腰部神經(jīng)阻滯操作常規(guī)

1、腰部神經(jīng)阻滯操作常規(guī),腰腿痛神經(jīng)根阻滯可有數(shù)種： 1、骶管硬膜外間隙阻滯術(shù) 2、腰椎管硬膜外間隙阻滯術(shù) 3、腰大肌肌間隙阻滯術(shù) 4、腰椎旁間隙阻滯術(shù) （小關(guān)節(jié)外椎間孔阻滯術(shù)） 5、腰脊神經(jīng)后支阻滯術(shù) 6、腰椎旁肌注射術(shù),硬膜外阻滯術(shù)前檢查常規(guī),1、血液分析、ESR 2、凝血四項、血糖 3、HAA 3、心電圖、Bp 4、腰椎間盤CT、或MRI、或腰、骶部X線,骶管硬膜外間隙神經(jīng)阻滯術(shù),【適應(yīng)證】 (1)腰椎間盤突出癥、下腰部退行性病變 (2)會陰部疼痛治療。,【禁忌證】 (1)全身急性感染，局部皮膚破損未愈或感染。 (2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者。 (3)顱內(nèi)壓增高。,【操作方法】

2、 (1)體位：患者可取側(cè)臥位和俯臥位。側(cè)臥位時髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，膝蓋靠向胸腹部。俯臥位時在髖關(guān)節(jié)下墊一厚枕，使骶部突出。在尾骨尖下部塞一消毒棉球，防止消毒液流入肛門或會陰部。,(2)體表定位：先以示指摸到尾骨尖，用拇指尖從尾骨沿中線向上摸，可觸到骶骨末端呈V形或U形的凹陷，此凹陷即骶裂孔。于骶裂孔兩側(cè)可觸到豆大結(jié)節(jié)是骶角。,骶裂孔中心與髂后上棘連線呈一等邊三角形，可作為尋找骶裂孔的參考。 髂后上棘連線相當(dāng)于第2骶椎，即硬脊膜囊終止部位。,(3)術(shù)前清潔會陰部，定位后行大面積皮膚消毒。,(4)穿刺方法： 常規(guī)鋪巾，盡可能不露出穿刺點下方皮膚，在骶裂孔中心，用局麻藥做一皮丘。 用7號或9號針頭與皮

3、膚成7080度角穿刺，當(dāng)穿透骶尾韌帶時可有典型的落空感(再稍進針常抵骶管前壁)，此時應(yīng)將針體放平，幾乎與骶骨軸線一致，繼續(xù)進針12cm即可。,連接注射器進行抽吸并作阻力試驗，如抽出腦脊液則穿刺失??；抽吸有回血也不應(yīng)注藥，以免出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。當(dāng)確定刺入骶管后，注入藥液，總液體量可達3040ml。,（4）注射液配方：骨注五號,【并發(fā)癥及注意事項】 (1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜約占硬膜外穿刺的l。一旦穿破硬脊膜應(yīng)停止操作。,(2)全脊麻：穿刺時針尖不得超過第2骶椎即髂后上棘聯(lián)線，以防誤注入蛛網(wǎng)膜下隙，如將大量局麻藥注入可導(dǎo)致全脊麻。 這是本技術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，局麻藥可阻滯全部脊神經(jīng)

4、，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，藥物從枕大孔進入顱內(nèi)使患者意識消失。血管擴張引起血壓驟降，甚至心臟停搏。因此本操作必須在手術(shù)室或具有同等條件的處置室內(nèi)進行，應(yīng)準備好搶救物品如：升壓藥物，麻醉機及氣管插管用品。,(3)藥物誤入血管：局麻藥誤注入硬膜外血管，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，導(dǎo)致驚厥和心臟停搏。 (4)因骶裂孔解剖變異較多，穿刺困難和失敗的機會較多，骶裂孔辯認不清時，應(yīng)改用腰硬膜外阻滯。,造影,腰椎管硬膜外后間隙阻滯術(shù),【適應(yīng)證】 適用于脊椎性腰背痛、椎間盤源性下肢痛，其它急、慢性根性神經(jīng)痛以及下肢血管性疾患引起的各種疼痛的治療。,【禁忌證】 (1)全身急性感染，局部皮膚破損未愈

5、或感染。 (2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者。 (3)顱內(nèi)壓增高。,【操作方法】 1、正中入路單次注藥法 病人取側(cè)臥位，屈背弓腰(圖 1 )，術(shù)者用左手拇指確認腰34間隙，常規(guī)消毒后做一局麻皮丘，并作23 cm深層浸潤。,用1820號硬膜外穿刺針向頭側(cè)10角進針，穿過棘上韌帶，進入棘間韌帶中層時拔掉穿刺針針芯，連接充有34ml空氣的5ml玻璃注射器，術(shù)者左手持注射器，右手用阻力消失法繼續(xù)進針。,穿過棘間韌帶深層及黃韌帶時，右手注氣感覺阻力增加，當(dāng)進針穿透黃韌帶時，右手突然感覺阻力消失，立即停止進針。回吸無血、無腦脊液，注射含l：20萬腎上腺素的局麻藥45 mI試驗劑量，密切觀察5 m

6、in。,確認局麻藥未注入血管或無腰麻反應(yīng)后，追加注射所需局麻藥劑量，一般為阻滯一個皮區(qū)階段用12 ml，退針后用無菌棉或創(chuàng)可貼粘敷。,圖3用勺狀針阻力消失法刺至黃韌帶行腰部硬膜外隙阻滯示意圖,圖4用勺狀針阻力消失法刺入硬膜外隙示意圖,如需雙側(cè)麻醉，讓病人取仰臥。如需單側(cè)麻醉，病人應(yīng)患側(cè)向下臥位，注藥后保持體位幾分鐘，直至達到滿意的麻醉平面。,2、正中入路置管連續(xù)注藥法 病人體位和穿刺操作同腰部硬膜外正中入路單次注藥法。 應(yīng)選用17或l8號薄壁硬膜外穿刺針。常規(guī)消毒后，于棘突間隙旁1.52 cm局麻下將硬膜外針穿入硬膜外隙后，拔除針芯，置入硬膜外導(dǎo)管，所置導(dǎo)管尖端超過針尖23 cm并位于所需阻滯

7、之階段處。,圖5縱剖面觀向硬膜外隙置入導(dǎo)管示意圖,退針后，回吸無血、無腦脊液，注射含1：20萬腎上腺素局麻藥45 ml試驗劑量，密切觀察5分鐘。 確定未出現(xiàn)注入血管或腰麻反應(yīng)后，追加注射所需局麻藥劑量，一般為阻滯一個皮區(qū)階段用12 ml。,3、旁正中入路法 病人體位同上。確認腰34間隙，常規(guī)消毒后，在腰3棘突下緣，正中線旁開225 cm處作局麻皮丘。選用l 820號硬膜外穿刺針，與中線呈向頭側(cè)30l 0角進針。,刺入34 cm針尖進入軟組織后，連接充有34 ml空氣的玻璃注射器，針尖抵達黃韌帶，右手注氣感覺阻力增加，當(dāng)進針穿透黃韌帶時，右手突然感覺阻力消失，立即停止進針。,回吸無血、無腦脊液，

8、注射含1：20 萬腎上腺素的局麻藥45 ml試驗劑量，密切觀察5 min。以后的操作與腰硬膜外正中入路單次或連續(xù)給藥方法相同。,圖6水平面觀腰部硬膜外隙阻滯旁正中入路法示意圖,【并發(fā)癥及注意事項】 全脊麻是最嚴重的并發(fā)癥，該項操作必須在手術(shù)室內(nèi)進行，注藥后可能出現(xiàn)低血壓，應(yīng)準備好急救藥品。,可能因麻醉平面過高出現(xiàn)呼吸抑制或窒息，室內(nèi)必須備有麻 醉機或呼吸器。硬膜外置管連續(xù)注藥法比單次硬膜外注藥法更安全。,腰椎管硬膜外前間隙阻滯術(shù),【適應(yīng)證】 用于注射藥物治療腰椎間盤髓核脫出癥。 【禁忌證】 同上。,【操作方法】 腰椎硬膜外前側(cè)間隙阻滯術(shù)有3種入路，即腰椎后外側(cè)入路；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路；關(guān)節(jié)突

9、關(guān)節(jié)間隙入路。,1腰椎后外側(cè)入路,透視下確定注射間隙，常規(guī)消毒、鋪巾。 取病變間隙旁開68cm，腰穿9號針與矢狀中線呈45，經(jīng)橫突下緣進入椎間孔，直達椎體緣，即腰硬膜外前間隙。,經(jīng)回抽無腦脊液和回血，注入造成影劑12ml，經(jīng)X線正側(cè)位透視，證實針尖位于硬膜外前間隙，等待造影劑大部分吸收后，即可注入藥液46ml，然后退出穿針。,2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路,X線片顯示腰5骶1兩側(cè)關(guān)節(jié)突距離16mm時，可以選擇本法。 患者取俯臥位，腹部墊枕。常規(guī)消毒后，局麻下確定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的位置插入一短針，在X線下確定無誤。,用l0cm長、7號腰麻針在調(diào)整后的穿刺點垂直進針。 稍向外刺到關(guān)節(jié)突后退針少許，向內(nèi)緊靠

10、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進針。 遇到較大阻力時即為黃韌帶，連接注射器作阻力消失法進針。,一旦出現(xiàn)阻力消失，針尖即進入硬膜外前側(cè)間隙的側(cè)隱窩附近。 回吸無血、無腦脊液，注射局麻藥試驗劑量35ml。 觀察1520min未出現(xiàn)脊麻征，或側(cè)臥位出現(xiàn)下側(cè)肢體感覺減退，上側(cè)感覺正常，即可認定穿刺成功，注射藥液。,3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙入路,患者體位同上，根據(jù)X線正位片測量腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙寬度，確定進針點。常規(guī)消毒后，用l0cm長、7號腰麻針垂直刺達關(guān)節(jié)突，標(biāo)記穿刺深度。,稍退針對準上、下關(guān)節(jié)突之間向內(nèi)傾斜510進針稍有韌感，即刺進關(guān)節(jié)間隙，繼續(xù)進針遇到較大阻力時為黃韌帶，邊加壓邊進針，一旦阻力消失即突破黃韌帶進入硬膜

11、外前側(cè)間隙。,進針深度為5.06.8 cm(平均5.50.9cm)?；匚鼰o血、無腦脊液，注入試驗劑量局麻藥45ml，20min未出現(xiàn)脊麻征，側(cè)臥時下側(cè)下肢感覺較上側(cè)下肢明顯減退，即可緩慢注射藥液。,【注意事項】 1、本操作技術(shù)要求較高，穿刺不熟練極易損傷神經(jīng)根及周圍組織。 2、如注射膠原酶，必須先注射局麻藥35ml進行試驗，并于20min之內(nèi)反復(fù)檢查病人是否出現(xiàn)脊麻征，避免注射的膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下隙而致患者出現(xiàn)化學(xué)性截癱。,3、特別注意的是，本法反復(fù)穿刺可能誤傷硬脊膜，如注射膠原酶后也會出現(xiàn)延遲性化學(xué)性截癱，無經(jīng)驗者慎行。,腰大肌肌間隙阻滯術(shù),【適應(yīng)證】 (1)腰肌疼痛。 (2)腰椎間盤突出癥

12、。 (3)腰脊椎病引起的根性神經(jīng)痛。 (4)下肢血管性疾病。,【禁忌證】 (1)全身急性感染，局部皮膚破損未愈或感染。 (3)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者。,腰大肌間隙,腰大肌,腰方肌,骶棘肌,【操作方法】 (1)側(cè)臥位，患側(cè)向上。 (2)兩髂嵴最高點連線是腰4棘突水平，在此連線下3cm，旁開正中線3.5cm，為穿刺點。,(3)常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套。用7號或9號長針，垂直進針到腰橫突，調(diào)整方向使針尖滑過橫突上緣，再進針O5lcm，注氣阻力消失，說明針尖已達腰大肌間隙。 一般從皮膚至腰大肌間隙距離為57cm，回抽無血或腦脊液，注入藥液。,（4）注射液配方：骨注三號或骨注四號,【注意

13、事項】 (1)注藥前和注藥過程中要反復(fù)回吸，防止藥物誤入血管。 （2）避免反復(fù)穿刺損傷腰叢神經(jīng)。 （3）注意防止穿過深進入腹腔，損傷腹腔臟器。,腰椎旁間隙（PVB）阻滯術(shù),腰椎旁間隙阻滯術(shù)相當(dāng)于腰小關(guān)節(jié)外椎間孔外注射。 【適應(yīng)證】 (1)腰椎間盤突出癥、下腰部退行性病變。 (2)會陰部疼痛治療。,【禁忌證】 (1)全身急性感染，局部皮膚破損未愈或感染。 (2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者。 (3)顱內(nèi)壓增高。,【操作方法】 1體位與定點：病人俯臥位，先確定腰椎棘突，于患側(cè)距棘突尖旁開1.52.0cm處。,2、注射方法：常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套。用7#長8cm腰麻針垂直刺入，當(dāng)觸及同側(cè)

14、椎板外側(cè)，將針稍退出后向外移動0.5cm，再沿椎板外側(cè)緣進針1.5cm，注氣出現(xiàn)阻力消失感。由于腰神經(jīng)粗大，很容易觸及并誘發(fā)異感，回吸無血或腦脊液即可注藥。,3、注射液配方：骨注三號或骨注四號。,【注意事項】 （1）注藥前和注藥過程中要反復(fù)回吸，防止藥物誤入血管。 （2）避免反復(fù)穿刺損傷腰叢神經(jīng) （3）注意防止穿過深進入腹腔，損傷腹腔臟器。,腰脊神經(jīng)后支阻滯術(shù),【適應(yīng)證】 腰痛和腰腿痛，臨床診斷為腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征或后內(nèi)側(cè)支卡壓綜合征,【禁忌證】 (1)全身急性感染，局部皮膚破損未愈或感染。 (2)血糖未控制的糖尿病患者及凝血功能障礙者。,【操作方法】 1、后支骨纖維管的穿刺方法：腰椎棘突

15、旁開1.5cm，穿刺針垂直刺入橫突上緣（距橫突根部24mm）。遇骨質(zhì)即為橫突基底部，針稍向頭端斜，有落空感，證明針在橫突的上緣，針稍向內(nèi)斜，遇骨質(zhì)即為上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。,腰后支骨纖維管體表定位：,2CM,2CM,3CM,3CM,該點距皮膚表面的距離 因胖瘦和節(jié)段而異 一般為3040mm,棘突上1/3水平線,稍提插穿刺針，當(dāng)出現(xiàn)麻木、疼痛放散與主訴疼痛的部位一致時，證明此處脊神經(jīng)后支，回吸無異常即可注射藥物。,2、后內(nèi)側(cè)支骨纖維管的穿刺方法：后內(nèi)側(cè)支骨纖維管至后中線投影距離約2025mm,L1L5漸加大。后內(nèi)側(cè)支骨纖維管在投影上與同一腰椎棘突中點間連線與通過此中點的水平線夾角(角,見圖2)約283

16、8,L1L5漸減小。,內(nèi)支骨纖維管體表定位：,2838,確定穿點后，將穿刺針垂直刺入乳副突韌帶，再進遇骨質(zhì)，稍提插穿刺針，當(dāng)出現(xiàn)麻木、疼痛放散與主訴疼痛的部位一致時，證明此處為后內(nèi)側(cè)支，回吸無異常即可注射藥物。,后內(nèi)支骨纖維管的體表定位,后支骨纖維管的體表定位,【注意事項】 (1)注藥前和注藥過程中要反復(fù)回吸，防止藥物誤入血管。 (2)避免反復(fù)穿刺損傷腰神經(jīng)根。 （3）注意防止穿過深進入腹腔，損傷腹腔臟器。,腰椎旁肌注射,【適應(yīng)證】 (1)腰肌纖維組織炎、背肌筋膜炎、骶棘肌撕裂傷。 (2)軟組織腰痛，腰肌損傷性粘連腫塊。 （3）腰突癥大推拿術(shù)、旋轉(zhuǎn)正脊術(shù)、三維正脊術(shù)、三步六法術(shù)的術(shù)前麻醉。,【禁忌證】 (1)全身急性感染,局部皮膚破損未愈或感染。. (2)血糖未控制的糖尿患者及凝血功能障礙者。,【操作方法】 (1)俯臥位。 (2)常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套。用7號或9號長針在預(yù)計的棘突間中央部進針，沿棘突骨面直刺入根部，進行根部椎旁肌浸潤，然后再依次邊抽吸、邊注射，針尖向椎旁肌由深至淺，由內(nèi)向外做扇形注射。,根據(jù)病灶