高聳T波的九種情況及心電圖特征

1、.高聳t波的九種情況及心電圖特征解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）作者：王晉麗盧喜烈一、概念t波與心室肌動(dòng)作電位3相曲線相一致，代表快速心室復(fù)極末期的電位變化。正常t波形態(tài)平滑呈半圓形，兩肢不對(duì)稱，前半部平緩后半部陡峭。t波方向多與qrs波群主波方向一致，正常t波額面向量指向左下方，在ii、avf直立，avr倒置；橫面t向量指向左方，在v1、v2倒置，v4-6直立，通常以v4電壓較大。t波電壓的正常值均不低于同導(dǎo)聯(lián)主波r波的1/10。關(guān)于高聳t波的一般概念，有學(xué)者認(rèn)為肢體導(dǎo)聯(lián)t波0.5mv，胸壁導(dǎo)聯(lián)t波1.0mv，但有些正常人可高達(dá)1.5mv。因此，高聳t波的動(dòng)態(tài)改變更有意義。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)t波高聳

2、的發(fā)生率約為4.5。高聳t波常見于急性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌梗死超急性損傷期、高鉀血癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥大、早期復(fù)極或正常變異等。二、心電圖特征不同病因引起的高聳t波有著不同的心電圖特征。1、急性缺血性高聳t波急性心肌缺血包括急性冠狀動(dòng)脈供血不足和心肌梗死超急性損傷期患者。急性心肌缺血發(fā)作時(shí)，心電圖上立即出現(xiàn)高聳t波，具有以下特征：（1）t波電壓迅速增高一倍以上，在幾分鐘內(nèi)就可以觀察到t波的顯著變化；（2）兩肢相對(duì)對(duì)稱；（3）急性缺血性高聳t波持續(xù)時(shí)間很短，僅數(shù)分鐘至十幾分鐘，持續(xù)時(shí)間超過30min，就發(fā)展為急性心肌梗死；（4）t波改變僅出現(xiàn)于缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，能定位診斷

3、；（5）非缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)t波可無明顯變化。高聳t波是心內(nèi)膜下心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。由于心肌缺血多發(fā)生于心內(nèi)膜下心肌，急性心肌梗死早期顯著的心電圖變化是t波高聳，臨床上往往根據(jù)缺血性t波變化的顯著特征，作出急性心肌缺血的心電圖診斷（圖1）。精品.圖1 患者男性，52歲。臨床診斷：冠心病。a.正常心電圖；b.心肌缺血40s時(shí)的心電圖，t波在v2-4高聳；c.癥狀緩解過程中，增高的t波下降；d.癥狀緩解后，心電圖恢復(fù)原狀。2、高鉀血癥正常人體血清鉀濃度3.5-5.5mmol/l，高于5.5mmol/l稱為高鉀血癥。其心電圖高聳t波有如下特征：（1）t波高聳呈“帳篷狀；（2）t波波峰變尖；（3）t波升肢

4、與降肢對(duì)稱；（4）基底部狹窄；（5）上述特征的t波見于v2-5。隨著血鉀濃度繼續(xù)升高，t波、p波和qrs電壓降低，時(shí)間增寬，s波增深，嚴(yán)重高鉀血癥患者p波消失，出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)節(jié)律。臨床上常有引起高鉀血癥的病因，如尿毒癥、周期性麻痹等（圖2）。精品.圖2 患者男性，34歲。臨床診斷：慢性腎炎，腎功能衰竭，腎移植術(shù)后無尿。血鉀濃度5.9mmol/l。竇性心律，心率92次/min，v5r波電壓3.1mv，v2-v4 t波高尖呈“帳篷”狀。3、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈血部分反流入左心室，引起左心室舒張期負(fù)荷增重，發(fā)生左心室擴(kuò)大。心電圖v4-6出現(xiàn)深q波，r波增高，st段上

5、斜型抬高，t波增高，t波前肢長后肢短，超聲心動(dòng)描記術(shù)示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（圖3）。精品.圖3 患者男性，37歲。臨床診斷：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。竇性心律，心率66次/min，v4、v5 r波異常增大，st段抬高，t波高尖。4、左心室肥大左心室肥大較常見，其心電圖特征為：（1）左心室高電壓；（2）左心室室壁激動(dòng)時(shí)間延長，v5室壁激動(dòng)時(shí)間延長50ms；（3）qrs時(shí)間延長，較無左心室肥大者延長20ms左右，一般在80-100ms，部分左心室肥大者達(dá)110ms，100ms者提示左心室肥大合井束支傳導(dǎo)阻滯或非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；（4）st段改變，左心室面導(dǎo)聯(lián)st段下降，右心室面導(dǎo)聯(lián)st段抬高；（5）v1-

6、3 t波高聳，v4-6 t波雙相或倒置，qrs電壓增大愈明顯，繼發(fā)性st-t改變也愈顯著；（6）超聲心動(dòng)描記術(shù)示左心室肥大，臨床有引發(fā)左心室肥大的病因。5、左束支傳導(dǎo)阻滯精品.左束支傳導(dǎo)延緩或阻滯性中斷稱為左束支傳導(dǎo)阻滯。其特征有：（1）qrs時(shí)間120ms；（2）i、avl、v6呈平頂、寬鈍、切跡的r波，v1-2呈rs或qs型；（3）st段在v1-3抬高0.10-0.50mv，在i、avl、v4-6下降0.10mv；（4）高聳t波僅見于v1-3、v5-6、i、avlt波雙相或倒置（圖4）；（5）p-r間期正?；蜓娱L；（6）室壁激動(dòng)時(shí)間50ms。圖4 患者男性，47歲。臨床診斷：冠心病。竇性心

7、律，心率90次/min，p-r間期0.17s，qrs時(shí)間0.17s，i、avl呈r型，v1-3呈qr型，qr異常增深，v6呈rs型，左束支傳導(dǎo)阻滯。6、二尖瓣型t波部分風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合井關(guān)閉不全患者，v2-5出現(xiàn)異常高尖的t波，酷似高鉀血癥心電圖改變。t波高聳持續(xù)數(shù)年，可隨病情變化而發(fā)生改變。精品.7、早期復(fù)極早期復(fù)極心電圖特征：（1）t波高聳主要見于v2-5，t波兩肢不對(duì)稱，常表現(xiàn)為上升肢平緩，下降肢陡直回到基線，可能是由于部分心肌提前復(fù)極形成電位差所致；（2）st段呈上斜型抬高；（3）出現(xiàn)明顯j波；（4）運(yùn)動(dòng)引起心率增快時(shí)，st段回至基線，t波電壓降低。8、迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)

8、活動(dòng)占優(yōu)勢時(shí)，心電圖表現(xiàn)為心率緩慢，st段上斜型抬高0.10-0.30mv，t波寬大，q-t間期在正常值上限。交感活動(dòng)占優(yōu)勢時(shí)，心率加快，t波幅度降低，q-t間期相對(duì)縮短。9、正常變異正常人群中高大t波不少見，臨床上缺少器質(zhì)性病變的證據(jù)，應(yīng)注意與異常高聳的波相鑒別。三、發(fā)生機(jī)制快速復(fù)極末期（3相）發(fā)生在平臺(tái)期晚期之后，ca2+通道完全失活，內(nèi)向離子流終止，外向鉀離子流多為ikr，進(jìn)一步增強(qiáng)，膜電位較快地回到靜息水平，完成復(fù)極化過程。任何影響3相離子流的因素均可引起t波改變。心肌細(xì)胞膜外向鉀離子濃度增高，快鉀外向電流減弱，3相下降突然，引起t波高聳。急性心肌缺血時(shí)高聳t波的機(jī)制，除了受鉀外向電流

9、影響以外，很可能與缺血區(qū)心室肌復(fù)極程序改變有關(guān)。正常情況下，假設(shè)左心室內(nèi)、外膜下心肌同時(shí)或幾乎同時(shí)復(fù)極，但受溫度或壓力的影響，心外膜下心肌復(fù)極速度快于心內(nèi)膜下心肌，左心室內(nèi)、外膜下心肌復(fù)極向量經(jīng)過綜合抵消以后，仍保持著心外膜下心肌的復(fù)極向量，面對(duì)左心室心外膜的導(dǎo)聯(lián)t波直立。急性心內(nèi)膜下心肌缺血，缺血區(qū)心室復(fù)極程序改為由心外膜開始，向心內(nèi)膜推進(jìn)，已經(jīng)不再有抵消心外膜下心肌復(fù)極的向量。整個(gè)復(fù)極過程，電源面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，t波電壓進(jìn)一步增大。精品.高鉀血癥患者，復(fù)極期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性增高，復(fù)極3相階段時(shí)間縮短，坡度陡峻，心電圖表現(xiàn)為t波高聳，q-t間期縮短。血鉀濃度繼續(xù)升高，心肌細(xì)胞靜息膜電位

10、（負(fù)值）減少，0相上升速度減慢，心電圖上表現(xiàn)為qrs波群增寬，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形（圖5）。圖5 高鉀血癥時(shí)心房肌及心室肌動(dòng)作電位變化以及相應(yīng)的心電圖波形改變。a示心房肌，v示心室肌。左心室肥大與左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，橫面增大的t向量指向右前方，投影在v1-3出現(xiàn)高大t波。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高聳t波與左心室擴(kuò)大有關(guān)，左心室擴(kuò)大與胸壁之間的距離縮短，引起qrs電壓和t波同步增大。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)高聳t波的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。早期復(fù)極患者的高聳t波可能是由于部分心肌提前復(fù)極形成電位差所致。四、臨床意義高聳t波是較為常見的心電現(xiàn)象。病因不同，其臨床治療和預(yù)后井不完全相同。心電圖可為臨床提供及時(shí)而重要的信息。急性缺血