首次病程記錄

1、首次病程記錄 南陽市臥龍區(qū)中醫(yī)院 病 程 記 錄 內(nèi) 病區(qū) 床號 病案科 203-號 2 姓名 張新中 科 室 住院 00552 號 首次病程記錄 2014-10-26 9:05 患者張新中，男性，62歲，漢族，已婚。因“進(jìn)食酒后左下肢劇痛、腫脹、活動(dòng)受限1日?！庇?014-10-26入院，病史特點(diǎn)如下：男性，62歲。患者1日前午飯時(shí)飲用白酒后突感左下肢劇痛，活動(dòng)受限，并伴有輕度腫脹，至本地衛(wèi)生所治療（不祥），效果不佳。遂前往南陽市南石醫(yī)院，按血栓性靜脈炎處理（不詳），癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。今來我院，門診檢查后以“左下肢深靜脈血栓形成”收治我科。患者發(fā)病來，精神科，神志清，飲食、大、小便正常，睡眠

2、正常。脊柱未及異常，脊柱未及異常，活動(dòng)好，左下肢輕度腫脹，活動(dòng)受限，伴有疼痛，皮溫略高于健側(cè)。余各肢未及異常。生理反射存在，病理反射未引出。據(jù)以上病史及臨床檢查，初步診斷為： 做下肢深靜脈血栓 第 1 頁 南陽市臥龍區(qū)中醫(yī)院 病 程 記 錄 內(nèi) 病區(qū) 床號 病案科 203-號 2 姓名 張新中 科 室 住院 00552 號 診療計(jì)劃： 1、完善相關(guān)檢查，積極預(yù)防并發(fā)癥。2、中西醫(yī)結(jié)合溶栓治療。3、對癥處理。 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 2014-10-27 08:45 主治醫(yī)師查房記錄 今日童紅旗主治醫(yī)師查房，患者訴右髕骨手術(shù)部位疼痛，仍有輕微咳嗽咯痰。切口未見紅腫滲出，愈合良好，右下肢無明顯腫脹

3、。聽診雙肺仍存在少量細(xì)濕羅音。查體溫：36.8 脈搏81次/分，呼吸18次/分，血壓110/90mmhg，其余無特殊情況。童紅旗主治醫(yī)師查房后指示，該患者術(shù)后切口情況良好，繼續(xù)抗感染治療。遵醫(yī)囑執(zhí)行。 第 2 頁 南陽市臥龍區(qū)中醫(yī)院 病 程 記 錄 內(nèi) 病區(qū) 床號 病案科 203-號 2 姓名 張新中 科 室 住院 00552 號 未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證。 擬施手術(shù)名稱: 右髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間:2014-08-26 術(shù)前特殊準(zhǔn)備: 備皮、備血、手術(shù)器械準(zhǔn)備,術(shù)前談話。 二、術(shù)前討論 討論主持人及參加人員：左道奇主治醫(yī)師、童紅旗主治醫(yī)師、陳金鑫 第 3 頁 l 術(shù)中困難估計(jì)：髕骨粉碎骨折

4、，復(fù)位困難，固定難以確實(shí)。 手術(shù)并發(fā)癥：麻醉意外，并發(fā)重要臟器衰竭；術(shù)中損傷血管神經(jīng)；術(shù)后感染；骨折不愈合；內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位等。 防范措施：操作仔細(xì)、動(dòng)作輕柔。安裝內(nèi)固定時(shí)要力爭一次成功，避免反復(fù)，保證內(nèi)固定強(qiáng)度。術(shù)后精心護(hù)理。 填 寫 人： 主治醫(yī)師： 填寫日期：2014-08-26 日 期：2014-08-26 第 4 頁 南陽市臥龍區(qū)中醫(yī)院 病 程 記 錄 內(nèi) 病區(qū) 床號 病案科 203-號 2 姓名 張新中 科 室 住院 00552 號 術(shù) 后 小 結(jié) 2014-08-26 21:00 患者任科秀、59歲女性因右髕骨粉碎性骨折今日在硬膜外下行右髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見右髕骨下極粉碎性骨折，骨折線不規(guī)則，復(fù)位后聚髕器固定，詳見手術(shù)記錄，手術(shù)順利，術(shù)中出血約50ml，未輸血。患者安返病房?，F(xiàn)神志清，雙下肢活動(dòng)良好，予抗炎補(bǔ)液對癥中。注意觀察患者生命體征、切口出血及雙下肢活動(dòng)情況。 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 2014-08-27 09:00 術(shù)后第一天，患者訴切口稍痛，余無特殊。查體：無發(fā)熱，心肺聽