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文檔簡介
肺栓塞病人的護(hù)理,1,護(hù)理查房的目的,熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識;掌握肺栓塞疾病的護(hù)理,提高急救應(yīng)急處理能力。,2,病例選擇,床號:C10姓名:性別:男年齡:35歲責(zé)任護(hù)士:查房人:,3,病史匯報(bào),患者于入院前1年余,無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促,以活動及勞累后癥狀突出,休息約3-5分鐘后,上述癥狀尚可緩解,夜間尚可平臥,無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸;無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感,無肩背部放射痛;無發(fā)熱;無頭暈、暈厥;無咳嗽、咳痰;無惡心、嘔吐;遂就診于“海軍醫(yī)院”,檢查胸片未見明顯異常,予以對癥治療后(具體藥物劑量不詳),上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作,曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前,再次出現(xiàn)胸悶、氣促,自覺程度較前加重,休息時(shí)即可出現(xiàn),無法平臥,擬診斷:胸悶氣促查因,主訴:胸悶、氣促1年余,再發(fā)加重1天,于2014年2月19日10:07分收入院。,4,病史匯報(bào),2月19日入院時(shí)患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺,體溫36,脈搏133次/分,竇性心律,呼吸32次/分,血壓116/76mmHg,SPO285%,即予半坐臥位,加強(qiáng)保暖,高流量面罩10L/min吸氧,予以華法林、肝素、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療后,胸悶氣促較前好轉(zhuǎn),四肢紫紺變紅潤,SPO2上升至95%,15:00改鼻導(dǎo)管4l/min吸氧, SPO2在96%以上。,5,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,雙下肢彩超示:雙側(cè)股動脈、股深淺動脈、腘動脈、脛前后動脈、足背動脈及伴行的深靜脈、大隱靜脈近心端未見明顯異常。 超聲心動示:右心稍大,三尖瓣重度返流,肺動脈重度高壓,估測肺動脈收縮壓約86mmHg以上 。 血?dú)猓喝朐簳r(shí)急查血?dú)猓篜H:7.435 ,PCO2:37mmHg,PO2:22.2 ,PO2 73mmHg,SpO2:93%。2月22日復(fù)出血?dú)猓篜H:7.485,PCO2:23.10mmHg,PO2:82mmHg,SpO2:96%。BNP:2342.17pg/ml。胸部CT: 右肺下葉斑片影,考慮炎癥。肺動脈CTA:雙側(cè)肺動脈分支多發(fā)充盈缺損,提示肺動脈栓塞。,6,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,7,診療經(jīng)過,8,現(xiàn)在身體狀況,神志:神清,精神可飲食:正常睡眠:睡眠可排泄:大便:2日1次,黃色成形便 小便:小便通暢,解淡黃色尿液。自理:生活部分自理精神情緒狀況:精神可,情緒穩(wěn)定癥狀:患者無胸悶氣促等情況, 在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%,雙下肢未見明顯水腫,現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象,暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主,密切觀察患者病情變化。,9,相關(guān)知識,定義 由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變,稱為肺梗死。常見的栓子是血栓,其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。,10,臨床意義,發(fā)病率高,在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診,國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不 高,正確診斷率低,漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高,可高達(dá)20%-30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者,死亡率可明顯下降,可下降至2%-8%,11,病因,提出血栓形成的三個(gè)因素,即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?,F(xiàn)代認(rèn)為,在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷,長期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起,使膠原組織暴露,刺激血小板附著和集聚,激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制,觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。,12,引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,13,下肢和盆腔靜脈血栓(是公認(rèn)的首位原因占68% )心臟?。槲覈嗡ㄈ淖畛R娫?,占40)腫瘤(在我國為第二位原因,占35)妊娠和分娩其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞,14,臨床表現(xiàn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣,實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少,發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài),輕者23個(gè)肺段,可無任何癥狀;重者1516個(gè)肺段,可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群:,15,1.急性肺心病突然呼吸困難,瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷,見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困難,胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。,16,3.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對較小,是提示無效腔增加的唯一癥狀。4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全,是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞,前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中,由肺動脈高壓卵圓孔開放,靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。,17,輔助檢查,1.血?dú)夥治?.血漿D-二聚體測定3.心電圖4.胸部X線檢查5.胸部螺旋CT檢查6.磁共振(MRI)7.放射性核素顯像灌注掃描8.肺動脈造影9.超聲檢查10.靜脈血栓診斷技術(shù),18,1.血?dú)夥治?栓塞時(shí)因V/Q(通氣/血流)比例失調(diào)及過度通氣,常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥,但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下,亦可表現(xiàn)為正常的動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓,此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當(dāng)存在低氧血癥時(shí),動脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動脈高壓成正比。,19,2.血漿D-二聚體測定D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物,僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度500g/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值,對判斷肺栓塞有很好的敏感性,且3天和7天后仍保持較高的敏感性,但其特異性不高,因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān),如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長的影響。,20,3.心電圖肺栓塞的心電圖異常較為常見,但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常,多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn),常于數(shù)周內(nèi)消失。因此需對肺栓塞者進(jìn)行動態(tài)心電圖觀察。最常見的改變是V1V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是I導(dǎo)聯(lián)S波變深,導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波,即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SIQT型。其他改變還包括電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,右室肥厚,肺型P波和低電壓,也可發(fā)生心律失常。據(jù)報(bào)道T波倒置與肺栓塞嚴(yán)重程度密切相關(guān),經(jīng)治療后該改變的逆轉(zhuǎn)表明預(yù)后良好。,21,10.靜脈血栓診斷技術(shù),目前,對肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見。并將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個(gè)重要組成部分。,22,診斷,臨床癥狀及體征常常是非特異性的,且變化頗大,與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān),但不一定成正比,往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。,23,1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí),可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。4.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸。,24,治療,1.一般治療除對癥、支持療法外,對呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救,吸氧,保持呼吸道通暢,疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療,但對近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者,或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測定,以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。,25,低分子肝素注射方法,留置氣泡技術(shù) 低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑,注射時(shí)不必排氣,針筒內(nèi)有0.lml的空氣,注射時(shí)將針頭朝下,空氣彈至藥液上方即可,此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人,保證了劑量的準(zhǔn)確,又避免了針尖上的藥液對局部的刺激,可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí),臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。 腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚,使之形成一皮膚皺褶,針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。 拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大:拔針后用棉簽按壓,增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓,如用力較大,易引起毛細(xì)血管壁破裂出血,形成局部淤血。,26,護(hù)理診斷及措施,一、潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷1、給氧:病人有呼吸困難時(shí),應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。2、休息:病人應(yīng)臥床休息,抬高床頭,指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理,以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài):嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治?,?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表,動脈血氧飽和度降低,心率加快等表現(xiàn),提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài):肺動脈栓塞可致右心功能不全,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量,準(zhǔn)確記錄24h出入水量,維持水、電解質(zhì)平衡。,27,二、潛在并發(fā)癥:出血1、密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見,因此需測量和比較雙下肢周徑,并觀察有無局部皮膚顏色的改變,如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療,監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。 治療期間需定期測定INR。,28,三、潛在并發(fā)癥:再栓塞1、需絕對臥床休息,一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢,以免栓子脫落,造成再栓塞。2、有效制動 急性肺栓塞溶栓后,下肢深靜脈血栓松動,極易脫落,不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素,如上呼吸道感染,要積極治療,以免咳嗽時(shí)腹壓增大,造成血栓脫落保持大便通暢,避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送,29,四、自理能力受限(相關(guān)因素;活動無耐力,疾病受限)1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食,大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)心電監(jiān)護(hù),加強(qiáng)巡視,及時(shí)滿足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息,強(qiáng)調(diào)正面效果,以增加患者自我照顧的能力和信心,并向患者說明康復(fù)程序。,30,五、焦慮:與生命受到威脅,對治療不了解,對預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境,促進(jìn)患者對治療、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會,及時(shí)緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡,易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸,創(chuàng)造輕松和諧的氣氛,保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心;6、 經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰,31,六、知識缺乏1、評估患者知識水平,理解能力,對疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測,包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化,保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間,患者不可參加劇烈運(yùn)動,以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。,32,討論,33,一、一般護(hù)理1、保持室內(nèi)環(huán)境安靜、空氣新鮮。入室后應(yīng)減少探視,保證患者充足的休息時(shí)間 2、絕對臥床休息 囑患者床上活動時(shí)應(yīng)避免突然坐起、轉(zhuǎn)身及改變體位,對于有下肢深靜脈血栓形成的病人尤為重要,以防活動使靜脈血栓脫落,發(fā)生肺栓塞。,34,3、監(jiān)測生命體征 持續(xù)心電、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測,嚴(yán)密觀察患者面部口唇顏色、神志變化,及時(shí)詢問患者主訴。按時(shí)準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。床邊備搶救車、吸引器、除顫儀。 4、吸 氧 護(hù)理時(shí)要注意吸氧管通暢,最好用面罩給氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí),可氣管插管行機(jī)械通氣,應(yīng)避免氣管切開,以免在抗凝或溶栓過程中局部大出血。,35,5、心理護(hù)理 護(hù)理人員要多與患者交流,建立良好護(hù)患關(guān)系,耐心細(xì)致地講解與本病有關(guān)的知識及治療方法,并向患者介紹成功治療的經(jīng)驗(yàn)。使患者情緒穩(wěn)定,增強(qiáng)信心,以良好的心態(tài)配合治療。6、注意保暖 特別是有休克、四肢末梢循環(huán)較差的病人,36,7、飲食指導(dǎo) 給予低脂、清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的食物,注意多飲水,多食用新鮮蔬菜水果,少食刺激性食物,避免便秘,必要時(shí)給予緩瀉劑。8、定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D 隨著治療的進(jìn)行,動脈血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)及心電圖也有相應(yīng)的改變,要定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D,觀察病情變化。,37,二、癥狀護(hù)理1 胸悶、氣促、呼吸困難:早期正確給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,流量為4-6 L/min, 還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)調(diào)整給氧的流量時(shí)間和方式 2 胸痛:疼痛較輕時(shí),指導(dǎo)患者放松療法,如聽音樂、聊天等分散注意力,疼痛不能忍受者,應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡,但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用,38,3 咯血:密切觀察患者咯血的性質(zhì)、量、時(shí)間,并做好記錄, 囑患者將痰
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