胞免疫反應(yīng)使腸道形成了體內(nèi)最有效的防御屏障。22細菌易位概念的提出細菌易位是指胃腸道內(nèi)寄生的微生物包括有活力和無活力的微生物及微生物產(chǎn)物,如內(nèi)毒素等通過解剖上完整的腸道屏障進入正常的無菌組織，如腸系膜淋巴結(jié)和其他臟器。23腸內(nèi)營養(yǎng)對腸粘膜代謝的意義腸上皮細胞代謝活躍，正常情況下，平均3天左右腸上皮細胞更新一次，因而對能量和營養(yǎng)的需要量是相當大的。BERGEL等在1997年的研究表明腸道粘膜的營養(yǎng)30來自腸系膜動脈血液供應(yīng)，70來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。不僅如此，現(xiàn)已有大量的資料證明，腸內(nèi)營養(yǎng)中所含的組織特異性營養(yǎng)因子如谷氨酰胺和膳食纖維對小腸和結(jié)腸粘膜營養(yǎng)有著重要的意義。腸內(nèi)營養(yǎng)能調(diào)節(jié)上皮細胞的更新，供給腸上皮細胞所需的能量和營養(yǎng)素，促進絨毛頂端細胞的脫落和刺激對腸粘膜有營養(yǎng)作用的胃腸激素的分泌。THOMPSON等發(fā)現(xiàn)胃腸外營養(yǎng)大鼠的小腸和粘腸重量、絨毛高度和血漿二胺氧化酶水平均低于腸內(nèi)營養(yǎng)，正常受試者腸道饑餓36小時后，腸道吸收功能顯著下降，腸粘膜通透性增加，有試驗證明腸道饑餓可致幼齡豬胃，小腸及胰腺生長遲緩，小腸粘膜刷狀緣寡糖酶活性低下，同時腸粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度和隱窩基地部至絨毛中部的上皮細胞數(shù)量與腸內(nèi)營養(yǎng)組比較均明顯降低。大量資料表明胃腸內(nèi)營養(yǎng)是維持正常腸道結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵因素。24腸內(nèi)營養(yǎng)對腸道免疫防御功能的意義腸道的免疫防御功能主要是分泌IGA和局部細胞免疫反應(yīng)。腸道免疫組織和細胞對抗原的處理和遞呈，腸道微環(huán)境免疫調(diào)節(jié)因子和能表達特異性和非特異性免疫反應(yīng)的細胞和分子的存在是維持腸道免疫防御功能的關(guān)鍵，F(xiàn)ONG等的研究發(fā)現(xiàn)PN（胃腸外營養(yǎng)）和腸道休息引起機體對內(nèi)毒素更加敏感，血液中分解激素和細胞因子水平與EN（胃腸內(nèi)營養(yǎng)）組比較明顯升高。ALVERDY發(fā)現(xiàn)PN組大鼠膽汁SIGA含量與EN組比較明顯下降，腸腔內(nèi)細菌增多，細菌移位率上升，改用EN喂養(yǎng)8天后，膽汁中SIGA才回升。25腸內(nèi)營養(yǎng)對機體應(yīng)激狀態(tài)的意義在創(chuàng)傷、感染、外科大手術(shù)等應(yīng)激情況下，血中產(chǎn)生血流動力學改變，導致腸道的低灌注狀態(tài)，損害腸道粘膜屏障功能，進而導致細菌易位的發(fā)生。現(xiàn)在研究表明在應(yīng)激情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸道的屏障功能，減少腸腔內(nèi)細菌和內(nèi)毒素移位，阻止全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)激活而產(chǎn)生的全身性損害反應(yīng)，MOORE等對75例腹部手術(shù)后病人隨機分為PN組和EN組，結(jié)果顯示兩組病人感染并發(fā)癥的發(fā)生率分別為37和17。嚴重感染發(fā)生率分別為20和3。KUDS等對腹部創(chuàng)傷后二種營養(yǎng)途徑的利弊進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)腹部創(chuàng)傷指數(shù)15，病人實施PN后肺部并發(fā)癥發(fā)生率31，腹腔膿腫133，切口感染133，而EN組分別為118，19和19，差異顯著。在腹部創(chuàng)傷指數(shù)24者其差異更為明顯。FONG等將正常自愿受試者分為PN組和EN組，靜脈注射內(nèi)毒素后PN組內(nèi)臟，外周血細胞因子，分解激素水平和代謝反應(yīng)明顯高于EN組。26腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比具有的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道機械屏障、化學屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止細菌易位的發(fā)生；營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)；刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，胃腸蠕動，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生；在同樣熱量和氮水平的治療條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)病人體重的增加和氮潴留均優(yōu)于PN；促進腸蠕動的恢復；技術(shù)操作與監(jiān)測簡單、安全、并發(fā)癥少、費用低。27腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的局限性盡管腸內(nèi)營養(yǎng)非常重要，但在胃腸功能有嚴重障礙時，其應(yīng)用將受到一定的限制。PN自然上升為營養(yǎng)支持的主要途徑，它將與腸內(nèi)營養(yǎng)支持長期并存，互補。腸內(nèi)營養(yǎng)實施受腸蠕動、消化和吸收功能的限制，在危重病人單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)維持營養(yǎng)狀態(tài)效果差，不能提供足夠的能量和蛋白質(zhì)滿足機體需要。此時兩種營養(yǎng)同時使用可達到互補的作用，同時腸內(nèi)營養(yǎng)支持所提供的藥理作用和保護粘膜屏障的治療作用可能大于其營養(yǎng)支持作用。其重要作用可在新近提出的營養(yǎng)藥理學概念中得到體現(xiàn)。3腸內(nèi)營養(yǎng)添加的特殊營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)支持不僅可糾正和預防治療對象的營養(yǎng)不足，而且可能更重要的是通過其中特異營養(yǎng)物質(zhì)的藥理學作用達到治療目的。即近年來提出的一種新概念，即營養(yǎng)藥理學。隨著研究的進展，又相繼提出了疾病特異性，組織或器官特異性和病人特異性營養(yǎng)支持概念，特別著重強調(diào)特異性營養(yǎng)物質(zhì)及其營養(yǎng)效率。這里介紹一些目前幾個熱點的特殊營養(yǎng)物質(zhì)。31谷氨酰胺311谷氨酰胺在體內(nèi)的分布及重要生理意義谷氨酰胺是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸。在細胞外液中，谷氨酰胺占25，而在骨骼肌中，谷氨酰胺占組織游離氨基酸庫的60。谷氨酰胺不僅是蛋白質(zhì)合成的前體物質(zhì)，而且是許多代謝途徑的中介物，是嘌噙嘧啶和核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者。谷氨酰胺是腎內(nèi)氨生成的最重要底物，因而參與體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)。作為血液中最高濃度的氨基酸，谷氨酰胺起著在體內(nèi)各組織中運送氮源的作用。312谷氨酰胺的特殊生理作用谷氨酰胺是小腸粘膜細胞以及所有快速增長細胞特別是免疫細胞的能源物質(zhì)。小腸可經(jīng)基底膜側(cè)血流攝取循環(huán)中2530谷氨酰胺，也可通過腸腔直接攝取谷氨酰胺，小腸是消耗谷氨酰胺的主要場所。淋巴細胞和巨噬細胞也可攝取和利用大量谷氨酰胺。谷氨酰胺既是淋巴細胞受抗原刺激后增殖和分化中核苷酸合成的重要前體，又是淋巴細胞的重要能源。而巨噬細胞攝取谷氨酰胺是用于巨噬細胞在免疫應(yīng)答過程中合成MRNA，以合成和釋放大量分泌性蛋白質(zhì)如腫瘤壞死因子、白介素或用于磷脂的合成，以支持巨噬細胞膜的胞飲和吞噬活性。然而在嚴重創(chuàng)傷、膿毒癥、大手術(shù)等嚴重應(yīng)激情況下，小腸等利用谷氨酰胺為能源的組織（小腸、免疫系統(tǒng)、腎、傷口愈合組織等）對谷氨酰胺的需要量大量增加，雖然骨骼肌和肝臟分解加速，釋放大量谷氨酰胺，血循環(huán)中谷氨酰胺濃度仍很低。當此刻機體谷氨酰胺需求量遠大于內(nèi)生谷氨酰胺的產(chǎn)生量，又無外源性谷氨胺補充，則這些組織結(jié)構(gòu)和功能將受到損害。骨骼肌嚴重消耗，腸粘膜萎縮，腸粘膜屏障功能下降導致細菌易位的發(fā)生，免疫力功能低下，創(chuàng)口愈合力下降。此時如提供外源性谷氨酰胺既有利于改善體內(nèi)氮平衡，糾正代謝酸中毒，增強免疫細胞和腸粘膜屏障功能，降低腸源性細菌和內(nèi)毒素易位，又可有效減輕缺血/再灌注損傷，促進各種免疫活性細胞的分化，調(diào)節(jié)免疫活性細胞的各種介質(zhì)、細胞毒素和免疫球蛋白的分泌和相互作用。JENSEN等將28例ICU病人隨機分為兩組（兩組谷氨酰胺含量相差6倍），分別接受10D的等熱量等氮量腸內(nèi)營養(yǎng)支持，結(jié)果表明富含谷氨酰胺組蛋白分解代謝低，免疫細胞功能得到一定程度的改善。此外腸內(nèi)營養(yǎng)添加谷氨酰胺可明顯減輕腸源性疾病如放射性腸損傷的粘膜結(jié)構(gòu)損害，促進短腸綜合征殘存小腸適應(yīng)性代償。32精氨酸321精氨酸的生理意義精氨酸為半必須氨基酸，在兒童及處在嚴重應(yīng)激狀態(tài)的成人，自身合成的精氨酸有限，必須有外源性補充。精氨酸在機體代謝中發(fā)揮著重要作用，所有組織蛋白質(zhì)合成，都需要精氨酸作為一種底物。它還是唯一的一種脒供體氨基酸，參與肌酸合成；而磷酸肌酸是一個高能庫，使ADP變?yōu)锳TP。精氨酸促進血氨進入尿素循環(huán)，最后以尿素形式從尿中排出，防止氨中毒。精氨酸是合成NO的唯一底物，參與免疫和血管張力的調(diào)節(jié)。322精氨酸在應(yīng)激狀態(tài)的特殊意義在創(chuàng)傷感染的嚴重應(yīng)激時，補充外源性精氨酸，不僅可填補機體對精氨酸的需求，而且精氨酸還能促進生長激素及胰島素分泌，糾正代謝紊亂，減少創(chuàng)傷后氮的丟失，加速創(chuàng)傷的愈合。DALY等對16例腹部手術(shù)病人經(jīng)腸內(nèi)給予精氨酸（25G/D），與14例給予甘氨酸進行對比，觀察7D，其結(jié)果精氨酸組平均氮平衡為23G/D，甘氨酸組為39G/D，且精氨酸組能更早地達到正氮平衡。323精氮酸對機體的免疫系統(tǒng)具有支持作用的機制參與細胞的蛋白質(zhì)合成；是多胺、腐胺、精胺的前體，而這些低分子物質(zhì)能促進細胞的生長和分化；促進激素分泌，這些激素都能影響免疫應(yīng)答；可轉(zhuǎn)化成瓜胺酸、鳥胺本、NO等，這些都是免疫系統(tǒng)內(nèi)有效物質(zhì)，DALY等研究結(jié)果還顯示精氨酸組T淋巴細胞對有絲分裂原CONA和PTH的反應(yīng)顯著增強，CD4細胞明顯增加。324精氨酸對腸粘膜屏障的意義精氨酸能促進多胺、瓜胺酸、鳥胺酸、A酮戊二酸等腸粘膜滋養(yǎng)因子的合成，改善T細胞和巨噬細胞的功能，產(chǎn)生具有免疫防御作用的NO，因而精氨酸可加強腸道粘膜屏障，減少細菌易位的發(fā)生。GIANOTTI等研究表明腸內(nèi)給予精氨酸可調(diào)控清除細菌，提高腸源性膿毒癥和腹膜炎小鼠的存活率。33N3脂肪酸聚不飽和脂肪酸直接摻入細胞膜的磷脂成分中，所以可改變細胞間相互作用及其釋放調(diào)節(jié)物質(zhì)的能力。PUFA可分為N3和N6兩類。亞油酸是N6PUFA的一種，而A亞麻酸屬N3PUFA。外源性PUFA可氧化供能，也可貯存于脂肪組織或進一步支飽和，延長為各種長鏈PUFA，選擇地進入細胞。一些與休克、感染及器官衰竭有關(guān)的炎癥介質(zhì)包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子是N6PUFA代謝產(chǎn)物，如亞油酸及其延長、去飽和產(chǎn)物花生四烯酸，前二者又是細胞膜的磷脂部分的組成成分。N3PUFA經(jīng)去飽和及延長成廿烷五烯酸，EPA是合成另一類效能不高的花生酸系列（前列腺素系列3和白三烯5）的前體，這些生化介質(zhì)有對抗或阻止由N3PUFA產(chǎn)生花生酸的作用，因此，增加外原性N3PUF如魚油，可更好地調(diào)節(jié)花生酸的生產(chǎn)。此外，N3PUFA尚可影響細胞膜的流動性、細胞膜信使傳遞和細胞膜上受體功能，減少炎性介質(zhì)的生產(chǎn)，降低IL1、TNF等細胞因子的產(chǎn)生。因此N3PUFA有促進免疫功能，減弱急、慢性炎癥反應(yīng)的作用。MEYDANI等將22例病入隨機分為兩組，一組富含魚油（123GEPADHA），而另一組不含魚油，結(jié)果表明對照組IL1、TNF和血漿單核細胞對CONA的反應(yīng)升高，富含魚油組輔助T細胞百分比下降而抑制T細胞百分比上升。此外，N3PUFA還具有調(diào)節(jié)脂肪、糖及蛋白質(zhì)代謝的功能，可降低血甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸濃度，減輕蛋白質(zhì)分解，促進蛋白質(zhì)合成，維持氮平衡。34膳食纖維341膳食纖維及生理意義膳食纖維（DIETARYFIBERDF）是指源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進入大腸的多糖（非淀粉多糖）和極少量木質(zhì)素的總和。膳食纖維可分為可溶性膳食纖維和不可溶性膳食纖維兩種?？扇苄陨剖忱w維包括果膠、樹膠和植物多糖等；不可溶性膳食纖維包括纖維素、木質(zhì)素和半纖維素?？扇苄陨攀忱w維可減緩葡萄糖在小腸的吸收，降低血清膽固醇，延緩胃排空等。不可溶性纖維可增加糞便的重量，刺激腸內(nèi)蠕動，減少糞便的平均通過時間。342短鏈脂肪酸及生理功能膳食纖維更重要的生理意義在于短鏈脂肪酸（SHORCHAINFATTYACID,SCFA）的產(chǎn)生。短鏈脂肪酸是結(jié)腸中細菌多糖酶分解膳食纖維的酵解終產(chǎn)物，主要包括乙酸、丙酸和丁酸，短鏈脂肪酸的生理功能包括促進鈉的吸收，并繼而增加水的吸收；代謝產(chǎn)能，結(jié)腸粘膜細胞所需能量的70由短鏈脂肪酸提供，乙酸供能1423KJ/G（34KCAL/G），丙酸供能2092KJ/G（5KCAL/G），丁酸供能2510KJ/G（6KCAL/G）；促進結(jié)腸血流，可使結(jié)腸血流增加24；刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)；增加胃腸道激素的產(chǎn)生；增強結(jié)腸細胞的增殖；維持結(jié)腸內(nèi)正常微生物群。含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可緩解長期住院病人便秘的痛苦；減少與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生；促使炎性腸道疾?。↖BD）病人的粘膜修復；維持危重病人的腸粘膜屏障；促進短腸綜合征（SBS）病人殘存小腸適應(yīng)性代償。35免疫營養(yǎng)與免疫微生態(tài)營養(yǎng)351免疫營養(yǎng)的概念嚴重感染、創(chuàng)傷等嚴重應(yīng)激病人可因原有疾病而使免疫功能低下，也可因高分解代謝、營養(yǎng)不良而進一步降低免疫功能。因此，營養(yǎng)支持為這部分病人不僅提供營養(yǎng)以維護細胞代謝，改善器官組織的功能，而且能以特定方式刺激免疫細胞應(yīng)答功能，維持正?；蜻m度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，維持腸粘膜屏障功能，這就是免疫營養(yǎng)（IMMUNONUTRTION）概念。352免疫營養(yǎng)的生理意義現(xiàn)在研究較多并已開始應(yīng)用于臨床免疫營養(yǎng)包括上節(jié)所提到特殊營養(yǎng)物質(zhì)谷氨酰胺、精氨酸、N3脂肪酸、膳食纖維，此外還包括核酸、牛磺酸等，后者也具有改善免疫細胞功能的作用。由于維護腸粘膜屏障功能是免疫營養(yǎng)的重要內(nèi)容，因此免疫營養(yǎng)配方多為腸內(nèi)營養(yǎng)。動物實驗表明，腸內(nèi)營養(yǎng)即使只占總量的1/3或更少，也有改善免疫功能的效果。因此，即使在臨床危重病人疾病狀況不允許腸內(nèi)營養(yǎng)提供全部營養(yǎng)需求時，也應(yīng)盡量采取部分腸道免疫營養(yǎng)支持，此時目的更在于改善免疫功能和維持腸粘膜屏障的藥理作用。此外，對危重病人還強調(diào)“早期”腸道營養(yǎng)支持。江志偉和GIANOTTI的前瞻性、隨機性臨床研究均表明免疫營養(yǎng)能改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生，改善病人的免疫功能。353免疫微生態(tài)營養(yǎng)在免疫營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，近年來又提出了免疫微生態(tài)營養(yǎng)（ECOIMMUNENUTRITION），即在腸內(nèi)營養(yǎng)配方中，除增加上述特殊營養(yǎng)物質(zhì)，又增加人體腸道的原居菌（PREBIOTICBACTERIA）如乳酸桿菌、雙歧桿菌，以與腸內(nèi)致病菌競爭，最終恢復腸內(nèi)正常菌群。免疫微生態(tài)營養(yǎng)強調(diào)膳食纖維的重要性，因為其可被結(jié)腸內(nèi)寄生的某些細菌利用作為碳源，選擇性地刺激一種或幾種結(jié)腸內(nèi)源居菌生長，而其降解產(chǎn)物短鏈脂肪酸又為結(jié)腸提供能量。隨著抗菌素耐藥的微生物的出現(xiàn)，有益的腸道原居菌作用變得越發(fā)重要，通過給予有益的腸道原居菌以降低腸道菌群的致病性，甚至可能對這些“好”細菌進行基因工程改造能使它們產(chǎn)生某些生長因子或特殊的營養(yǎng)物質(zhì)維持危重病人腸道的正常狀態(tài)。36腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合生長因子的應(yīng)用營養(yǎng)支持聯(lián)合生長因子的應(yīng)用正成為臨床營養(yǎng)支持研究領(lǐng)域的熱點，其中以生長激素（GH）最被人們所關(guān)注。人體的生長激素（GH）是腦垂體前部的嗜酸性細胞合成、分泌的，由191個氨基酸組成的肽鏈，編碼生長激素的基因位于第17號染色體。隨著基因工程技術(shù)的進步，重組人的生長激素（RHGH）合成成功并于1985年正式獲準應(yīng)用于臨床以來，由于其安全性和易獲得性，在臨床上的應(yīng)用變得越來越廣泛。生長激素具有改善處于應(yīng)激狀態(tài)的外科病人高分解代謝下的蛋白質(zhì)合成受抑及促進傷口愈合作用。選擇20例慢性腹腔感染病人隨機分為GH組（TPNGH）和對照組（TPN），研究時間為10D。結(jié)果表明重組人生長激素能促進感染應(yīng)激病人蛋白質(zhì)代謝，而IGF1和GH促進感染應(yīng)激病人蛋白質(zhì)代謝中發(fā)揮重要作用。生長激素還能促進燒傷組織修復和創(chuàng)面愈合的作用，促進腸吻合口的愈合。CHRISTENSEN系列研究表明RHGH可提高腸吻合口膠原含量和抗張力強度。此外，RHGH還可促進腸粘膜上皮增生，保護腸粘膜屏障功能，減少細菌易位的發(fā)生。在促進短腸綜合征殘存小腸適應(yīng)性代償?shù)目祻椭委熤邪l(fā)揮重要作用。4腸內(nèi)營養(yǎng)在外科特殊疾病中的應(yīng)用41急性胰腺炎盡管不是所有急生胰腺炎病人均需要營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)在重癥胰腺炎中的作用是確定無疑的。但問題是腸外營養(yǎng)相關(guān)問題防礙了營養(yǎng)支持在重癥胰腺炎中的應(yīng)用，如導管相關(guān)性感染發(fā)生率達17，腸道屏障功能受損，腸道細菌移位，腸源性感染增加等等。重癥胰腺炎有兩個死亡高峰，第一個是由全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIKS）引起，易發(fā)生在病程第一周，第二個是由感染和菌血癥引起，多在發(fā)病的13周，WYNCOLL統(tǒng)計第二個高峰占總死亡率的89，因而在重癥胰腺炎的治療中控制感染占有十分重要的地位。同時急性胰腺炎是自身消化性疾病，減少胰液的外分泌，甚至使胰腺完全靜息，避免炎癥的進展，防止“反跳”是營養(yǎng)支持中必須考慮的問題。腸內(nèi)營養(yǎng)能夠保護腸道屏障，減少細菌移位，降低腸源性感染，但是有促進胰液分泌的危險。近年來的研究表明，食物分解產(chǎn)物可刺激腸粘膜釋放胰泌素的量，距幽門越運越少，距幽門90CM以上時，已不構(gòu)成對胰腺的刺激作用，在空腸注入食物的PH值也直接影響胰液的分泌，中性不刺激胰液外分泌，酸性刺激胰液分泌增加。在十二指腸遠端空腸內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，遠段（回腸）小腸在碳水化合物和脂肪刺激時分泌許多胰外分泌抑制因子，如YY多肽，胰高血糖素，胰高血糖素類多肽和腸高血糖素等可抑制胰液分泌，BOCLOKG隨機測量12例保留幽門的胰十二指腸切除患者給予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)時胰管引流量，發(fā)現(xiàn)兩組胰腺外分泌無顯著差別。因此胰腺是腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑公認為以空腸最佳，它可避免頭相、胃相和十二指腸相的胰液外分泌刺激，符合胰腺炎治療的要求。經(jīng)空腸途徑腸內(nèi)營養(yǎng)有三種方法鼻空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造瘺、術(shù)中空腸造瘺。急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)的最適宜的具體時間，尚有爭論，急性重癥胰腺炎早期即存在腸道細菌和內(nèi)毒的移位，長期應(yīng)用PN更令促進腸道細菌移位，有研究表明胰周感染和胰外器官的細菌感染90以上來自腸道。有學者提出開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅可以促進腸功能恢復和營養(yǎng)狀態(tài)的維持，還有利于維護腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保持腸道固有菌群的正常生長，刺激分泌性SIGA的分泌，然而，眾所周知，胃腸道具有一定程度的功能是腸內(nèi)營養(yǎng)的基本條件，重癥胰腺炎早期，由于應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，腸粘膜缺血，絨毛頂端細胞壞死脫落，粘膜通透性增強，免疫屏障功能下降。WILMORE對此研究認為，在此階段進行腸內(nèi)營養(yǎng)，不但不能消化吸收，反而會加重腸道損害，增加細菌和內(nèi)毒素的移位。但KALFARENTZOS和BALTHAZAR分別在48小時和72小時重癥胰腺炎給予腸內(nèi)營養(yǎng)，其結(jié)論是病人完全能夠耐受，不增加胰腺負擔，總并發(fā)癥和敗血癥發(fā)生率上明顯優(yōu)于PN組，國內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)的起動時間為術(shù)后318天，標準大致為病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復，胰腺周圍炎癥消退，血尿淀粉酶恢復正常（國內(nèi)相對比較保守）。腸內(nèi)營養(yǎng)中的成分和量，急性重癥胰腺炎時，由于應(yīng)激，機體處于高血糖、高血脂狀態(tài)，因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)成分中應(yīng)減少糖和脂肪的供給。HAVALA發(fā)現(xiàn)81病人需用胰島素，所以糖的使用應(yīng)慎重。ERSTAD將腸內(nèi)營養(yǎng)配方分為三種要素或半要素配方（如短肽鏈）、多聚物配方（完整的蛋白成分，需有一定消化功能）、免疫促進配方（谷氨酰胺等可以作為腸道免疫的促進劑）。可根據(jù)不同階段，選用不同營養(yǎng)組分，整個過程可分為三個階段起始階段選用5葡萄糖鹽水，目的是使“廢用”較高的腸道適應(yīng)喂養(yǎng)；適應(yīng)階段選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑。如愛倫多、百普素，此時喂養(yǎng)量逐漸增加；穩(wěn)定階段停用腸外營養(yǎng)，全部營養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)空腸營養(yǎng)供應(yīng)。如病情穩(wěn)定，可改用混合奶喂養(yǎng)。近年來，在營養(yǎng)組方中又添加了谷氨酰胺、生長因子和免疫增強劑，并取得一定效果。需要提出的是腸內(nèi)營養(yǎng)開始后，臨床上要警惕由于管子移位至胃等原因所致的胰腺炎的加重。42短腸綜合征（SHORTBOWELSYNDROME,SBS）是指小腸廣泛切除后產(chǎn)生的消化、吸收功能障礙和營養(yǎng)不良等一系列的臨床綜合征。SBS的臨床綜合征與殘留腸道長度密切相關(guān)。一般殘留小腸的極限是60CM，60CM者肯定會出現(xiàn)癥狀。其臨床表現(xiàn)常與是否保留末段回腸及回盲瓣有關(guān)。短腸綜合征者的營養(yǎng)狀況，也與殘留小腸長度密切相關(guān)。短腸綜合征病人的最初幾個月內(nèi)，必須行PN，但隨后殘存小腸產(chǎn)生了適應(yīng)性，殘留小腸肥大、且增強了其吸收功能。因此，一旦病情穩(wěn)定，即給予適量的腸道內(nèi)營養(yǎng)。EN可通過局部直接作用于吸收部位而刺激粘膜增生；也可通過遠段小腸和結(jié)腸釋放某種激素來間接刺激粘膜上皮細胞增生；同時營養(yǎng)素可刺激胰液、膽汁的分泌，而促進粘膜上皮細胞增生；而且胰、膽分泌物本身對殘存小腸也有一定的營養(yǎng)作用。因此，在腸道發(fā)生適應(yīng)性改變后施行腸道營養(yǎng)十分重要。起初可給予要素飲食，選擇以單分子形式可被吸收的營養(yǎng)素，并結(jié)合低脂、少渣流質(zhì)，給予少量多餐。當然，這一期間尚需根據(jù)EN情況，繼續(xù)補充部分PN。在逐漸增加EN的同時，逐步減少PN的需要量，做到逐步調(diào)整至基本經(jīng)腸道攝入營養(yǎng)能滿足機體需要，切不可操之過急，以防并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，人們認識到特殊營養(yǎng)物質(zhì)作為藥物用于治療和預防已成為可能，并且取得了非常顯著的效果。其中谷氨酰胺（GLN）的作用更引人注目。已有眾多的實驗和臨床研究表明，無論在腸外營養(yǎng)液中加入GLN或直接滴入腸道，均能促進SBS實驗動物和臨床病人腸道粘膜的增生，增加小腸粘膜的厚度和重量，增強殘存腸道粘膜的吸收功能。而且還有作者發(fā)現(xiàn)，GLNA若能與生長激素（GH）聯(lián)合應(yīng)用，可以增加SBS病人剩余小腸對營養(yǎng)素的吸收，改進小腸的功能，并且顯著減少腸外營養(yǎng)需要量。BYRNE等的研究表明，GHGLN和一種改良的含纖維素的膳食在聯(lián)合應(yīng)用時，表現(xiàn)出明顯的營養(yǎng)作用，并促進腸代償過程。其中40的病人脫離PN，還有40的病人減少了PN的需要量。由此可見，GHGLN含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)，為促進SBS病人的腸康復提供了一線希望。SBS的營養(yǎng)支持治療，應(yīng)及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)，以及結(jié)合使用特殊的營養(yǎng)物質(zhì)和代謝調(diào)理治療，為SBS病人糾正營養(yǎng)不良、促進腸功能恢復，增加機體抵抗力，以減少并發(fā)癥和降低死亡率，可望取得積極而顯著的效果。43腸瘺目前，隨著外科技術(shù)和術(shù)后處理水平的提高，腸瘺發(fā)生率已有明顯下降。在腸瘺的治療過程中，除充分引流及加強抗感染治療外，營養(yǎng)支持在降低并發(fā)癥和死亡率方面有特別重要作用。腸瘺初期，主要以腸外營養(yǎng)為主，如有必要，腸外營養(yǎng)可在腸瘺的整個治療過程繼續(xù)應(yīng)用。但從長遠觀點看，經(jīng)消化道營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因為腸粘膜自身的代謝很大一部分依靠腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。EN可根據(jù)瘺口的位置而異。高位瘺可經(jīng)口插管至瘺的下方，灌注EN制劑或高熱量、高蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食或混合奶，亦可在瘺口的遠端作空腸造口灌注營養(yǎng)。低位腸瘺的腸內(nèi)營養(yǎng)較為困難，往往在給予要素飲食外，同時結(jié)合PN才能取得較好的效果。要素飲食中以含單分子形式的營養(yǎng)素為主，以利于小腸的吸收。然而在實施EN時，遠端腸道要通暢、無梗阻，腹腔內(nèi)無殘余膿腔或感染。一般在23個月后，先給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步向全量過渡。通過以上治療，約4070的腸瘺可自行愈合。腸瘺的營養(yǎng)支持，早期以PN為主，以有利于病情改善。PN雖不能改善腸瘺的病理生理，但可幫助病人度過兇險的病程，這已成為大家公認的必需的治療措施。一旦病情穩(wěn)定，即給予EN或ENPN，雙途徑營養(yǎng)支持不僅能保持營養(yǎng)支持效果，也能較早促進和利用部分胃腸功能，避免了長期PN帶來的各種并發(fā)癥以及細菌移位和腸源性感染等。同時正確使用生長抑素或生長激素，以及GLN的應(yīng)用，為縮短腸瘺的治愈病程提供切實有效的措施。44外科危重病人有其獨特的代謝特點，而且營養(yǎng)支持是重要的輔助治療手段。機體在危重狀態(tài)下對代謝改變極為敏感，蛋白質(zhì)供給不足，導致免疫功能受損，將促進感染及多器官系統(tǒng)功能不全綜合征的發(fā)展，而營養(yǎng)不當和途徑選擇上的差異，均可影響代謝及器官功能，嚴重者可危及生命。GEORGIEFF和KUGLER就危重病人營養(yǎng)支持途徑的選擇作了討論。可以肯定，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提供能量需要，降低炎性反應(yīng)，維持腸粘膜完整性，與腸外營養(yǎng)相比并發(fā)癥少。但危重病人使用腸內(nèi)營養(yǎng)有一定困難。這主要受創(chuàng)傷后腸道運動功能恢復規(guī)律、消化吸收功能和內(nèi)臟灌流等因素的影響。創(chuàng)傷后，胃、小腸和結(jié)腸的恢復規(guī)律依次為小腸、結(jié)腸和胃。因此，過早給予腸內(nèi)營養(yǎng)常會發(fā)生嘔吐誤吸，特別是在撤除呼吸機時更易發(fā)生。創(chuàng)傷早期，腸道消化吸收功能不能完全恢復，腸道營養(yǎng)應(yīng)使用短肽的配方，這一配方幾乎不需要腸道消化。現(xiàn)也有主張在EN營養(yǎng)液中加用纖維素，以改善腸道屏障功能，防止細菌移位。但高纖維配方常會導致胃腸脹氣，早期應(yīng)用時必須注意這一問題。另外，內(nèi)臟灌流與腸道營養(yǎng)的關(guān)系十分密切。危重病人內(nèi)臟灌流不足，更易發(fā)生營養(yǎng)代謝并發(fā)癥。早期EN是促進腸道灌注還是加重腸道缺血尚有爭論，有待進一步的研究。腸道在應(yīng)激及營養(yǎng)支持中起著不可替代的重要作用，BERRY等認為，即使在胃、結(jié)腸麻痹時，空腸亦具有一定的吸收功能。如胃腸道有功能，應(yīng)首先實施EN或ENPN，并根據(jù)病情逐漸向完全EN過渡，希望達到臨慶上理想的治療效果。45消化道手術(shù)后的早期腸內(nèi)營養(yǎng)手術(shù)創(chuàng)傷23天后全身炎癥反應(yīng)綜合征及高分解代謝已經(jīng)確定，腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)顯示相似結(jié)果，但在創(chuàng)傷后23天內(nèi)開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，可減少腸道細菌群易位，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時間和費用。因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)更有意義。傳統(tǒng)觀念認為，腹部手術(shù)后會有持續(xù)3天左右的腸麻痹，阻礙小腸對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。然而，早在1963年ROTHUIE等就對腹部手術(shù)后小腸麻痹持續(xù)時間的長短進行研究，認為小腸蠕動和腸鳴音在腹部手術(shù)后2H就已恢復。不久，RCGAE等人的研究也表明，術(shù)后胃腸道麻痹僅限于胃和結(jié)腸，小腸的蠕動和吸收功能在術(shù)后早期即已恢復，術(shù)后612小時，小腸就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入，多個研究證明，胃的功能在術(shù)后12天恢復正常。大腸的功能手術(shù)后34天恢復正常，而小腸的蠕動、消化、吸收功能在開腹術(shù)甚至大腸術(shù)后幾小時即恢復正常，這些研究成果為腹部手術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。腸道是創(chuàng)傷應(yīng)激的一個重要器官，手術(shù)感染等創(chuàng)傷給腸道造成的不良影響及腸內(nèi)營養(yǎng)對這種不良影響的治療作用已在前面介紹，這是我們迫切需要腸內(nèi)營養(yǎng)的理由，那么早期腸內(nèi)營養(yǎng)多早才算早國內(nèi)與國外還有不同意見，MINARD等認為在血流動力學穩(wěn)定的前提下，對大手術(shù)，嚴重創(chuàng)傷或燒傷病人，理想的早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)手術(shù)后24小時內(nèi)開始，國內(nèi)在術(shù)后48小時開始實施也被列為早期之列。早期腸內(nèi)給予途徑主要有經(jīng)胃和經(jīng)小腸，而經(jīng)小腸更優(yōu)，開始以生理鹽水滴入2天左右過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)，輸液速度以輸液泵控制為佳。5腸內(nèi)營養(yǎng)的配方腸內(nèi)營養(yǎng)膳食發(fā)展日趨完善，世界上已商品化生產(chǎn)的就有上百種，其中完全膳食是外科常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其所含的各種營養(yǎng)素齊全，其組成是易于吸收的單體物質(zhì)，無機離子和已乳化的脂肪微粒，主要能源物質(zhì)的糖類為葡萄糖可部分采用易水解的低聚糖或分糖，氮原可為氨基酸、短肽或整蛋白、脂肪，多種無機鹽和維生素，當攝入一定量的完全膳食可滿足病人的需要?？勺鳛樯攀逞a充或替代膳食，臨床上常用的腸內(nèi)營養(yǎng)配方按蛋白質(zhì)的性質(zhì)主要分三類氨基酸類制劑，如愛倫多，這種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不需消化便可吸收，適于嚴重消化功能障礙的患者，如重癥胰腺炎、短腸綜合征。短肽類制劑，如百普素、復方營養(yǎng)要素，這種腸內(nèi)制劑需少許消化便可吸收，適于輕度或中度消化功能障礙的患者。如消化道手術(shù)后胃腸道功能恢復期等。整蛋白類制劑，如安素、大元素、能全素等，這種是以酪蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制，需完全消化后方能吸收。它更利于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，但需消化功能完好。腸內(nèi)營養(yǎng)配方中加入脂肪的量和種類較腸外營養(yǎng)容易控制和配制，這也是腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢之一。在腸內(nèi)營養(yǎng)配方中，目前已認識到過多脂肪對機體不利，通常脂肪提供的熱量占非蛋白熱量的1020為宜。脂肪中應(yīng)含有一定比例的亞油酸和D亞麻油酸，這些多不飽和脂肪酸是細胞磷脂結(jié)構(gòu)中的重要成分，而機體自身又不能合成。近年來腸內(nèi)營養(yǎng)不斷改進，增加了谷氨酰胺，纖維素與重組生長激素的聯(lián)合應(yīng)用。使其功能更加完善，另外也出現(xiàn)了針對各類病人、組分不一樣的特殊應(yīng)用膳食，如華瑞制藥廠的系列產(chǎn)品。瑞代專為糖尿病患者設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，主要能量糖為緩釋淀粉和果糖，它需多次分解才能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而明顯延緩葡萄糖的吸收。瑞高專為高代謝病人設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其能量密度高達15KCD/ML，與普通配方相比，在熱卡等量的前提下，減少1/3的輸注量，蛋白質(zhì)含量高達758/1000ML，是標準配方的2倍，滿足高代謝病人對氮的需求。脂肪提供近20的總能量，必須脂肪酸提供9的能量，應(yīng)用于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，嚴重燒傷的病人，各種危重病人的營養(yǎng)治療等。瑞能為腫瘤病人設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，根據(jù)腫瘤患者的正常組織通過脂肪動員、氧化而供能；而腫瘤組織主要依靠無氧糖酵解供能，對脂肪利用較差的特點，給予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同時配方中富含免疫增強劑N3脂肪酸，增強機體免疫，此外，富含維生素A、C、E能幫助機體清除氧自由基。雅培制藥廠的產(chǎn)品益菲佳專為肺疾病病人設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其配方特點為高脂肪低碳水化合物，目的是使二氧化碳生成減少至最低限度。因而可以滿足高碳酸血癥肺部疾病病人的特殊營養(yǎng)需要。益力佳與瑞代相同，均為糖尿病患者使用特殊設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其特點為含有改良的麥芽糊精、果糖等，能使碳水化合物在腸道內(nèi)緩慢吸收，食物纖維增加了飽腹感，高單不飽和脂肪酸配方能改善血脂，降低心血管疾病危險因素。6腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方法腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑主要有三種口服、鼻腸置管和胃腸造口置管，現(xiàn)介紹幾種常見的置管方法。61鼻腸置管611胃管載營養(yǎng)管術(shù)前置管法術(shù)前將胃管與營養(yǎng)管在尖端固定并插入胃中，術(shù)中將其分離再將營養(yǎng)管向下插入到適當位置，此方法有許多改進方法，如雙腔管，同時具有2個管腔，較粗留在胃內(nèi)行胃腸減壓，較細的留在腸內(nèi)作營養(yǎng)管。三腔管在雙腔管的基礎(chǔ)上多1個較短的腔，為氣囊充水管，置于胃底賁門處，以防食道內(nèi)氣體進入胃腔及返流。612非手術(shù)置管重頭管，重頭多為明膠塊或氣囊，由口吞入，另外再用一細小導管由鼻進入咽，并由此拉出。再與重頭管相接由鼻拉出。螺旋管，尖端有5個直徑約4CM螺旋袢，插入時內(nèi)有導絲，進入胃后將導絲拔出，胃腸蠕動可推動螺旋袢進入腸內(nèi)?？煽貙蜾摻z置管。內(nèi)鏡置管，除內(nèi)鏡置管外，其它三種方法均需X線造影定位。62胃腸造口置管最常見的是腹部手術(shù)中行胃、空腸造口置管術(shù)，方法簡單、確切、并發(fā)癥少，621非手術(shù)造口置管法經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG），經(jīng)口插入胃鏡，充氣使胃擴張，將用胃鏡將胃副壁頂向腹前壁，另一助手于腹壁見到光亮處或胃鏡操作者通過腹壁見到該助手觸診手指的類端處作腹壁局麻，直接穿刺將胃造口管入胃內(nèi)，固定后撤出胃鏡。X光透視下胃造口術(shù)，通過胃管向胃內(nèi)注入大量氣體，X線下觀察胃前壁與腹壁貼緊時，用18號穿刺針直刺進胃內(nèi)，插入導管，拔出穿刺針。腹腔鏡胃造口術(shù)，首先建立氣腹，置入腹腔鏡，再放入無損傷鉗抓位胃前壁用18號穿刺針垂直刺入胃腔，經(jīng)逐級擴張器擴張后，放入F16氣囊導管。622術(shù)中置管在手術(shù)中根據(jù)不同需要行胃造口術(shù)，十二指腸造口術(shù)，空腸造口術(shù)，經(jīng)T管空腸置管。63腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑可根據(jù)所需病情及應(yīng)用時間而定。短期腸內(nèi)營養(yǎng)可通過細腔鼻腸飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。長期腸內(nèi)營養(yǎng)可用胃腸造口或術(shù)中胃腸造口方法行腸內(nèi)營養(yǎng)。64腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式有一次性、間歇性和連續(xù)性，采用何種方法主要取決于置管位子和配方種類。分次投給僅適于喂養(yǎng)管尖端在胃內(nèi)及胃腸功能良好，其優(yōu)點是接近一日三餐的飲食習慣和生理狀態(tài)，但是引起腹脹、惡心嘔吐和誤吸，當喂養(yǎng)管尖端位于小腸時多需借助輸液泵緩慢勻速滴入。65腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度和溫度，調(diào)配好的標準腸內(nèi)營養(yǎng)液的熱量密度一般為1KCAL/ML，應(yīng)用時宜從低濃度向高濃度過渡，在增加濃度時，不宜同時增加容量，二者的增加可交錯進行，溫度可視患者的習慣而定，一般以接近體溫為宜。7腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及預防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥主要有5個方面71胃腸道并發(fā)癥711惡心、嘔吐、胃潴留原因有營養(yǎng)液氣體難聞，濃度過高，速度太快，脂肪含量及比例過高及治療原有疾病時使用了抑制胃腸蠕動的藥物等，經(jīng)查找原因，作相應(yīng)處理可預防本并發(fā)癥。712腹脹、痙攣性腹痛、腸瀉常見原因有病人腸道功能未恢復，輸液過快，滲透壓過高，藥物性腹瀉，感染性腹瀉，過涼等。預防在功能未完全恢復前易少量低濃度、低脂肪逐漸向大量、高濃度、高脂肪過度，配液及輸注過程強調(diào)無菌操作，溫度不易過低。713胃、食管返流及誤吸這是潛在而嚴重的并發(fā)癥，返流常出現(xiàn)于嚴重疾病及各種藥物性胃排空延遲，使用粗腔鼻飼管，或伴有下端食管擴約肌功能不全或裂孔疝者，誤吸多發(fā)生于昏迷，吞咽和咳嗽反射減弱，胃排空延遲，上述并發(fā)癥雖極少見，但不乏報道，應(yīng)引起注意。預防可在滴注時將病人床頭抬高45，定期檢查管道位置及胃內(nèi)殘留量，必需時減慢或停止輸液。714便秘多由于腸內(nèi)營養(yǎng)液配方中纖維含量少，長期使用易致便秘。新配方中能全力含有豐富的大豆纖維，臨床使用證明可控制便秘。715過敏少見，與配方成份及病人體質(zhì)有關(guān)。72代謝并發(fā)癥在嚴密監(jiān)測下，胃腸內(nèi)營養(yǎng)代謝并發(fā)癥發(fā)生率并不很高，有高滲性脫水，高糖性非酮性脫水，水分過多，高血糖或低血糖；高血鈉或低血鈉高血鉀或低血鉀，高血磷或低血磷、低鎂；鋅、銅血癥，維生素K缺乏，必需脂肪缺乏等。多因早期營養(yǎng)液配方不當，輸注方式不合理或伴有嚴重的腸功能異常，內(nèi)分泌功能失調(diào)及肝腎功能異常等。隨著配方的改進尤其近期的針對各種器官功能異常的特殊配方的出現(xiàn)，以及對輸注的循循漸近和配液及輸注的無菌原則，代謝并發(fā)癥已很少出現(xiàn)。721輸入水分過多心、腎及肝功能不良的病人，特別是老年病人，每公斤體重給30ML水即可滿足需要。為避免發(fā)生輸入水分過多，在胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，應(yīng)從小劑量、低速度開始并加強監(jiān)測。722脫水常見的是高滲性脫水，這種并發(fā)癥多發(fā)生在氣管切開、昏迷和虛弱的老年病人中，對這些病人應(yīng)用高滲和高蛋白的配方營養(yǎng)液作胃腸內(nèi)營