麻醉后低氧血癥處理原則

1、麻醉后低氧血癥處理原則低氧血癥不僅是全身麻醉后常見的并發(fā)癥，而且導(dǎo)致嚴(yán)重后果。根據(jù)于丹麥的文獻(xiàn)報告術(shù)后發(fā)生次或一次以上低氧血癥(SaO290%)的患者占55%，并指出其發(fā)生是與全麻時間、麻醉藥物應(yīng)用及吸煙史有關(guān)。自二十世紀(jì)八十年代早期以來，脈搏血氧飽和度測定法(SpO2)已經(jīng)成為評估患者動脈血氧合情況的安全可靠、簡便易行的方法，能及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥。在臨床SpO2已被作為第五生命指征。1 易引起麻醉手術(shù)后低氧血癥的群體1.1 術(shù)后患者 發(fā)作性術(shù)后低氧血癥可在手術(shù)后最初的幾個小時內(nèi)發(fā)生，也可以直到術(shù)后五日才發(fā)生。術(shù)后患者存在氧合差的危險是由于麻醉藥物的殘余效應(yīng)，疼痛限制呼吸運(yùn)動，止痛引起的呼吸抑制

2、及臥床休息。進(jìn)行腹部或胸部大手術(shù)，或任何上呼吸道區(qū)域手術(shù)的患者被認(rèn)為危險性高。另外，那些有明顯圍術(shù)期氧合缺陷或術(shù)前存在肺部疾患的患者在術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險也高。1.2 非重癥監(jiān)護(hù)病房的患者 在非重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，有復(fù)雜的醫(yī)療或外科情況的會直接或間接影響其心肺功能狀態(tài)。患者被工作人員檢查的頻率可能低，護(hù)理人員對這些患者的留意自然也少；在這些地方監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用減少會導(dǎo)致對低氧血癥的估計(jì)不足。1.3 疼痛或接受鎮(zhèn)痛治療的患者 疼痛及鎮(zhèn)痛均可導(dǎo)致低氧血癥。疼痛會限制胸壁的擴(kuò)張，影響患者的活動度與運(yùn)動。鎮(zhèn)痛可能會引起呼吸抑制。健康監(jiān)護(hù)策略與研究協(xié)會關(guān)于鎮(zhèn)痛的臨床指導(dǎo)方法建議將阿片類作為選擇的藥物，且需

3、經(jīng)常觀察有無呼吸抑制。因其是阿片藥物應(yīng)用中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。1.4 確診有梗阻性睡眠呼吸暫停或病態(tài)肥胖的患者 患者經(jīng)常對于他們自己的睡眠習(xí)慣引起呼吸暫停了解甚少或根本不了解，然而睡眠呼吸暫停的發(fā)生明顯與低氧血癥的形成有關(guān)。術(shù)后期間，通氣不足是阿片類應(yīng)用期間主要的呼吸系統(tǒng)副反應(yīng)，有睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時發(fā)生呼吸暫停相關(guān)的低氧血征的風(fēng)險更高。1.5 已存在心肺功能障礙的患者 有嚴(yán)重心肺功能障礙的患者，指的是那些至少有一次記載的缺氧發(fā)作并需氧氣治療病史的患者，是最易發(fā)生低氧血癥的群體。1.6 接受鎮(zhèn)靜治療的患者 同時進(jìn)行或不進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜可以導(dǎo)致保護(hù)性反射喪失，導(dǎo)致低氧血癥產(chǎn)生。1.

4、7 新生兒、兒科及老年患者 這類患者的肺儲備一般是減少的，尤其相對于他們較高的氧需求來說。這些患者比一般成年人去飽和更快，增加了他們發(fā)生低氧血癥及相關(guān)并發(fā)癥的危險。1.8 產(chǎn)科患者 分娩生產(chǎn)過程中疼痛引起的呼吸改變，手術(shù)分娩后硬膜外給予嗎啡或其他麻醉劑導(dǎo)致的去飽和作用，都是產(chǎn)科患者發(fā)生低氧血癥的危險因素。這種患者的肺儲備已經(jīng)減少了。1.9 依賴于醫(yī)療技術(shù)支持的患者 許多患者依賴于醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行支持。醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的失誤或合并癥，例如有創(chuàng)性及無創(chuàng)性呼吸機(jī)及氧氣治療會導(dǎo)致低氧血癥。2 低氧血癥的發(fā)生原因，歸納起來，不外乎以下幾項(xiàng)2.1 吸入氣體中氧濃度的低下或因設(shè)備的故障引起吸入氧濃度27 kgm23

5、5 kgm2；用過大劑量阿片類藥物;存在急性或慢性呼吸系統(tǒng)疾病。5 低氧血癥的處理原則低氧血癥可在手術(shù)后最初的幾個小時內(nèi)發(fā)生，是需緊急搶救的急癥。對它的處理要求迅速、果斷有效。數(shù)小時或更短時間的猶豫、觀望或拖延，均可造成心、腦、腎、肝等重要器官的功能障礙，甚至發(fā)生不可逆的損害。因此，強(qiáng)調(diào)麻醉者、手術(shù)者和護(hù)士有高度的責(zé)任意識，加強(qiáng)圍手術(shù)期特別是麻醉手術(shù)者的巡視、管理和監(jiān)護(hù)與防范，將低氧血癥的發(fā)生率及風(fēng)險減少到最低限度。5.1 氧療的應(yīng)用5.1.1 氧療的時機(jī)和指征 氧療是治療低氧血癥的一項(xiàng)基本措施。麻醉手術(shù)后任何類型的低氧均是氧療的明確指征。許多入主張PaO2降低到60 mmHg(1 mmHg=

6、0.133 kPa)以下時才需要氧療。但應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到麻醉與手術(shù)對機(jī)體來說是一次較大的打擊，麻醉手術(shù)后機(jī)體內(nèi)存在較大的機(jī)體反應(yīng)。組織細(xì)胞耗氧量增加，況且麻醉手術(shù)后早期病情尚可能不穩(wěn)定。有相當(dāng)數(shù)量的麻醉患者在麻醉手術(shù)后早期容易進(jìn)入更加活躍的快速眼運(yùn)動睡眠(REM)狀態(tài)，這種活躍的REM睡眠狀態(tài)常伴隨一些生理變化如呼吸不規(guī)則、低氧、心率血壓劇烈波動等。皆可給予氧療，尤其是老年患者，其目的是一方面適當(dāng)?shù)脑黾友豕?，以適應(yīng)耗氧量增加的應(yīng)激狀態(tài)，另一方面增加氧的儲備，增加機(jī)體耐受缺氧能力，預(yù)防一些難以預(yù)測的病情變化下可能出現(xiàn)的機(jī)體嚴(yán)重缺氧。5.1.2 氧療的分類和方法 臨床上根據(jù)對吸氧濃度控制程度的要求不同，

7、可將氧療分為控制性和非控制性兩大類：又可根據(jù)吸氧濃度的高低，將氧療分為低濃度氧療(FiO230%)中濃度氧療(FiO250%);也常常根據(jù)所用氧流量大小將氧療簡單分為低流量(氧流量4 L/min)和高流量氧療(氧流量4 Lmin)兩大類。氧療的方法通常采用鼻導(dǎo)管法或面罩給氧法等。5.2 維持氣道通暢 對于麻醉手術(shù)后并發(fā)急性呼吸道梗阻而引起的低氧血癥患者，最急迫的處理應(yīng)當(dāng)是解除呼吸道梗阻，可用提下頜法或清除口咽分泌物等解除，而不是吸氧。通暢的氣道是進(jìn)行各種呼吸支持治療的必要條件。5.3 糾正存在的低氧狀態(tài) 對輕度低氧血癥者可用鼻導(dǎo)管給氧，6 L/min8 L/min重度低氧血癥者，用面罩及高濃度

8、氧。用以提高肺泡氧分壓，降低呼吸作功及心血管作功。對氧分壓降低造成的低氧血癥或是通氣血流(VQ)比例失調(diào)引起的氧分壓下降，給氧治療可以改善，因?yàn)檠鯕庖彩且环N治療用藥。使用時應(yīng)根據(jù)患者病情特點(diǎn)。選擇適宜的給氧方式。以避免并發(fā)癥，并充分了解機(jī)體對氧的攝取與代謝以及它在體內(nèi)的分布情況。5.4 支持呼吸和循環(huán)功能 機(jī)械通氣是治療嚴(yán)重低氧血癥的最主要的有效措施。可以借助麻醉呼吸機(jī)或治療用呼吸機(jī)實(shí)施完成。機(jī)械通氣一般需要進(jìn)行氣管插管或氣管切開造口。全身麻醉后自主呼吸恢復(fù)到一定程度后常用IMV(間歇指令性通氣)方式進(jìn)行脫機(jī)前的呼吸支持治療。機(jī)械通氣可按10 mlkg15 mlkg計(jì)算潮氣量。呼吸頻率成人10次/min16次min，小兒16次/min20次min，呼吸比率一般常用11.52。吸入氣氧濃度一般在60%以下，要定時根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)設(shè)置，防止通氣不足或明顯過度通氣。對循環(huán)功能不穩(wěn)定，如血容量過低