腫瘤學(xué)課件：子宮頸癌

1、子 宮 頸 癌 Cervical cancer,-女性健康殺手！,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,流 行 病 學(xué),子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,是最常見的女性生殖道惡性腫瘤之一 近50年，由于子宮頸篩查的廣泛應(yīng)用，全球子宮頸癌的發(fā) 病率明顯下降，但在發(fā)展中國(guó)家仍居?jì)D科惡性腫瘤首位。 全世界每年新發(fā)病例超過50萬，死亡病例約26萬，亞洲約 15萬。 我國(guó)每年新發(fā)宮頸癌病例13.15萬，死亡人數(shù)約5.3萬，約 占全球發(fā)病數(shù)量的1/4，為我國(guó)婦科惡性腫瘤第一位。 宮頸癌的發(fā)病率有地域差異，有種族差異， 發(fā)病年齡45-49為高峰，近年來有年輕化趨勢(shì)。,-流 行 病

2、 學(xué),子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,病 因,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,Nobel Prize for Medicine, 2008,Dr. Harald zur Hausen,HPV的發(fā)現(xiàn)者,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,-病 因 幾乎所有的子宮頸癌的病理樣本中均能找到HPV，從而印證了HPV是宮頸癌的主要病因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一病因明確的癌癥 感染高危型的HPV，如16型、18型，患宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)很高，所以HPV感染是最主要的一個(gè)因素,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,10年隨訪出現(xiàn)CIN

3、 III的比率 16亞型 18亞型 他高危型陽(yáng)性 21% 18% 1.5%,HPV 型別的意義,影響HPV感染轉(zhuǎn)歸因素：病毒亞型、 感染時(shí)間、其他因素,16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68,6 11 40 42 43 44,高危亞型 High-risk type,低危亞型 Low-risk type,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,01年,持續(xù)感染,人乳頭瘤病毒感染,康復(fù): 清除人乳頭瘤病毒感染,輕度 癌前病變,高度 癌前病變,05年,子宮頸癌,120年,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,1、性生活紊亂、過早性生活、早年

4、分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)； 2、種族、地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況低下； 3、其他,如高危男子：陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌,宮頸癌發(fā)病是在人乳頭瘤病毒的作用下 多種因素綜合在一起作用的結(jié)果！,-其他高危因素,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,內(nèi)因：宮頸組織的特殊性 移行帶區(qū)：在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)(或稱轉(zhuǎn)化區(qū)),90% 宮頸癌起源于宮頸移行帶區(qū),鱗狀上皮,柱狀上皮,-好發(fā)部位組織學(xué)特點(diǎn),子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,HPV致癌機(jī)理模式圖,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,子 宮 頸 癌（Cervical canc

5、er）,病 理,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,外生型：最常見，腫瘤向外生長(zhǎng)，形成結(jié)節(jié)、乳頭狀、 菜花狀突起的腫塊如菜花，又稱菜花型。 內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，使宮頸擴(kuò)張并侵犯子 宮峽部,宮頸膨大呈桶狀，又稱浸潤(rùn)型。 潰瘍型：前兩型的腫瘤組織壞死脫落后，于局部形成潰瘍 或空洞伴宮頸形態(tài)完全消失。 頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管,外口無病灶。,-大體分型,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,鱗狀細(xì)胞癌：約占80%左右 腺癌：約占15%20% 腺鱗癌：2%5%,鱗癌,高分化 浸潤(rùn)性腺癌,-組織學(xué)分

6、型,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,1.鱗癌 鏡下早浸潤(rùn)癌：在原位癌基礎(chǔ)上鏡檢發(fā)現(xiàn)小滴狀，指狀癌細(xì) 胞團(tuán)突破基底膜，浸潤(rùn)間質(zhì)，其浸潤(rùn)深度 5mm,寬度7mm.,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,早期間質(zhì)浸潤(rùn)：在腺體基底可見 早期間質(zhì)浸潤(rùn)（成熟的腫瘤性 鱗狀細(xì)胞），可見淋巴細(xì)胞圍繞 的浸潤(rùn)邊緣（圓圈）,鏡下早期浸潤(rùn)癌：成熟的腫瘤性 鱗狀上皮細(xì)胞巢，浸潤(rùn)間質(zhì)深度 為2mm（箭頭）,宮頸浸潤(rùn)癌：指癌灶浸潤(rùn)間質(zhì)范圍已超出鏡下早期浸潤(rùn)癌，多呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀浸潤(rùn)間質(zhì)。 分化程度：I級(jí)：高分化（角化性大細(xì)胞型） II級(jí)：中分化（非角化性大細(xì)胞型） III級(jí)：低分化（小細(xì)胞型）

7、,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,2.腺癌 黏 液 腺 癌：來源于宮頸管柱狀黏液細(xì)胞， 分高、中、低分化腺癌 宮頸惡性腺癌：又稱微偏腺癌（MDC）， 屬高分化宮頸內(nèi)膜腺癌 3.腺鱗癌 少見，由儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)向腺癌和鱗狀上皮非典型增生鱗癌發(fā)展而形成。 低分化預(yù)后極差。,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸癌大體剖面觀,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸癌大體剖面觀,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸癌鏡下病理：高分化鱗狀細(xì)胞癌,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸癌鏡下病理：低分化鱗狀細(xì)胞癌,子 宮 頸

8、癌（Cervical cancer）,轉(zhuǎn) 移 途 徑,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,1、直接蔓延：最常見，局部浸潤(rùn)并向鄰近器官 及組織擴(kuò)散。 2、淋巴轉(zhuǎn)移：分一級(jí)組和二級(jí)組。 一級(jí)組：包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、 髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)。 二級(jí)組：腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 3、血行轉(zhuǎn)移：很少見。至肺、肝、腎或脊柱等,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,-區(qū)域淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移情況,宮頸旁 宮旁 髂內(nèi)及閉孔 髂外 髂總 骶前 腹主動(dòng)脈旁 遠(yuǎn)處 腹股溝深,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,臨 床 表 現(xiàn),子 宮 頸 癌（Cervical canc

9、er）,不正常的陰道出血,不正常的陰道分泌物,部分人：沒有任何癥狀,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,臨床表現(xiàn),癥 狀： 早期無癥狀與慢性宮頸炎難區(qū)別， 一旦出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為： 陰 道 流 血 早期為接觸性出血 晚期不規(guī)則陰道流血，甚至大流血 陰 道 排 液 稀薄血性或米泔樣，伴腥臭味 晚期癌的癥狀 根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。 尿頻、尿急、肛門墜脹、里急后重、 下肢腫痛，腎盂積水尿毒癥、消瘦、 發(fā)熱、惡液質(zhì)、全身衰竭,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,外 生 型：息肉或菜花狀 內(nèi) 生 型：宮頸肥大、硬、桶狀，宮頸外口可光滑 晚 期：凹陷性潰瘍、空洞。

10、宮旁受累：宮旁組織增厚或冰凍盆腔,體 征：,鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌，局部無明顯病灶， 宮頸光滑或?qū)m頸柱狀上皮異位，如一般宮頸炎表現(xiàn)。 隨著宮頸浸潤(rùn)癌的生長(zhǎng)發(fā)展，根據(jù)不同類型，局部體征亦 不同 。,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,輔 助 檢 查,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,組織學(xué)檢查,在異型上皮處多點(diǎn)活檢，早期宮頸癌的診斷率達(dá)98%,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,腔鏡檢查,陰道鏡,膀胱鏡,直腸鏡,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,胸部X線或者CT

11、 常規(guī)檢查項(xiàng)目 超 聲 檢 查 顯示盆腔及腹腔臟器情況 靜脈腎盂造影 了解腎臟排泄功能，有助臨床分期 盆 腔 MRI/CT 明確腫瘤向?qū)m旁及盆壁侵犯情況，以 及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,血清腫瘤標(biāo)志物,SCC：鱗狀細(xì)胞癌抗原 CEA：癌胚抗原 可以作為宮頸癌治療后的檢測(cè)指標(biāo),子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,臨 床 分 期,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,期：局限在宮頸（擴(kuò)展至宮體忽略） a：肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤(rùn)癌 間質(zhì)浸潤(rùn)深度5mm, 寬度7mm （所有肉眼可見病灶，包括表淺浸潤(rùn)，均為Ib期） a1：間

12、質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm, 寬度7mm a2：間質(zhì)浸潤(rùn)深度3至5mm,寬7mm b：肉眼可見癌灶局限于宮頸， 或臨床前病灶A(yù)期 b1：臨床肉眼可見病灶最大直徑4cm b2：臨床肉眼可見病灶最大直徑4cm,IA期,IB1期,IB2期,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,期：癌已超出宮頸，累及陰道未達(dá)陰道下1/3； 或有宮旁浸潤(rùn)但未達(dá)盆壁 a： 無宮旁浸潤(rùn) a1：臨床肉眼可見病灶最大直徑4cm a2：臨床肉眼可見病灶最大直徑4cm b：有明顯宮旁組織浸潤(rùn),子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,期：腫瘤擴(kuò)散盆壁和/或累及陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3和/或?qū)е履I盂積水或無功能腎 a ：腫瘤累

13、及陰道已達(dá)下1/3，但未達(dá)盆壁 b ：腫瘤已達(dá)盆壁和/或有腎盂積水或無功能腎者,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,期：腫瘤播散超出真骨盆 或（活檢證實(shí)）浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜 a期：腫瘤侵及臨近器官（浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜） b期：腫瘤侵及遠(yuǎn)處器官,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,診 斷,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,1、病史 2、臨床表現(xiàn) 3、體檢：婦科三合診 4、輔助檢查,-診 斷,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,（1）宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：用于篩選（巴氏分級(jí)或者TBS分類法） （2）碘試驗(yàn)：主要識(shí)別宮頸病變危險(xiǎn)區(qū)（碘不

14、染色區(qū)） （3）陰道鏡檢查：觀察早期病變 （4）宮頸和宮頸管活組織檢查：確診的金標(biāo)準(zhǔn) （5）宮頸錐切術(shù)：進(jìn)一步確診用 （宮頸刮片檢查多次陽(yáng)性，活檢陰性；CIN或微小浸潤(rùn)的） （6）HPV檢查：病因檢查，用于篩查。 （7）X線、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查等 （1）、（3）、（4）是目前診斷宮頸癌的三階梯技術(shù)。,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,輔助檢查,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查(Pap smear)： 普查采用，必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。 巴氏染色法： 分5級(jí)：級(jí)正常，級(jí)炎癥引起， 級(jí)可疑，級(jí)高度可疑， 級(jí)陽(yáng)性。 TBS系統(tǒng)：ASC, LSIL, HSIL,子 宮 頸 癌（Cerv

15、ical cancer）,陰道鏡,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸及宮頸管活檢 是宮頸癌不可缺少的檢查方法和診斷依據(jù)，取材注意： （1）宮頸移行帶區(qū)多點(diǎn)（3、6、9、12點(diǎn)）活檢。 （2）有條件應(yīng)在陰道鏡下取組織。 （3）取新鮮瘤組織、腫瘤邊緣組織及臨近正常組織。 （4）取材深度包括宮頸上皮組織和間質(zhì)層組織。 （5）宮頸陰道部正常，應(yīng)取宮頸管組織。,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸錐切術(shù)：,當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽(yáng)性，而宮頸活檢為陰性; 或活檢為原位癌，但不能排除浸潤(rùn)癌時(shí)，均應(yīng)作 宮頸錐切術(shù)（冷刀、LEEP）,子 宮 頸 癌（Cervical canc

16、er）,鑒 別 診 斷,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,1、宮頸糜爛 （宮頸柱狀上皮異位） 2、宮頸息肉 3、宮頸結(jié)核 4、宮頸乳頭狀瘤 5、子宮內(nèi)膜異位癥 6、宮頸肌瘤,宮頸活檢是唯一可靠的鑒別方法,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,（宮頸柱狀上皮異位）宮頸糜爛或息肉 接觸性出血,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸結(jié)核 不規(guī)則陰道出血和白帶增多， 多個(gè)潰瘍或菜花狀物,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸乳頭狀瘤 多見于妊娠期，接觸性出血，白帶多，產(chǎn)后多自行消失,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,子宮內(nèi)膜異

17、位癥 宮頸表現(xiàn)為多個(gè)息肉樣改變， 甚至波及穹窿部,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸肌瘤 表現(xiàn)為宮頸口突出的腫物， 可伴有接觸性出血,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,治 療,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,根據(jù)宮頸癌的臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備、技術(shù)水平制定最佳治療方案,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,a1期：無淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者選用全子宮切除術(shù)； 有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者按a2期處理。 a2期：選用改良廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 Ib 1期、a1期：選用廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時(shí)應(yīng)作腹主動(dòng)脈旁淋巴

18、結(jié)取樣。 Ib2期、a2期：選用廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。,1.手術(shù)治療：適應(yīng)a- a期患者,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,保留卵巢：年齡45歲、未絕經(jīng)的鱗癌患者卵巢 正常者可予保留。 保留生育：年輕有保留生育要求的 a1期可行宮頸錐形切除術(shù)； a2期和腫瘤直徑2cm的Ib 1期的患者可選用廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,宮頸癌根治術(shù)范圍 廣泛子宮切除：包括子宮，宮旁組織，主韌帶、骨盆漏斗韌帶、 骶骨韌帶，圓韌帶、陰道上段 盆腔淋巴切除：包括上至髂總動(dòng)靜脈旁，下至腹股溝深，底至閉孔， 兩側(cè)

19、分別至腰大肌，輸尿管,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,2.放射治療,放射源：腔內(nèi)放療：后裝治療機(jī)，192Ir（銥）、 137Cs（銫）等 體外放療：直線加速器，60Co（鈷）等 總劑量：8090Gy，避免過量及正確放置放射源，以免引起直 腸陰道瘺,放療方式： 根治性放療：適用于部分Ib2和a2及b、a期患者 術(shù)前放療：對(duì)于局部病灶較大，先作放療待癌灶縮小后再手術(shù) 術(shù)后放療：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移、 陰道有殘留癌灶者,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,腔 內(nèi) 放 療,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,體外放療,子 宮 頸 癌（Cervical

20、cancer）,主要用于： 宮頸癌灶4cm的手術(shù)前化療； 與放療同步化療； 晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者姑息治療。,一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、托泊替康。 聯(lián)合化療方案：順鉑+紫杉醇，卡鉑+紫杉醇， 順鉑+托泊替康、 順鉑+吉西他濱 用 藥 途 徑：靜脈或動(dòng)脈灌注化療。,3.化 療,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,介入動(dòng)脈化療,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,預(yù) 后 隨 訪,子 宮 頸 癌（Cervical cancer）,預(yù)后與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān),1、早期時(shí)手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。 2、淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者預(yù)后好。 3、晚期主要死因：尿毒癥、出血、感染、惡病質(zhì)。 4、早期（I期和II期）的治愈率為80%，晚期和復(fù)發(fā)的預(yù)后差。 5、治療后的宮頸癌65%可長(zhǎng)期治愈，35%復(fù)發(fā)或未控，其中50% 集中在1年內(nèi)，25%在