中醫(yī)師承學員報名申請表_第1頁
中醫(yī)師承學員報名申請表_第2頁
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表格編號：_ 20 年 月 日中醫(yī)師承學員報名申請表姓 名性 別民 族（照片）出生年月籍 貫最高學歷郵箱電話手機參加工作時間目前職業(yè)現(xiàn)居住城市（寫到區(qū)）身份證號碼報名密鑰工作/學習單位名稱職務(wù)通訊地址擬報導師方向中醫(yī)學習年限中醫(yī)基礎(chǔ)自評導師志愿說明自身專長是否服從調(diào)劑推薦人姓名工作單位聯(lián)系方式職務(wù)、職稱經(jīng)歷起止年月在何單位何部門做何工作/學習學歷/職務(wù)/階段 學習經(jīng)歷（高中起）工作經(jīng)歷中醫(yī)學習經(jīng)歷官方微信號：gdzysc個人陳述 本人保證以上信息屬實。簽 名： 年 月 日中心審核意見負責人簽名（公章）： 年 月 日1、表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫；2、相片用近期一寸免冠正面半身照；3、報名密鑰請咨詢相關(guān)管理人員；4、中醫(yī)基礎(chǔ)自評分為五個等級：無基礎(chǔ)、及格、良好、優(yōu)秀、精通；5、擬報導師方向：內(nèi)科（可細分）、外科、兒科、婦科、針灸科、五官科、骨傷科、不限；可在“導師志愿說明”欄進一步描述。6、是否服從調(diào)劑是指：若無法安排到相符的方向及導師，是否服從調(diào)到其它方向的導師；7、若無推薦人，相關(guān)單元格可填無；8、本申請表將歸入學員師承檔案，請如實填實，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)容造假，后果

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