眼科病歷及處方書(shū)寫(xiě)

1、眼科病歷書(shū)寫(xiě),眼科的病歷書(shū)寫(xiě),什么是病歷？,記載患者病情和醫(yī)生診療過(guò)程的文書(shū) 一種信息的載體 行業(yè)或法律認(rèn)可的文字記載,病歷的分類,門(mén)診病歷、住院病歷 通科病歷、?？撇v 文字病歷、電子病歷,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),主訴 眼科病人常見(jiàn)主訴： 視力障礙 感覺(jué)性癥狀 外觀問(wèn)題,主訴的撰寫(xiě)要求 主要癥狀+持續(xù)時(shí)間 一般要求少于20個(gè)字,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),患者主訴 陳XX，女性，41歲，自訴五年前出現(xiàn)左眼紅,伴有眼痛、流淚，怕光線刺激，視物模糊，眼部無(wú)粘膿性分泌物，在外院診斷為“病毒性角膜炎”，治療后癥狀消退。以后每年復(fù)發(fā)數(shù)次，感冒后癥狀加重，多次發(fā)作后視力下降至0.3且不能恢復(fù)，兩周前感冒后再次出現(xiàn)眼

2、紅痛等刺激癥狀，視力下降明顯,醫(yī)生的撰寫(xiě)的主訴： 左眼反復(fù)紅痛伴視力進(jìn)行性下降五年，加重兩周,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),病史采集 現(xiàn)病史：起病時(shí)間，誘因，主要癥狀伴隨癥 狀，治療過(guò)程，有意義的陰性癥狀 既往史：類似眼部發(fā)病史，眼部手術(shù)史 家族史、遺傳史、全身病史 注意事項(xiàng)： 眼別 與眼病相關(guān)的全身病史,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),檢查的順序和注意事項(xiàng) 由外向內(nèi)，先右后左 嚴(yán)重的眼痛及刺激癥狀：滴表麻劑后檢查 化學(xué)傷：在問(wèn)清致傷物的同時(shí)，略加簡(jiǎn)單檢查，立即沖洗，沖洗后再詳細(xì)檢查 患兒不合作，可固定頭部，必要時(shí)用眼瞼拉鉤 眼外傷切忌擠壓眼球,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),視力 遠(yuǎn)視力 戴鏡視力 針孔視力 光感、光定位 近

3、視力 什么情況下要測(cè)針孔視力？,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),眼壓： 指測(cè)眼壓（表達(dá)方法：Tn, Tn+1, Tn-1等） 壓陷式眼壓 、壓平眼壓、非接觸眼壓,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),眼瞼 紅腫？浮腫？瘀血？氣腫？硬結(jié)？?jī)?nèi)外翻？ 睫毛情況、兩側(cè)對(duì)稱？ 上瞼提起及閉合功能正常？,眼瞼的病理性改變,上瞼下垂,眼瞼色素性腫瘤,瘢痕性瞼外翻,瞼緣炎,下瞼缺損,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),淚器 淚小點(diǎn)位置、淚囊區(qū)、擠壓有無(wú)分泌物、淚腺區(qū)有無(wú)壓痛或腫塊；,淚腺腫瘤,淚囊區(qū)囊腫,慢性淚囊炎,眼科病歷的書(shū)寫(xiě),結(jié)膜 有無(wú)充血、出血、瘢痕、水腫、濾泡增生、乳頭肥大、瞼球粘連、異物、潰瘍、增生物,眼科病歷的書(shū)寫(xiě),檢查方法：斜照法、裂隙燈

4、顯微鏡法 角膜 1、大小、彎曲度、光滑否？ 2、有無(wú)潰瘍、混濁、新生血管、角膜后沉積物 3、熒光素鈉染色檢查；角膜知覺(jué)檢查,角膜的病理性變化,正常角膜外觀,正常角膜厚度,角膜潰瘍形成,角膜厚度變薄,角膜浸潤(rùn)水腫,角膜異物,角膜穿通傷,角膜熒光素染色陽(yáng)性,角膜的病理性變化,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),鞏膜 有無(wú)黃染、結(jié)節(jié)、充血及壓痛,前房變淺 正常前房深度,前房積膿,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),前房 深淺、有無(wú)積血、積膿或異物,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),虹膜 顏色、紋理，有無(wú)新生血管、萎縮、結(jié)節(jié)、粘連、震顫、根部離斷及缺損,虹膜后粘連,虹膜根部離斷,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),瞳孔 雙側(cè)等圓等大？位置居中否？ 光反射檢查,正

5、常瞳孔,瞳孔閉鎖,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),晶狀體 透明度、密度； 位置及形態(tài)； 散瞳檢查,透明晶體,晶體脫位,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),眼底檢查 包括玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng) 檢查方法 直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈+前置鏡（三面鏡）； 必要時(shí)散大瞳孔檢查,玻璃體,有無(wú)混濁、積血、積膿 異物、寄生蟲(chóng)、新生血管 變性、脫離及增殖性病變,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),正常眼底,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),眼 底病 變,杯盤(pán)比增大,視網(wǎng)膜滲出,視網(wǎng)膜出血,裂孔性視網(wǎng)膜脫離,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),診斷 眼別+病名 與主訴相應(yīng)的診斷為第一診斷 不要遺漏診斷,眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),眼位、眼球運(yùn)動(dòng),眼科門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě),眼科的藥物應(yīng)用,各種類型的眼用制劑 滴眼液、眼膏 凝膠,按作用分類 抗感染藥物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 抗過(guò)敏藥 降眼壓藥 人工淚液 消炎藥 營(yíng)養(yǎng)類藥物,眼科的藥物應(yīng)用,眼科的藥物應(yīng)用,輕度感染藥物治療,給藥途徑 滴眼、結(jié)膜下注射、球內(nèi)注射,眼科藥物處方書(shū)寫(xiě),滴眼液（Ocust.）： Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid 0.5%噻嗎心安滴眼液 5ml x 1支 用法：雙眼，2次/日 （雙眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）,眼科藥物處方書(shū)寫(xiě),眼膏（Ocul.）： Ocul. 0.5%Tobr