護理文書書寫PPT課件.ppt

1、護理文書書寫規(guī)范,內四科 梁晶,是指根據衛(wèi)生部相關文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料。,護理文書,衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號） 衛(wèi)生部關于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號） 衛(wèi)生部關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）,依據,規(guī)范護理文書,減輕臨床護士書寫護理文書負擔 護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務 密切護患關系，提高護理質量,目的,護理文書組成,體溫單 醫(yī)囑單 手術清點記錄 護理記錄單（含病重病危護理） 護理評估單 血糖檢測單 血液透析治療記錄單 患者導管意外危險

2、因素評估單 患者跌倒墜床危險因素評估單 壓瘡風險評估單 護士病室交班報告本,記錄要求,客觀 真實 準確 及時 規(guī)范,記錄要求,內容簡明扼要，重點突出，不主觀臆斷 文字工整，字跡清晰 表達準確，語句通順 標點符號正確 書寫者簽全名,書寫過程中出現錯字時，用原色雙橫線在錯字上，需修改的文字當時在雙橫線右側連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨。 之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,記錄要求,記錄要求,實習生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經已執(zhí)業(yè)注冊的護理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期 進修護士由接受進修的醫(yī)療機構核定其執(zhí)業(yè)資格后

3、方可書寫,醫(yī)療病歷與護理病歷關系,護理、醫(yī)療病歷同為病案，共同承擔舉證倒置的作用 原則上，應考慮醫(yī)護記錄的一致性 醫(yī)生可以參考護士的記錄，因護士與病人接觸多 護士參考醫(yī)生。因醫(yī)生的專業(yè)描述更準確,護理文書的重要性,既是醫(yī)生調整治療方案的重要依據，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據 護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平 病歷書寫質量反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平,一、體溫單內容及要求,體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。 內容包括：,楣欄 一般項目欄 體溫、脈搏、呼吸繪制欄 特殊項目欄,體溫單（一）楣欄,內容,姓名、科別、床號、 入院日期

4、、病歷號,填寫要求,用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫， 數字,體溫單（二）一般項目,內容,日期 住院日數 手術/分娩后日數、時間,體溫單,住院日期首頁第一日需填寫年-月-日 住院日數用阿拉伯數填寫，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院 跨年度第一日需填寫年-月-日 每頁體溫單的第一天及跨月的第一日應填寫月-日（2-1），其余只填寫日期，在一頁中遇到新的月份需填寫月-日 手術日期用阿拉伯數，自手術次日開始計算，手術當日為“0”次日為手術后第一天，連續(xù)寫10天，若在10內進行了第二次手術，則在“XX后日數”欄內填寫0/2，依此類推,體溫單,1、4042 之間的記錄 黑色筆頂格縱向填寫患者入院、轉入、手術、

5、分娩、出院、轉院、死亡等；除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。 時間的記錄均可用阿拉伯數字按24小時制填寫X時X分。,體溫單,2、體溫測量的數量 一般病人；每天2pm測體溫、脈搏、呼吸一次； 新入院、手術后病人及病重；每天測二次體溫（6Am、2pm） 手術病人術前一天；每日測兩次體溫（2pm、10pm） 發(fā)熱患者，每天測體溫三次，至平穩(wěn)三天，三天后恢復每日一次。病危病人每四小時測量一次。 脈搏和呼吸測量次數一般同體溫測量次數，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。,體溫單,3、體溫、脈搏、呼吸繪制 口溫用藍色 表示 腋溫用藍色“X” ?表示 肛溫用藍色“”表示 體溫不升在體溫描述欄35以下寫“不升

6、” 病人因外出進行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應交待下一班護士補測記錄，當日未補測體溫，應據實在35 以下縱向注明“外出”等，之間不連線。（要有請假條） 相鄰的兩次符號之間用藍線相連,體溫單,脈搏 脈搏用紅色“” 心率用紅色“” 脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外畫“” 相鄰得兩次符號之間用紅實線相連。 脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅斜實線填滿,體溫單,呼吸 所測的呼吸以藍“”表示，相鄰呼吸以藍線相連 使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用藍筆畫R。 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用藍筆縱向填相應數字，之間

7、不連線。 呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。,體溫單,4、特殊項目欄 血壓 入量 尿量 引流量 嘔吐 大便次數,體重 身高 藥物皮試 特殊治療 空格欄,體溫單,血壓 記錄頻次 新入院患者當日應測量并記錄血壓，根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注為”L”,記錄方式 收縮壓/舒張壓 如 130/80 需每日2次以上測血壓的，在護理記錄單上記錄。,體溫單,小便 記錄前一日24小時的小便次數或小便量，填入相應日期內,體溫單,出入量 記錄24小時出、入總量，填入前一日欄目內，不足24小時者按實際時數記錄。 記錄方式； 小時數；入量 小時數；出量 如；入量；18h；2500 出量；18h；1

8、500,體溫單,大便次數 記錄患者前24小時的大便次數 無大便“0” 灌腸“E ” 灌腸后大便一次“1/E” 灌腸兩次后大便三次“3/2E” 灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“1 2/E” 大便失禁“” 人工肛門“ ”,體溫單,體重 記錄頻次 新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫(yī)囑測量并記錄 計量單位為公斤（kg）,特殊情況 如因病情限制或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”、“平車”、“輪椅”等。護理記錄單書寫：因病情受限不能測體重。,體溫單,身高 新入院患者當日應測量身高并記錄 記錄單位為厘米（cm），注意護理評估單中的單位是M。,體溫單,藥物皮試 用黑藍筆寫藥物名

9、字及括號，陽性用紅筆寫“+”表示、陰性用黑藍筆寫（-）表示,-體溫單-,空格欄 可作為需觀察增加內容和項目，記錄皮膚情況，管道情況，活動能力等。,體溫單,（五）頁碼 頁碼用黑藍筆阿拉伯數字填寫,二、醫(yī)囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚、每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據。,醫(yī)囑單分類與定義,1長期醫(yī)囑 指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。如一級護理、心內科護理常規(guī)、低鹽飲食、消心痛10mg po tid。當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。 2臨時醫(yī)囑 有效時

10、間在24小時內，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行通常只執(zhí)行一次，如0.1%鹽酸腎上腺素1ml st有的需要在限定的時間內執(zhí)行，如會診；手術檢查，x線攝片、及各項特殊檢查等。另外，出院、轉科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。,醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑 有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后既失效 眉欄 姓名 科別 病室 床號 住院號,內容 開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。 注意 護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，保存半年。,長期醫(yī)囑的內容,疾病護理常規(guī) 護理級別 飲食 重病或病危 各種特殊體位 特殊處理；如出入量、霧化吸入 常用口

11、服藥 注射用藥 靜脈點滴用藥,醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑 有效期在24小時以內 應在短時間內執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。 眉欄 姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號） 內容 日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時間、頁碼。 注意 臨時醫(yī)囑的內容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療處置等。,醫(yī)囑處理原則,醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），有執(zhí)行護士核對并簽全名。 先處理臨時醫(yī)囑后處理長期醫(yī)囑 先急后緩，因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師 執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名,醫(yī)囑處理注意,1有藥物

12、過敏試驗的醫(yī)囑，應將結果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“（+）”，陰性者用藍筆寫“（-）” 2同一個護士在處理同一日期和時間下達的多項醫(yī)囑時，可在第一項和最后一項醫(yī)囑的日期、時間欄內簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名，中間的各項醫(yī)囑和日期、時間、護士簽名可用“”代替。 3即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘 4對有疑問的醫(yī)囑，必須核對后方可執(zhí)行 5在處理遷床、轉科醫(yī)囑時，應更改使用中體溫單和其它護理記錄中的床號、科別、做好交班 6凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在交班記錄上注明,醫(yī)囑處理注意,7醫(yī)囑必須經過醫(yī)生簽名方生效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程醫(yī)生下口頭遺囑時，執(zhí)行護士應復誦一

13、遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后應及時據實補寫醫(yī)囑。 8處理醫(yī)囑時，應先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，在執(zhí)行長期醫(yī)囑。、。 9醫(yī)囑需每班每日核對，每周總查對，查對后簽全名。 10凡寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改、應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑第二字上重疊用紅筆“取消 ”字樣，并在醫(yī)囑后用藍（黑）鋼筆簽全名。,執(zhí)行醫(yī)囑制度（修）,1、護士應遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。 2、值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間，填寫各種執(zhí)行卡。 3、執(zhí)行者應根據執(zhí)行卡內容嚴格執(zhí)行“三查八對” 4、除搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 5、搶救病人時對醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑

14、，護士應復述兩遍確認無誤后再執(zhí)行，并監(jiān)督醫(yī)生補開醫(yī)囑。 6、對有疑問的醫(yī)囑問清后再執(zhí)行。 7、護士每班要查對醫(yī)囑，每周由護士長組織查對兩次，做好查對記錄。,三、護理記錄單,定義：指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄 根據相應?？频淖o理特點設計文書，以簡化實用為原則 所有入院搶救的病人均需書寫護理記錄。（包括護理記錄、醫(yī)囑單、所有檢杳單）并科室給予保存。,護理記錄單的使用范圍,一、使用范圍： 1、病危、病重病人：記錄病情變化、治療、搶救措施、護理措施及效果。不記錄健康教育內容，不記錄下班需完成的事項。 2、輸血病人：記錄起止時間、生命體征、輸血是否反應等。 3、手術病人：術后

15、監(jiān)測的客觀資料（如生命體征、出入量、意識、瞳孔、皮膚完整、肢體活動等情況）。 4、特殊監(jiān)測病人：據實記錄內容，如q8h以上測血壓者、出入量者、觀察瞳孔意識者等。,護理記錄單,二、記錄次數 1、病危病人：每班記錄。有病情變化者隨時記錄； 2、病重病人：入院當天每班記錄，之后每天記錄一次，由主班護士書寫。有病情變化者隨時記錄； 3、輸血病人、手術病人、特殊監(jiān)測病人：將監(jiān)測的結果用文字或阿拉伯數字據實記錄。 （注意：護理記錄單是司法機構處理醫(yī)療糾紛時取證的印證材料之一，各位人員要認真據實記錄。）,護理記錄單楣欄,姓名 性別 年齡 科別 病室 床號,住院號（病案號） 診斷 入院日期和時間 護士簽名 頁

16、碼,護理記錄單填寫內容,記錄日期和時間 患者生命體征 意識狀態(tài) 血氧飽和度 吸氧及流量 皮膚情況 管路護理情況 出入量,各種儀器監(jiān)測指標 病情變化 護理措施 主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果 護士簽名 頁碼,護理記錄單填寫事項,1、根據醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘 2、意識：清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等 3、呼吸： 單位：升/分（L/min) 記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等 4、皮膚情況：皮膚正常 皮膚異常情況 注：壓瘡、出血點、破損、水腫等，在病情觀察欄內具體描述

17、異常情況,護理記錄單填寫事項,5、管路管理：根據患者置管情況填寫相應置管名稱，如靜脈留置、導尿管、引流管。管路正常；管路出現異常。在病情觀察欄內具體描述異常情況、在顏色性狀欄應記錄引出液的顏色。 6、準確記錄出入量 （1）入量： 單位：毫升（ML） 包括：每餐所進食物、飲水量，注：口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等，及經靜脈輸注的各種藥物液等。,護理記錄單填寫事項,（2）出量： 單位：毫升（ML） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。 注：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內,護理記錄單填寫事項,（3）注意： 1）下午7時應小結日間（7：0019：00）液體出入量，在項目欄中寫：12小

18、時小結或XX小時小結，用藍黑筆劃線標識 2）次晨7時用藍黑筆總結24小時（7：007：00）出入量，作藍黑筆劃線標識，然后記錄在體溫單上 不足24小時的按實際時數小結或總結,護理記錄單填寫事項,7、手術患者記錄內容：包括麻醉方式、手術名稱、去手術室的時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況 8、死亡患者應重點記錄搶救經過、搶救時間、死亡時間 9、每次記錄應在護士簽名欄內簽全名,護理記錄單填寫事項,瞳孔 單位：MM 直接在表格“大、小”欄內填入測得數值，不寫數據單位 對光反應一欄可選擇填寫：靈敏（）、遲鈍（）、消失（）,護理記錄單,10 病情觀察及措施 簡要記錄護士觀察患者病情的動

19、態(tài)變化情況，以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。 因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。,四、護理評估單,凡入院患者均應建立“護理評估單”，患者入院后24小時內由責任護士完成，符合哪項在相應欄內打“”數字用阿拉伯數字填寫，需使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主觀臆斷,護理評估單,診斷：支氣管肺炎 護理措施：1、體溫升高采用物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫，有高熱、驚厥史應及早降溫，使用鎮(zhèn)靜劑。 2、鼓勵患兒多飲水，進營養(yǎng)豐富、易消化的流質或半流

20、質飲食。 3、保持呼吸道通暢，及時清除痰液，痰液粘稠可霧化吸入稀釋痰液。 4、正確遵醫(yī)囑給藥，嚴格控制輸液速度計液量。 5、加強皮膚，口腔護理，預防并發(fā)癥。,護理評估單,診斷：先兆早產 護理措施：1、注意腹痛和陰道流血情況 2、遵醫(yī)囑聽胎心音 3、按時服藥（用藥） 4、避免重體勞動，禁性生活，注意休息，加強營養(yǎng) 5、心理安慰,護理評估單,診斷：雙眼老年性白內障 護理措施：1、協(xié)助生活護理并指導，增強自理能力； 2、正確進行術前準備及術后護理，防止并發(fā)癥發(fā)生； 3、介紹手術及愈合，使病人做好心理準備； 4、進行出院前指導和健康教育。,護理評估單,診斷：膽囊多發(fā)性結石 護理措施：1、心理護理：介紹

21、環(huán)境，講解知識； 2、完善各項檢查； 3、飲食：普食，忌油膩。,五、血糖監(jiān)測記錄單,按醫(yī)囑觀察患者血糖變化，將所測患者血糖值記錄之中，單位mmolL，如有特殊情況記錄在備注當中。,六、血液透析治療記錄單,1、凡實施血液透析的患者使用血液透析治療記錄單，由醫(yī)生、護士共同書寫。透析前情況和透析后情況由醫(yī)生填寫并簽名，治療記錄由護士填寫并簽名,血液透析治療記錄單,（1）治療時間及血流量：指本次血液透析治療所用的時間、血液流量情況； （2）干體重：病人清醒、安靜狀態(tài)下、無任何不舒適的時體重； （3）治療模式：指透析治療的模式；,血液透析治療記錄單,（4）透析（濾）器及透析機：透析器及透析機的型號； （

22、5）透析液成分：指透析液中的各種重要的離子物質； （6）肝素/ 低分子肝素:透析中的肝素種類及用量； （7）靜脈壓：透析中的靜脈壓力； （8）置換液速度：透析中置換液的速度。,七、手術用物清點記錄單,內容包括患者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫(yī)師和巡回護士簽名。,手術用物清點記錄單,一、 表格內的器械、敷料等清點數必須用數字說明，不得用“”表示。清點數目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在

23、“備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，醫(yī)院可根據實際設定器械名稱。,手術用物清點記錄單,二、手術器械、敷料應在手術開始前、手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。,手術用物清點記錄單,三、手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以“”號相連；清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫(yī)師各自簽名。未使用的手術器械劃“/”。 四、手術結束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫(yī)師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。,手術用物清點記錄單,五、眼、五官、體表淺手術和一些不可

24、能遺留器械在內的手術，器械不清點，但手術中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須核對清點，據實記錄。記錄中的器械名稱，可根據專科特點列入。 六、“備注與內植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其它需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。,八、患者導管意外危險因素評估單,1、根據評估項目及病情進行評估，在相應欄內打勾。 2、評估范圍：認知異常；視覺異常；精神躁動燥狂、抑郁焦慮；需人或物協(xié)助；使用特殊藥物。,患者導管意外危險因素評估單,3、評估內容包括置管時間、類型、部位、固定、通暢、局部情況等；其中類型、固定、通暢以打“”表述；部位、局部

25、情況在備注欄簡單文字表述。 4、據病情隨時評估，發(fā)生意外滑脫及時上報。,九、患者跌倒、墜床危險因素評估單,1、根據評估項目及病情進行評估，在相應的欄中打勾。 2、評估范圍：視覺障礙患者；意識改變患者；藥物過量或中毒患者；全麻恢復期患者；軀體/肢體移動障礙患者；老年患者及嬰幼兒；其他需要重點觀察的患者。,患者跌倒、墜床危險因素評估單,3、適應評估范圍的患者應有明顯防跌倒標識，據病情使用床欄。 4、根據病情隨時評估患者認知行為、感覺能力、行動能力、特殊用藥、監(jiān)護狀況、床欄使用、防跌倒標識、約束狀況等。（記錄要求，每天主班評估并在相應欄內打）,九、壓瘡風險評估,評估范圍：臥床患者，危重患者，低蛋白水

26、腫及手術超過4小時患者，70歲以上患者必須進行壓瘡篩查并登記 申報難免壓瘡范圍：對臥床，危重，低蛋白水腫及手術超過4小時患者評分小于12分患者高度水腫，極其消瘦等，申報難免壓瘡。 患者發(fā)生壓瘡或患者入院時帶入壓瘡，必須報告護士長，在24小時內填寫壓瘡報告表。經護士長審核后上報護理部，并在護理記錄單上做好記錄。（記錄要求，每天主班評估并根據實際情況評分）,十一、病室交班報告的使用規(guī)則,病室交班報告是醫(yī)療文件中有價值的原始資料之一，是值班護士在值班期間對病室的情況及病人的病情動態(tài)進行的書面交班，接班護士通過閱讀病室交班報告，利于護理工作準確無誤地連續(xù)進行,病室交班報告的使用規(guī)則,一、書寫要求 1、各楣欄及各項目應填寫清楚，字跡端正、書面整潔、各種符號、標志格式統(tǒng)一、逐頁填寫、準確無誤，不得隨意涂改，白班、夜班均用藍墨筆書寫。,病室交班報告的使用規(guī)則,2、書寫順序： 填寫交班報告中的楣欄項目，