陳灝珠-心血管病循證醫(yī)學.ppt

1、心血管病循證醫(yī)學與臨床實踐,陳 灝 珠 復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海市心血管病研究所,June, 2008,遵循科學證據的臨床醫(yī)學 1979年Archic Cochrane提出系統(tǒng)評價隨機對照臨床試驗為臨床治療提供可靠依據這一循證醫(yī)學的核心思想,循證醫(yī)學Evidence Based Medicine（EBM),1992年由Gordon Guyatt領導的加拿大McMASTER大學臨床流行病教學組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學的名字 1995年由被稱為循證醫(yī)學之父的David L. Sackett等書寫專著陳述循證醫(yī)學含義及方法,“慎重、準確和明智地應用當前所獲得地最佳研究證據，同時結合臨床醫(yī)生的個

2、人臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者結合，制訂出患者的臨床措施?！?Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. 2005 Elsevier,傳統(tǒng)醫(yī)學和循證醫(yī)學不同,循證醫(yī)學 以所能獲得的最佳研究證據為依據（包括最適宜的診斷方法，最精確的預后估計，最安全有效的治療方法） 對多種治療選擇進行分析比較 病人參與治療的選擇 傳統(tǒng)醫(yī)學 以理論推導和個人經驗為依據 病人不參與治療的選擇,循證醫(yī)學產生背景一、臨床科研方法學興起,臨床決策應以

3、臨床的宏觀依據為證據,隨機對照試驗（Randomized controlled trial RCT） 得到廣泛認可，得出的結論與藥理學實驗的結論有所不同,有些理論上應該有效的 療法被臨床試驗證實無效,有些認為無效或療效不肯定 的方法被臨床試驗證實有效,二、臨床經濟學的發(fā)展,醫(yī)療費用的增長,醫(yī)療保險業(yè)的興起,醫(yī)院,為患者提供有效、合理、價廉的診治措施,三、制藥業(yè)的發(fā)展,臨床新藥層出不窮，特別是出現多種同一類藥或同一種作用機制的藥物使臨床醫(yī)生面臨困惑的選擇，而藥理學不能幫助解決這個問題,依靠臨床試驗來幫助選擇藥物,四、臨床證據的出現,大樣本的RCT和Meta分析 的結果，讓臨床醫(yī)生不得不承認,正確

4、的臨床客觀證據才是“金標準”,循證醫(yī)學的目的是更好地解決臨床問題,發(fā)病與危險因素認識與預防疾病 疾病的早期診斷提高診斷的準確性 疾病的正確合理治療應用有療效的措施 疾病預后的判斷改善預后，提高生存質量 合理用藥和促進衛(wèi)生管理及決策科學化,氟卡尼（Flecainide）和CAST試驗,氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批準應用 在Ic類藥中抗室性心律失常效果最好 心律失常抑制試驗(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial ,CAST)研究 短期結果：氟卡尼可以抑制80室早、90室速 長期隨訪結果：在隨訪治療的18月中，服氟卡尼的病人組約10%死亡，其死亡

5、率是服安慰劑組病人的2倍盡管在機制上可認為氟卡尼是完美的，它可以減少心律失常，但是其藥物的毒性卻有害而無益。,以循證醫(yī)學指導心血管病臨床實踐,5A,臨床情景舉例：,一個65歲男性，在過去8個月中反復發(fā)生穩(wěn)定性心絞痛，醫(yī)生想知道的是，與藥物治療相比，PCI手術是否能夠預防心肌梗死發(fā)生，或減少死亡的危險?,評價患者( Assess),提出臨床問題( Ask),臨床問題的組成PICO,穩(wěn)定性心絞痛 病人,經皮冠狀動脈 介入治療 （PCI）,最佳 藥物治療 （OMT）,減少 患者的死亡 或 心肌梗死發(fā)生,收集證據(Acquire),與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業(yè)論文

6、等 查閱期刊、電子光盤檢索 電子數據庫,隨機對照臨床試驗（Randomized Controlled Trial, RCT) 高質量(雙盲、大樣本、多中心、隨機、對照）臨床試驗是證據的基石 薈萃分析 (Meta-Analysis) 在批判和評價的基礎上收集證據，以統(tǒng)一的方法進行綜合，有助于避免小樣本導致的偏倚，是眾多分析的總分析 系統(tǒng)綜述(Systemic Review） 系統(tǒng)全面地收集全世界 所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，篩選出符合質量標準的文章，進行定量綜合，得出可靠的結論。提供臨床研究中最佳、最新的資料,有關網址,PubMed Clinical Queries http:/www.pub

7、 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) http:/www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp Systematic Reviews Cochrane Library http:/www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp BMJs Clinical Evidence http:/www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp Guidelines Collections NeLH Guidelines Finder http:/www.nelh.n

8、hs.uk Professional Bodies, such as ACEP National Guidelines Clearinghouse ,Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,Central Register of Controlled trial,PubMed General Search / Other Database,快速收集證據的步驟,注意：現在你可能會檢索到質量低的研究,COURAGE試驗(Clinical Outcomes Utiliz

9、ing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation ),臨床情景:65歲男性，穩(wěn)定性心絞痛，PCI手術是否能夠預防心肌梗死發(fā)生，或減少死亡的危險?,專家推薦COURAGE試驗 DARE（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness） CENTRAL (Central Register of Controlled trial),收集證據(Acquire)結果：,COURAGE 試驗(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggr

10、essive Drug Evaluation ),該試驗選取了來自美國和加拿大共2287例患者 2287例患者均接受理想的藥物治療，包括他汀類藥物、抗血小板治療、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑（ACEI/ARB）和阻滯劑。 所有患者應用強化降脂治療使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達到6085mg。 抗缺血藥物治療包括長效的美托洛爾、氨氯地平和硝酸酯類藥物。 在此基礎上，患者被隨機接受或不接受血管成形術治療。 隨訪2.57年，隨訪的中位數時間4.6年。 5年隨訪快結束時，兩組中超過70的病人都不再受心絞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常見的癥狀。,Am J Cardiol. 2007

11、Jan 15;99(2):208-12.N Eng J 2007, 3,在穩(wěn)定型冠心病患者接收了最佳的藥物治療后，PCI手術不能降低患者死亡、心?；蚱渌饕难苁录娘L險。,COURAGE試驗結論：,確定證據是否無偏的或無誤的 結果是不是真實? 結果是什么? 這些結果能否應用于我的病人?,評閱證據(Appraise),COURAGE試驗藥物治療組和PCI組是否隨機分組？ 是， COURAGE試驗兩組病人的基線均衡,1. 隨機分配 （Randomized),2. 確立追蹤(Ascertainment),估計及分析療效是否包括了大部分病人？ COURAGE試驗隨訪結束時，藥物治療組和PCI組各有

12、97和107人失訪（P=0.51),3. 測量(Measurements),病人及醫(yī)生是否都不知道治療組別 (盲法)？ 測量方法是否客觀及標準化 ？ COURAGE試驗：有獨立的數據和安全監(jiān)測小組；試驗執(zhí)行委員會下的獨立數據協(xié)調中心進行數據管理和統(tǒng)計分析，實行盲法; 終點判斷標準化,真實效應 (Real Effect )意向治療分析( Intention-To-Treat, ITT ),COURAGE試驗： 如果病人在分配到手術組后，沒有手術前就已死亡，這個病人是否應在最后分析中包括進去？（是） 一部分病人隨機分組后，最終做了搭橋手術，這部分病人的預后如何統(tǒng)計？（遵循ITT原則，按照最初分組的

13、組別）,原則：病人被隨機分配后，不論是退出、沒有接受治療或作交叉試驗，都必須納入最初之組別進行分析,？COURAGE試驗中，藥物治療組和PCI組最終做搭橋手術的例數是否存在統(tǒng)計學差異？是否由此造成結果的偏移？,證據水平,C類，包括專家共識、病例研究或治療規(guī) 范（小樣本研究、回顧性研究或注冊登記資料）,(modified from NHMRC),推薦級別,COURAGE的證據級別如何 ？,結果應用于病人（Apply）,我的病人是否與之相同？ 年齡 （COURAGE試驗中病人年齡比自己病人大還是小）？ 同時伴隨情況：如有無伴發(fā)病，所服藥物 依從性：是否會由于其他存在的原因使我的病人不可能依從此方案？ 其他相關因素 ？,以循證醫(yī)學為基礎的臨床實踐指南 (Evidence-based Clinical Practice Guideline),臨床實踐指南證據來源,最新多中心RCT文章 以RCT為基礎的系統(tǒng)綜述 設計很好的非RCT文章 納入專家意見,并非所有臨床問題都能收集到RCT和系統(tǒng)綜述,2007慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南 2007年3月公布的中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南 2006 歐洲心臟病學會穩(wěn)定型心絞痛診治指南,臨床情景:65歲男性，穩(wěn)定性心絞痛，PCI手術是否能夠預防心肌梗死發(fā)生，或減少死亡的危險?,實用性： 參考國外現有的實踐指南時，要注意其質量高低，要