醫(yī)療質(zhì)量管理

1、白河濟(jì)康醫(yī)院文件 _ 白濟(jì)醫(yī)字2016 16 號(hào)白河濟(jì)康醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作 ，辦事機(jī)構(gòu)在院辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。一、組織機(jī)構(gòu) 成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療組、護(hù)理組、醫(yī)技組、行政后勤組5個(gè)小組。、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：曾家武 副組長(zhǎng)：沈晶晶 成 員： 李德昆 陳永超 方斐 龔太華 涂四琳 、醫(yī)療質(zhì)量控制小組1、 醫(yī)療組組 長(zhǎng)：李德昆成 員：陳永超 程麗 孟濤 胡波2、護(hù)理組組 長(zhǎng)：沈晶晶 成 員：陳新麗 張騫 鄧久萍 李英艷 王雅靜 麻瑞 3、醫(yī)技組組 長(zhǎng)：龔太華 成 員：向緒寶 張偉康 劉治國(guó)

2、盧斌 4、行政后勤組組 長(zhǎng)：吳志全 成 員：王小虎 陶英 、醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組1、根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；2、研究提高質(zhì)量的方法和控制手段；對(duì)各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核；3、定期或隨時(shí)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、后勤等進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)、獎(jiǎng)懲措施。定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。、醫(yī)療質(zhì)量控制小組：1、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理小組制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院辦公室。2、隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析，提出提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，向院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。三、醫(yī)院質(zhì)量管理方案1、全院實(shí)行在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的

3、質(zhì)量管理體系，建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)院建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)職能科室具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。2、科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的要求，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量管理落到實(shí)處。3、各級(jí)各類專業(yè)人員，尤其是各科負(fù)責(zé)，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。4、開(kāi)展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5、醫(yī)院根據(jù)分級(jí)管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評(píng)

4、價(jià)辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、病案、控制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。7.每季度召開(kāi)一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)并研究改進(jìn)措施。8.每季度由辦公室、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行管后勤等小組組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比，并將結(jié)果由院辦公室向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。9.每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)將全院醫(yī)療情況通過(guò)院周會(huì)等方式反饋科室，通報(bào)全院。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，差者進(jìn)行批評(píng)教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)1、診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

5、具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國(guó)際疾病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書(shū)面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。2、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照陜西省印發(fā)的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與臨床55項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、陜西省及縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范和陜西省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。、技術(shù)操作規(guī)程按照國(guó)家衛(wèi)生部，陜西省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與

6、規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書(shū)的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)按照陜西省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行。、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。患者、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。1、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)a質(zhì)量指標(biāo)1.入院診斷與出院診斷符合率90%； 2.手術(shù)前后診斷符合率90%3.無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率90%； 4.住院產(chǎn)婦死亡率0；5.活產(chǎn)新生兒死亡率0； 6.麻醉死亡率0；7.甲級(jí)病案率90%； 8.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率90%9.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率95% 10.醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0；11.法定報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)率0； 12.醫(yī)院感染率8%；13.萬(wàn)元以上

7、醫(yī)療設(shè)備、儀器、完好率95%。b參考指標(biāo)；1.門(mén)診人數(shù)；2.急診人數(shù)；3.住院病人數(shù)；4.手術(shù)人數(shù)；5.平均住院日；6.病床使用率；7.業(yè)務(wù)收入；8.每門(mén)診人數(shù)費(fèi)用；9.每住院床日費(fèi)用；11.固定資產(chǎn)凈值率；五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2.院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。4.加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)

8、。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門(mén)要為醫(yī)療第一線服務(wù)。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入個(gè)人及科室績(jī)效考核。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案1.院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、由醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)，辦公室、醫(yī)療組、護(hù)理組等具體組織實(shí)施。2.院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，每季度一次；科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施。3.醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評(píng)價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上向科主任反

9、饋。5.認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、感染控制標(biāo)準(zhǔn)等。評(píng)價(jià)方法：采用病例評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握。病例評(píng)價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否正確、及時(shí)、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無(wú)并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。醫(yī)技科評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)包括：診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。藥劑科要對(duì)制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有