醫(yī)療質(zhì)量管理

1、白河濟康醫(yī)院文件 _ 白濟醫(yī)字2016 16 號白河濟康醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組在院長領(lǐng)導下進行工作 ，辦事機構(gòu)在院辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任、護士長領(lǐng)導下進行工作。一、組織機構(gòu) 成立以院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組，下設(shè)醫(yī)療組、護理組、醫(yī)技組、行政后勤組5個小組。、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組組 長：曾家武 副組長：沈晶晶 成 員： 李德昆 陳永超 方斐 龔太華 涂四琳 、醫(yī)療質(zhì)量控制小組1、 醫(yī)療組組 長：李德昆成 員：陳永超 程麗 孟濤 胡波2、護理組組 長：沈晶晶 成 員：陳新麗 張騫 鄧久萍 李英艷 王雅靜 麻瑞 3、醫(yī)技組組 長：龔太華 成 員：向緒寶 張偉康 劉治國

2、盧斌 4、行政后勤組組 長：吳志全 成 員：王小虎 陶英 、醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組1、根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準；2、研究提高質(zhì)量的方法和控制手段；對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核；3、定期或隨時對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、后勤等進行監(jiān)督、檢查、評價分析，提出改進意見、獎懲措施。定期向院長匯報。、醫(yī)療質(zhì)量控制小組：1、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理小組制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院辦公室。2、隨時對本科室的質(zhì)量進行檢查、分析，提出提高質(zhì)量方法意見和建議，向院領(lǐng)導小組匯報。三、醫(yī)院質(zhì)量管理方案1、全院實行在院長、業(yè)務副院長領(lǐng)導下的

3、質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，醫(yī)院建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由科主任、護士長、業(yè)務職能科室具體負責質(zhì)量管理工作。2、科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實處。3、各級各類專業(yè)人員，尤其是各科負責，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。4、開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5、醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評

4、價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量分析會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。8.每季度由辦公室、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行管后勤等小組組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將結(jié)果由院辦公室向院領(lǐng)導匯報。9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標、醫(yī)療質(zhì)量主要標準1、診斷質(zhì)量標準 正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查

5、具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復雜病癥應及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。2、療效評判標準治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。、護理質(zhì)量標準按照陜西省印發(fā)的醫(yī)院護理質(zhì)量標準與臨床55項護理技術(shù)操作規(guī)程、陜西省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范和陜西省預防院內(nèi)感染的規(guī)定的標準評定。、技術(shù)操作規(guī)程按照國家衛(wèi)生部，陜西省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與

6、規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。、病歷書寫標準按照陜西省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。、工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。1、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標a質(zhì)量指標1.入院診斷與出院診斷符合率90%； 2.手術(shù)前后診斷符合率90%3.無菌手術(shù)切口甲級愈合率90%； 4.住院產(chǎn)婦死亡率0；5.活產(chǎn)新生兒死亡率0； 6.麻醉死亡率0；7.甲級病案率90%； 8.門診病歷書寫合格率90%9.門診病歷書寫合格率95% 10.醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0；11.法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?； 12.醫(yī)院感染率8%；13.萬元以上

7、醫(yī)療設(shè)備、儀器、完好率95%。b參考指標；1.門診人數(shù)；2.急診人數(shù)；3.住院病人數(shù)；4.手術(shù)人數(shù)；5.平均住院日；6.病床使用率；7.業(yè)務收入；8.每門診人數(shù)費用；9.每住院床日費用；11.固定資產(chǎn)凈值率；五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。4.加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報

8、。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入個人及科室績效考核。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組負責，辦公室、醫(yī)療組、護理組等具體組織實施。2.院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反

9、饋。5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量評價標準：按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準、感染控制標準等。評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。統(tǒng)計指標評價包括：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有