亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定.ppt

1、糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病,中國糖尿病防治指南 全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,目 錄,（一）糖尿病與血脂異常 （二）糖尿病與高血壓 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并腦血管病 （五）糖尿病眼病 （六）糖尿病腎病 （七）糖尿病神經(jīng)病變 （八）糖尿病胃腸病 （九）糖尿病與口腔疾病 （十）糖尿病足潰瘍與壞疽 （十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)病 （十二）糖尿病勃起障礙 （十三）糖尿病合并肺結(jié)核,（一）糖尿病與血脂異常,2型糖尿病血脂異常的表現(xiàn),甘油三酯升高 高密度脂蛋白膽固醇降低 小而密低密度脂蛋白膽固醇增加,繼發(fā)或合并因素所致血脂異常 甲狀腺功能減退癥 腎病綜合征 慢性腎功能衰竭 阻塞性肝病 家族遺傳性脂代謝疾病 藥

2、物 噻嗪類利尿劑 糖皮質(zhì)激素 受體阻滯劑等,糖尿病血脂控制目標(biāo),亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定,注：美國糖尿病協(xié)會推薦的低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)是2.6 mmol/L,血脂異常的治療,營養(yǎng)原則的主要內(nèi)容,亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定,血脂異常的治療,調(diào)脂藥物的作用,美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人組第三次報(bào)告,血脂異常的治療,調(diào)脂治療的選擇,有冠心病或大血管疾病,LDL-C2.60mmol/L,LDL-C 2.63.35 mmol/L,生活方式調(diào)整,高LDL-C的治療,無冠心病或大血管疾病,生活方式調(diào)整 + 藥物治療 首選他汀類，次選膽酸結(jié)合樹脂或非諾貝特,LDL-C3.35mm

3、ol/L,美國糖尿病協(xié)會推薦,血脂異常的治療,調(diào)脂治療的選擇 高TG的治療： 首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖 可選擇TG在2.34.5mmol/L時(shí)開始藥物治療 首選貝特類藥物，他汀類在治療高TG伴高LDL-C時(shí)有一定療效 甘油三酯5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎 低HDL-C血癥的治療： 減輕體重、運(yùn)動(dòng)、禁煙和控制血糖 煙酸類藥物能有效升高HDL-C，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，還可選用貝特類,美國糖尿病協(xié)會推薦,血脂異常的治療,調(diào)脂治療的選擇,美國糖尿病協(xié)會推薦,（二）糖尿病與高血壓,糖尿病合并高血壓的特點(diǎn),1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓 2型糖尿病往往

4、合并原發(fā)性高血壓 高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率估計(jì)達(dá)50%，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高,Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444, 200,0,25,50,75,100,125,150,175,200,225,250,120,120-139,收縮壓 (mmHg),140-159,160-179,180-199,非糖尿病 (n=342,815),糖尿病 (n=5,163),糖尿病合并高血壓的危害 收縮壓和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中,心血管死亡率（每萬人年）,影響高血壓患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素及其定義,中國高血壓防治指南（試行本

5、） 1999,量化估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)分層（血壓：mmHg）,中國高血壓防治指南（試行本） 1999,量化估計(jì)預(yù)后的危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分層： 根據(jù)10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)性 低危 15% 中危 15%-20% 高危 20%-30% 很高危 30%,中國高血壓防治指南（試行本） 1999,治療,治療目的 減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生 保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官 減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長壽命,治療,控制目標(biāo) 一般控制目標(biāo)為血壓1g，血壓應(yīng)130/80mmHg開始干預(yù) 開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測血壓控制情況，以確保控制達(dá)標(biāo),治療,非藥物治療 戒煙 減重 節(jié)制飲酒 限制鈉鹽 優(yōu)化飲

6、食結(jié)構(gòu) 加強(qiáng)體力活動(dòng) 緩解心理壓力,治療,藥物治療原則 主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量 在控制達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對并發(fā)癥的益處 避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響,治療,降壓藥物適應(yīng)癥、禁忌癥及副作用,治療,目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑與利尿劑 鈣通道阻滯劑與阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑 利尿藥與阻滯劑,糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化疾病,（三）糖尿病合并冠心病,（四）糖尿病合并腦血管病,引起糖尿病心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,高血糖 高血壓 血脂異常 吸煙 微量白蛋白尿,(三) 糖尿病合并冠心病,

7、糖尿病是冠心病等危癥,10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn) 20% 患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高,冠心病常見的臨床類型,慢性穩(wěn)定型心絞痛 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死,糖尿病合并冠心病的特點(diǎn),糖尿病是冠心病等危癥 糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率 糖尿病并發(fā)冠心病者高達(dá)70%以上 約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍 糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn),無禁忌癥時(shí)服阿司匹林75300mg/日 無禁忌癥時(shí)

8、不論有無心肌梗死可應(yīng)用-阻滯劑 伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L,可用他汀類調(diào)脂藥物,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn),舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛 若-受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑 必要時(shí)選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入 必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,不穩(wěn)定型心絞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,早期危險(xiǎn)分層 心絞痛癥狀、體征 12導(dǎo)心電圖 心肌損傷的生化標(biāo)記物(肌鈣蛋白T或I，或測肌酸磷酸激酶） 高敏C反應(yīng)蛋白 其他炎癥指標(biāo),發(fā)生死

9、亡及非致死性心臟缺血事件的危險(xiǎn)程度評估： 低危：無靜息痛和夜間痛 心電圖正?；驘o變化 高危：持續(xù)胸痛20分鐘 肺水腫， 心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音 新出現(xiàn)二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、 低血壓、ST段動(dòng)態(tài)改變1mv 中危：非低危、非高危病人即屬于中危 預(yù)后：心絞痛迅速加劇，原有心肌梗死及肌鈣蛋白T升高，高敏C反應(yīng)蛋白顯著升高提示預(yù)后較差 糖尿病患者胸痛癥狀常不明顯，甚至無癥狀，但病理改變嚴(yán)重，都屬于中?；蚋呶２∪?急性冠狀動(dòng)脈綜合征,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死處理： 缺血治療： 硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注 -阻滯劑，進(jìn)行性胸部不適無禁忌癥時(shí)靜脈滴注然后口服 血

10、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者 血小板與抗凝治療： 首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷 糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多 抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇： 糖尿病患者多屬高危，冠狀動(dòng)脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見， 首選 冠脈搭橋術(shù) 若為2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù),糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的處理特點(diǎn),有溶栓適應(yīng)證時(shí)較非糖尿病患者得益更大 首次經(jīng)皮冠脈形成術(shù)成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長期預(yù)后較非糖尿病差 2支或3支冠狀動(dòng)脈病變更多選用冠脈搭橋術(shù)

11、 阿斯匹林、-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用均較非糖尿病病人得益大,（四）糖尿病合并腦血管病,腦血管病,腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變 出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 缺血性腦血管?。?短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死 腔隙性腦梗死 腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病,糖尿病合并腦血管病的特點(diǎn),腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍 糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢,臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,由于清晨血糖、血壓

12、均有增高的趨勢，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨 缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同 缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要 鑒別高血糖是應(yīng)激反應(yīng)還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價(jià)值 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查包括腦部CT（必要時(shí)腦MRI）、心電圖、血生化、全血計(jì)數(shù)、凝血項(xiàng)目檢查等,急性期治療策略,評價(jià)、診斷和 接診,緊急藥物治療： 靜脈溶栓,預(yù)防復(fù)發(fā) 防止并發(fā)癥,可能的藥物治療: 動(dòng)脈溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗劑 降纖治療 神經(jīng)保護(hù) 其他非藥物方法,0小時(shí),0-3小時(shí),3-8小時(shí),8-48小時(shí),早期治療,對重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，控制

13、體溫升高，防治感染，注意營養(yǎng)支持 對高血壓的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使用容易迅速降壓的藥物 腦梗死發(fā)病在3小時(shí)以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞 防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫,早期治療,對高血糖的處理 在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報(bào)告之前，避免使用含糖液 血糖明顯升高時(shí)要使用胰島素控制血糖 理想的目標(biāo)是使血糖控制在16.6mmol/L，一般認(rèn)為應(yīng)將血糖控制在理想水平 治療時(shí)注意監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動(dòng)過大，防止低血糖發(fā)生,頸動(dòng)脈狹窄時(shí)的血壓調(diào)控,SBP

14、,mm HG,糖尿病腦卒中防治原則,循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果表明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生 控制血糖基礎(chǔ)： 減輕胰島素抵抗大血管疾病危險(xiǎn)因素的防治 嚴(yán)格控制血壓-益處可能更大 頸動(dòng)脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低 糾正血脂異常,他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生 抗血小板功能藥物的應(yīng)用 調(diào)整生活方式 合理體重 戒煙,（五）糖尿病眼病,臨床表現(xiàn)和危害,糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因 糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變 角膜異常 虹膜新生血管 視神經(jīng)病變 青光眼 白內(nèi)障,糖尿病視網(wǎng)膜病變分型,背景型： 輕度：出血點(diǎn)和微動(dòng)脈瘤較少 中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 重度：靜脈串珠樣

15、改變、視網(wǎng)膜局部毛細(xì)血管無灌注區(qū)累及多個(gè)象限 增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖 黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動(dòng)脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫,糖尿病視網(wǎng)膜病變早期熒光圖,糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出與無灌注區(qū),糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖,治 療,治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷 制定隨診計(jì)劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計(jì)劃,治 療,光凝固治療 主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫 臨床有意義的黃斑水腫是 發(fā)生在黃斑中心凹1個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚 硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500范圍 視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹

16、500范圍,治 療,糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥 不吸收的玻璃體積血 牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑 牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離 進(jìn)行性纖維血管增殖 眼前段玻璃體纖維血管增殖 紅血球誘導(dǎo)的青光眼 黃斑前致密的出血等,治 療,糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展加快，建議對白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療 如果晶體混濁嚴(yán)重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，若存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，行全視網(wǎng)膜光凝治療,采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物

17、治療 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物,預(yù)防與治療,采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物,（六）糖尿病腎病,糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期,糖尿病腎病診斷,早期糖尿病腎病 糖尿病病史數(shù)年（常在610年以上） 出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g） 臨床糖尿病腎病 如果病史更長，尿蛋白陽性 甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征 注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查,糖尿病腎病的預(yù)防措施,積極控制高血糖、高

18、血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用 盡量選用長效、雙通道排泄藥物 從小量開始，時(shí)逐漸加量，服藥時(shí)間要久 要密切觀察副作用 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物,糖尿病腎病的治療,對腎功能不全的治療 延緩腎損害進(jìn)展： 限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用酮酸-氨基酸制劑 排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂 應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血 使用活性維生素D3治療

19、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病,糖尿病腎病的治療,對終末腎衰竭的治療 血液透析、腹膜透析及腎移植 注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早 糖尿病腎病開始透析的指征是： 血清肌酐530mol/L(6mg/dl) 肌酐清除率1520ml/min,腎功能不全時(shí)糖尿病的治療,胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量 口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用 磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量 格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 雙胍類藥：應(yīng)禁用 格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 -糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時(shí)仍可服用,(七)糖尿病神經(jīng)病變,發(fā)病概況,糖尿病診斷后

20、的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān) 近60%90%的病人通過神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變 30%40%的人無癥狀 吸煙、年齡40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展,糖尿病神經(jīng)病變的自然發(fā)展病程,緩慢進(jìn)展型 神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見于2型糖尿病 急劇進(jìn)展型 多見于1型糖尿病，常在診斷后23年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān),神經(jīng)病變分類,按臨床表現(xiàn)可分二類

21、 亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺神經(jīng)功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺 臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常 按所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為 臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時(shí)有對稱性的感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變） 局灶性神經(jīng)病變,局部神經(jīng)病變 好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān) 常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失,尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征 單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下

22、垂，復(fù)視、斜視 也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,面神經(jīng)麻痹,手肌萎縮,彌漫性多神經(jīng)病變 近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 緩慢或突然起病 主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴 近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì) 隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè) 查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮,遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變 此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除

23、電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈,小纖維神經(jīng)病變 急性痛性神經(jīng)病變 病程多小于6月 常發(fā)生在下肢及足部 以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重 對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常 常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙,慢性痛性神經(jīng)病變 常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后 疼痛可持續(xù)半年以上 對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難 神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一,大纖維神經(jīng)病變 本體感覺、位置感覺、振動(dòng)

24、感覺、溫度覺異常 腱反射減弱或消失 疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼 感覺共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺 四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺 遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無力 跟腱縮短呈馬蹄樣足 由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,糖尿病性自主神經(jīng)病變 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 血管舒縮功能 瞳孔、汗腺等 臨床表現(xiàn)多種多樣,心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 安靜時(shí)心率增快（90次/分），而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快 臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓 無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭 消化系統(tǒng) 胃麻痹 腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻 腸激惹：腹瀉甚至大便失禁 腹瀉與便

25、秘交替出現(xiàn),泌尿生殖系統(tǒng) 膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁 男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽萎與早泄 汗腺與周圍血管 出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗 血管的舒張與收縮幅度減少，血管運(yùn)動(dòng)緊張性減弱 動(dòng)、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細(xì)血管床擴(kuò)張、壓力升高，周圍皮膚水腫,瞳孔 瞳孔縮小 對光反應(yīng)遲鈍或消失， 對代謝的影響 對低血糖感知減退或無反應(yīng) 自行從低血糖中恢復(fù)的過程延長,糖尿病神經(jīng)病變的診斷,感覺神經(jīng)功能檢查 體格檢查 用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對音叉振動(dòng)的感覺 用棉花捻成細(xì)長形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患

26、者的輕觸覺，或用單尼龍絲進(jìn)行觸覺半定量檢查 讓患者平臥閉目回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢查患者的本體感覺,用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿恚旁谄つw上檢查患者對冷、熱的感覺 用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對針刺感覺 肌電圖電生理檢查,感覺和震動(dòng)覺測定,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能檢查 體格檢查 檢查患者四肢活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài) 查看有無肌肉萎縮 檢查膝腱跟鍵反射是否存在 電生理檢查 行肌電圖檢查不同肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期,自主神經(jīng)功能檢查 靜息時(shí)心率測定：90次/分 深呼吸時(shí)心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常應(yīng)15次/分

27、，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)10次/分 瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmHg壓力的速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)1.21，心臟自主神經(jīng)病變者1.1,握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變 體位性低血壓：先測量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速測量血壓，如收縮壓下降30mmHg（正常人10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmHg為早期病變 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓,B超測量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量100 ml可診斷有尿潴

28、留 經(jīng)皮血流量測定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握拳時(shí)皮膚血流量變化很小 經(jīng)皮氧分壓測定，皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高 神經(jīng)活檢,糖尿病神經(jīng)病變的治療,糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo) 緩解癥狀 預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化 病因治療 糾正高血糖及其他代謝紊亂 已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用,對癥治療 止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等 辣椒素膏,體位性低血壓 預(yù)防為主 下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪 嚴(yán)重的體位性低血壓者可口

29、服氟氫考的松 禁止使用擴(kuò)張小動(dòng)脈的降壓藥 降壓藥劑量以站位血壓為準(zhǔn)，而不能以臥位血壓為達(dá)標(biāo)血壓 胃輕癱 少食多餐，減少食物中脂肪含量 口服胃復(fù)安、多潘立酮,腹瀉 對癥處理 膀胱自主神經(jīng)病變 可用甲基卡巴膽鹼，1受體阻滯劑治療 有嚴(yán)重尿潴留的年青患者應(yīng)學(xué)會自行消毒外陰后導(dǎo)尿 老年人可通過外科手術(shù)膀胱造瘺,（八）糖尿病胃腸病,臨床表現(xiàn),糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上的糖尿病患者 咽下困難和燒心：與周圍和自主神經(jīng)病變相關(guān) 惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽 腹瀉：糖尿病性腹瀉有如下特點(diǎn) 多為慢性，可以很重 可發(fā)生于任何時(shí)間 可以是發(fā)作性的 便秘：通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現(xiàn)

30、慢性上腹痛：由于膽囊結(jié)石或腸缺血,糖尿病胃腸病的治療要點(diǎn),糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動(dòng)力藥 糖尿病合并腹瀉或便失禁 對因治療：小腸細(xì)菌過度繁殖，口服廣譜抗生素 胰酶缺乏：長期補(bǔ)充胰酶 大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺 膽酸吸收不良：消膽胺脂或洛派丁胺 機(jī)制不清的：洛派丁胺、可樂定或生長抑素 糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動(dòng)力藥，瀉藥,（九）糖尿病與口腔疾病,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),糖尿病易引起牙石、牙齦炎,齲齒發(fā)病率顯著增加 糖尿病與牙周病的關(guān)系密切，齦緣出現(xiàn)肉芽腫及牙周袋形成，牙齒易松動(dòng)、脫落 齲齒和牙周組織發(fā)生感染極易波及頜骨及頜周軟組織 口腔干燥癥是糖

31、尿病患者口腔常見癥狀,(十)糖尿病足潰瘍與壞疽,足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費(fèi)的主要原因 盡早地識別和正確地處理糖尿病足的危險(xiǎn)因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上 截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國平均費(fèi)用為25000美元，瑞典43000美元,糖尿病足病變的分類和分級,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染 根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。常用的分級方法為Wagner分級

32、法,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因,神經(jīng)病變 血管病變 感染,糖尿病足的Wagner分級法,分級 臨床表現(xiàn) 0級 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無 潰瘍 1級 表面潰瘍，臨床上無感染 2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎 3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。 5級 全足壞疽。,識別糖尿病足的危險(xiǎn)因素,糖尿病病程超過10年 男性 高血糖未得到控制 合并心血管病變 合并腎臟、眼底病變 合并周圍神經(jīng)病 足底壓力改變 周圍血管病變 以往有截肢史,足的檢查,所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足 評估保護(hù)性感覺 足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常 有否血管病變 皮膚是否正常 有高危因

33、素的患者更要定期隨訪,感覺的評估手段 尼龍絲檢查觸覺 音叉震動(dòng)覺 感覺閾值測定（如TSA-II感覺測定儀） 特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查 周圍血管 皮膚溫度 足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、膕動(dòng)脈搏動(dòng) 踝肱動(dòng)脈指數(shù)（ABI） 血管超聲 血管造影,踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)計(jì)算方法為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓 正常比值1.0 0.6，下肢有嚴(yán)重的阻塞性病變 偶爾，有明顯下肢動(dòng)脈病變者，踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)是正常的 神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡 足趾外翻 Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形 糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限,足部感染 表淺的感染 金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致 骨髓炎和深部膿腫 多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌

34、如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致 探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎 取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng) X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體深部感染 平片上見到骨組織被侵蝕骨髓炎,糖尿病足的治療,基礎(chǔ)病治療 盡量使血糖、血壓正常 神經(jīng)性足潰瘍的治療 處理的關(guān)鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足的局部壓力 根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥 采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍。適當(dāng)?shù)闹委熆梢允?0%的神經(jīng)性潰瘍愈合,缺血性病變的處理 內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管

35、和改善血液循環(huán)的藥物 外科治療，血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù) 介入治療 壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢 控制感染,多學(xué)科的協(xié)作-預(yù)防糖尿病足病變,糖尿病?？谱o(hù)士 糖尿病知識的普及教育 足病醫(yī)生 隨訪患者的足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套 ?？漆t(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制,糖尿病足保護(hù)教育的基本原則 了解糖尿病足的危險(xiǎn)因素 控制或消除這些危險(xiǎn)因素 如何來應(yīng)付一些特殊的情況 如何來保護(hù)自己的足 什么情況下應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生等,(十一)糖尿病骨關(guān)節(jié)病,糖尿病骨關(guān)節(jié)病的防治,糖尿病會加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。與正常

36、人相比，糖尿病患者的大小骨關(guān)節(jié)病更常見、更嚴(yán)重 糖尿病骨關(guān)節(jié)病指的是作為晚期并發(fā)癥發(fā)生的糖尿病融骨性變化，通常累及膝與踝關(guān)節(jié) Charcot關(guān)節(jié)，主要是由于神經(jīng)病變所致 有一些關(guān)節(jié)病以感染為突出表現(xiàn)，有時(shí)易與骨髓炎相混淆,糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率,約有0.1-0.4%的糖尿病患者并有骨關(guān)節(jié)病，年齡分布從20歲以下直至79歲，高發(fā)的年齡段為50歲-59歲 糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率隨糖尿病病期延長而增加，無性別差異，已報(bào)告的病例中有73%的患者病期超過10年 大多數(shù)患者屬1型糖尿病，只有10%左右的患者為2型糖尿病 骨關(guān)節(jié)病更容易發(fā)生于應(yīng)該用胰島素治療而實(shí)際上長期口服降糖藥的患者,糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn),最受影響的關(guān)節(jié)依次 跖趾關(guān)節(jié)（31.5%） 跗跖關(guān)節(jié)（27.4%） 跗骨（21.8%） 踝關(guān)節(jié)（10.2%） 趾間關(guān)節(jié)（9.1%） 跖趾關(guān)節(jié)是最容易累