第二節(jié)--雙眼視異常的分類與臨床表現(xiàn)

1、第二節(jié) 雙眼視異常的分類與臨床表現(xiàn)1、 雙眼視異常的分類 雙眼視覺異常在臨床上主要分兩大類：非斜視性雙眼視覺異常和調(diào)節(jié)功能異常。（1） 集合 人們希望能看清外界的物體，能在任何注視方向、任何距離維持雙眼視，雙眼必須具備高度準(zhǔn)確及完全協(xié)調(diào)的機(jī)制。當(dāng)一物體自遠(yuǎn)處向近處移近時(shí)，為了維持雙眼視網(wǎng)膜黃斑部的物象位置不變，雙眼必須同時(shí)內(nèi)聚，這樣才能讓物象又回到黃斑部，保持看到的物體時(shí)清晰的，單一的；同樣當(dāng)物體自近處看遠(yuǎn)時(shí)雙眼必須同時(shí)外轉(zhuǎn)才行，此種現(xiàn)象便是集合與開賽的反應(yīng)。 非斜視性雙眼視覺異常，病情比較隱匿，外觀不容易被發(fā)現(xiàn)，但是在臨床上的癥狀多樣化，例如集合功能的異常、雙眼融像能力的異常均會(huì)使患者在日常

2、生活中表現(xiàn)出視物疲勞、重影、眼眶疼痛、頭痛、閱讀時(shí)自體跳躍以及復(fù)視等現(xiàn)象，所以發(fā)現(xiàn)與重視非斜視性雙眼視覺異常的患者并且進(jìn)行積極有效的治療和訓(xùn)練，可在一定程度上減輕和消除患者的用眼不適癥狀。 非斜視性雙眼視覺異常大體上分為：集合不足、集合過度、三開不足、散開過度、融像性聚散功能失常，在臨床上前四者較常見，將著重對(duì)前四種情況進(jìn)行講解。（2） 調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)的目的是為調(diào)整眼屈光力以看清外物。調(diào)節(jié)功能異常主要包括調(diào)節(jié)過度、調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)靈敏度降低等，雖然各種障礙有其各自的特點(diǎn)但是也有交叉之處。調(diào)節(jié)功能異?？梢詥为?dú)存在也可以與其他雙眼視覺異常同時(shí)存在。另外由于調(diào)節(jié)和集合的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，一種能共的不足或過度，

3、將會(huì)影響到另一種功能，故在選擇具體治療方案前，必須仔細(xì)詳細(xì)的查明病因，以給予相應(yīng)的訓(xùn)練方案。2、 雙眼視異常的臨床表現(xiàn)（1） 集合不足 集合石雙眼視覺不可缺少的一種異向的運(yùn)動(dòng)功能，為調(diào)整兩眼視線夾角以對(duì)準(zhǔn)外物，達(dá)到雙眼同時(shí)視，以獲得最佳立體式。集合不足時(shí)比較常見的雙眼視覺功能異常，反映的是近距離閱讀需求與實(shí)際用眼之間的不協(xié)調(diào)。集合不足的顧客癥狀可以是非常輕微也可以非常強(qiáng)烈一般易發(fā)生于在學(xué)生或用眼比較多的人群。大多說集合不足的患者可能同時(shí)伴有調(diào)節(jié)功能的障礙。有很多人隨著老年的來臨，集合不足的壯壯也日益明顯。據(jù)報(bào)道患集合不足的人群年輕人占2%3%，老年人達(dá)到25%。1、 癥狀患者在閱讀一段時(shí)間后會(huì)

4、出現(xiàn)以下情況1） 近距離閱讀需求與實(shí)際用眼能力之間不協(xié)調(diào)2） 視近物時(shí)有重影、復(fù)視感、模糊、聚焦困難、字體發(fā)生流動(dòng)、跳動(dòng)3） 眼部有牽拉感、緊張感、眼球酸脹、眼周圍疼4） 無法集中注意力，希望盡量避免近距離閱讀2、 體征（可用視疲勞問卷做篩選）1） 看近視外隱斜，并大于看遠(yuǎn)4棱鏡度2） 集合近點(diǎn)變遠(yuǎn)，大于6cm3） 正融像性輻輳減弱4） 雙眼調(diào)節(jié)靈敏度+2.00D鏡片完成困難5） NRA減弱6） BCC結(jié)果小于+0.25D3、 治療與處理1） 屈光矯正雖然不是集合不足的首選方法，但是屈光矯正能夠提高視覺的有效性，可消除部分癥狀。2） 附加鏡片如加正鏡片用于閱讀，可改善同時(shí)伴有調(diào)節(jié)不足癥狀的顧客

5、。3） 應(yīng)用棱鏡只有用正位訓(xùn)練失敗者，才可用基地向內(nèi)的三棱鏡作為緩解棱鏡，將三棱鏡放在看近用的鏡片上。用了棱鏡后，集合量可以少用，使之恰好在集合的舒適區(qū)域范圍之內(nèi)。這種方法對(duì)于老視患者看近時(shí)有集合功能不全者更為需要。4） 訓(xùn)練如推進(jìn)訓(xùn)練、Brock線、孔徑尺等都可以在一定程度上改變集合近點(diǎn)，改善集合不足的癥狀。（2） 集合過度 集合過度也是比較常見的雙眼視功能異常，患者可能出現(xiàn)明顯的癥狀，往往在長(zhǎng)時(shí)間閱讀或使用電腦工作后出現(xiàn)，有些患者可能同時(shí)伴有調(diào)節(jié)功能異常，對(duì)于這類顧客在佩戴漸進(jìn)片或是視覺治療后癥狀能有改善。1、 癥狀1） 復(fù)視2） 眼部緊張、疲勞感、牽拉感3） 到晚上時(shí)眼眶上方額頭疼痛4）

6、 有聚焦過度感5） 視物模糊（在視遠(yuǎn)及視近均可出現(xiàn)）6） 希望盡可能避免近距離工作7） 閱讀時(shí)喜歡將書本放的很近8） 希望能閉眼2、 體征1） 看近內(nèi)隱斜2） 看近視內(nèi)隱斜大于看遠(yuǎn)3個(gè)棱鏡度3） 負(fù)融像性輻輳減弱4） 正相對(duì)調(diào)節(jié)減弱5） 雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，-2.00D鏡片完成困難6） BCC大于+0.75D7） 集合近點(diǎn)測(cè)定可直達(dá)鼻尖3、 治療與處理1） 首先要消除致病因素屈光不正要予以矯正，隱斜視可用適當(dāng)?shù)娜忡R予以矯正。對(duì)所有患者都要盡量減少近距離工作時(shí)間，保持良好的照明條件。2） 附加正鏡片使用正鏡片，目前認(rèn)為可能是消除此類癥狀最好的方法，如果患者沒有視遠(yuǎn)需求一般附加+1.00D左右，如果

7、患者有視遠(yuǎn)需求，在遠(yuǎn)視的基礎(chǔ)上繼續(xù)增加。3） 正位訓(xùn)練可試用，但效果不是太理想。如裂隙尺、可變矢量圖、固定矢量圖，以散開為主。（3） 散開不足1、 臨床表現(xiàn) 散開功能不全一般是功能性的，臨床并不多見。其特點(diǎn)為AC/A低，散開時(shí)三棱鏡度明顯減退，視遠(yuǎn)目標(biāo)時(shí)表現(xiàn)為明顯的內(nèi)隱斜，例如近處3個(gè)棱鏡內(nèi)隱斜，遠(yuǎn)處10個(gè)棱鏡度內(nèi)隱斜，嚴(yán)重患者可表現(xiàn)出顯性斜視因而形成間歇性內(nèi)科癥。這種復(fù)視的特點(diǎn)是距離越遠(yuǎn)復(fù)像距離越大。融合性分開不足的病人在晚上駕車時(shí)，容易產(chǎn)生視疲勞癥狀。2、 治療 此癥狀可以通過基底向外的棱鏡緩解，但此功能會(huì)越來越不足并使肌肉無力，這可能是消除散開功能不足視疲勞癥狀的唯一的方法。（4） 散開

8、過度1、 臨床表現(xiàn) 散開過度是兩眼看遠(yuǎn)視兩眼視軸過度散開，但看近時(shí)為正眼位，常伴有高的AC/A，散開功能過度的患者除具有一般的視疲勞癥狀外，可間歇出現(xiàn)交叉性復(fù)視，形成視覺干擾，使患者具有典型的廣場(chǎng)恐懼癥和不喜歡參加群體活動(dòng)的特點(diǎn)。2、 治療 由于發(fā)生原因不明，首先應(yīng)矯正屈光不正，并注意增強(qiáng)體質(zhì)。一些負(fù)鏡下加可以幫助患者抑制遠(yuǎn)處過分分散，基底向內(nèi)的三棱鏡也可能有效。實(shí)驗(yàn)證明應(yīng)用眼的正位訓(xùn)練可獲得非常滿意的效果。（5） 融像性聚散系統(tǒng)功能異常融像性聚散系統(tǒng)功能異常在臨床上是一種比較容易以被忽視的雙眼視覺功能異常，患者的癥狀和檢查結(jié)果并不完全一樣，融像性聚散功能異常一般出現(xiàn)在學(xué)齡兒童，也可以出現(xiàn)在青

9、少年，特別是雙眼視功能異常時(shí)；例如集合不足，長(zhǎng)時(shí)間處于一種代償狀態(tài)容易出現(xiàn)該癥狀，臨床上發(fā)現(xiàn)該患者的AC/A是正常，視遠(yuǎn)和視近都在正常的范圍之內(nèi)，往往聚散功能在正常范圍內(nèi)，但是融像的靈敏度可能會(huì)出現(xiàn)問題。1、 臨床表現(xiàn) 患者視遠(yuǎn)和視近的時(shí)候模糊，在長(zhǎng)時(shí)間近距離工作后，注意力下降，無法集中閱讀。近距離工作后有不適感，癥狀會(huì)隨著時(shí)間家中，每到晚上會(huì)更加明顯，希望盡可能的避免近距離的工作，在檢查的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的集合和散開功能恢復(fù)很慢，集合近點(diǎn)基本正常，正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)均下降，主要體現(xiàn)在聚散靈活度的下降。2、 治療 1） 配鏡融像性聚散功能障礙容易出現(xiàn)在在一些未進(jìn)行屈光矯正機(jī)潛伏遠(yuǎn)視的患者，故對(duì)于一些有

10、癥狀的低度遠(yuǎn)視患者必須進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，然后進(jìn)行屈光矯正。2） 棱鏡如患者存在垂直偏移，則需要在訓(xùn)練之前進(jìn)行棱鏡矯正。3） 視覺訓(xùn)練。3、 調(diào)節(jié)功能異常的臨床表現(xiàn)（1） 調(diào)節(jié)不足 調(diào)節(jié)不足是臨床上比較常見的雙眼視功能異常，主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)幅度低于患者年齡相應(yīng)的正常值，測(cè)得的數(shù)值往往比正常值低2D甚至更多，老視患者除外。1、 癥狀 患者癥狀出現(xiàn)于近距離閱讀和工作有關(guān)，常見如下：1） 視覺疲勞，長(zhǎng)時(shí)間近距離工作后感覺疲勞欲睡覺。2） 視遠(yuǎn)物和視近物均模糊，尤其以視近明顯，無法集中注意力。3） 頭痛和眼眶有牽拉感。4） 眼肌緊張，閱讀自體有移動(dòng)感。5） 眼干、畏光、流淚等癥狀。6） 不能長(zhǎng)時(shí)間視近，希望盡

11、可能避免近距離工作。2、 體征1） 患者對(duì)各種調(diào)節(jié)刺激的反應(yīng)均下降。2） 調(diào)節(jié)幅度下降3） 調(diào)節(jié)靈活度測(cè)試中負(fù)鏡片通過困難4） 正相對(duì)調(diào)節(jié)低于正常值5） 假性集合不足3、 治療1） 屈光矯正原有屈光矯正未進(jìn)行校正，往往是導(dǎo)致患者調(diào)節(jié)不足的原因，故建議首先必須進(jìn)行屈光矯正。在調(diào)節(jié)不足的患者，即使比較低度的遠(yuǎn)視和散光也會(huì)導(dǎo)致不適。2） 附加閱讀鏡使用正附加鏡片，也能改善調(diào)節(jié)不足患者的癥狀，對(duì)于一些器質(zhì)性病變導(dǎo)致調(diào)節(jié)不足或調(diào)節(jié)麻痹的患者，則需要長(zhǎng)期使用近附加鏡片3） 視覺推進(jìn)訓(xùn)練。（2） 過度調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)過度臨床上表現(xiàn)為需要調(diào)節(jié)放松的視覺行為時(shí)，有功能障礙。同調(diào)節(jié)過度相類似的概念，如睫狀肌痙攣、調(diào)節(jié)痙

12、攣、近點(diǎn)反射痙攣和假性近視等。調(diào)節(jié)過度的主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)的反應(yīng)超過了調(diào)節(jié)的刺激。1、 癥狀1） 視物模糊在近距離閱讀和工作后癥狀更明顯，視遠(yuǎn)視近均模糊，如看黑板看電視及駕駛，調(diào)節(jié)過度導(dǎo)致的視物模糊一般不穩(wěn)定，尤其到晚上及長(zhǎng)時(shí)間的工作后癥狀更明顯。2） 稍作近距離工作和閱讀后及感覺眼脹、頭痛。3） 畏光，對(duì)光敏感。4） 遠(yuǎn)近交替看時(shí)聚焦困難需要反應(yīng)過程。2、 體征任何需要調(diào)節(jié)放松的檢查都有可能出現(xiàn)異常表現(xiàn)1） 單眼與雙眼的調(diào)節(jié)靈活度下降，尤其是正鏡片通過困難。2） 負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)降低3） 可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)隱斜或外隱斜3、 診斷與鑒別診斷調(diào)節(jié)過度：調(diào)節(jié)過度是一種功能性異常，無明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)必須與其他

13、調(diào)節(jié)異常想鑒別。調(diào)節(jié)過度變現(xiàn)為所有需要調(diào)節(jié)放松的視覺行為均有異常。4、治療與處理1）屈光矯正2）給予下加光處方3）視覺訓(xùn)練，如加正鏡片的接受訓(xùn)練（三）調(diào)節(jié)靈活度降低調(diào)節(jié)靈活度的降低主要表現(xiàn)為患者對(duì)調(diào)節(jié)刺激不斷變化時(shí)的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度異常。臨床上比較注重調(diào)節(jié)幅度的測(cè)量，而忽略了調(diào)節(jié)靈活度的評(píng)價(jià)。事實(shí)上調(diào)節(jié)幅度正常的患者，也可能有動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度的異常。調(diào)節(jié)靈敏度下降。1、 癥狀1） 患者癥狀的出現(xiàn)往往與近距離閱讀或工作有關(guān)。2） 視物模糊，特別是在遠(yuǎn)近交替看的時(shí)候會(huì)更明顯3） 稍作近距離閱讀和工作后即感覺眼脹、頭疼。4） 閱讀困難，所閱讀的字體往往會(huì)有移動(dòng)感。5） 疲勞、嗜睡。6） 閱讀時(shí)注意力下降。7） 眼眶周圍有牽拉感8） 希望盡可能的避